CONSIDERAŢII ANATOMICE PRIVIND TRAUMATISMELE CRANIENE

1. CONSIDERAŢII ANATOMICE PRIVIND TRAUMATISMELE CRANIENE S.L. Dr. Anton Knieling

2. Caracteristici structurale ale oaselor craniului a. în general, oasele craniului sunt constituite din: • tăblia internă • tăblia externă • diploia – în care se află canalele venoase diploice b. grosimea oaselor cutiei craniene este variabilă; oasele calvariei au o grosime şi structură mai regulată pe cînd baza craniului cuprinde regiuni masive cu ţesut spongios abundent şi altele subţiri formate numai din os compact.

4. Regiunile mai groase ale calvariei sunt: protuberanţa occipitală externă, creasta frontală, liniile temporale

6. Regiunile mai groase ale bazei craniului sunt: partea bazală a osului occipital, apofiza mastoidă

7. stînca temporalului, condilul occipital

8. Regiunile cele mai subţiri ale bazei craniului sunt: lama cribrosa a etmoidului, lama orbitară a osului frontal

9. Viscerocraniul este constituit din oase relativ subţiri, formate din lame de os compact, fără ţesut spongios. Regiunile osoase mai groase sunt: osul zigomatic, arcada alveolară.

10. Oasele din vecinătatea foselor nazale sunt aparent oase masive; în realitate acestea sunt scobite, prevăzute cu largi cavităţi aerice: osul sfenoid cu sinusul sfenoidal, maxilarul cu sinusul maxilar, etmoidul cu labirintul etmoidial.

11. Relieful craniului, crestele şi proeminenţele sale osoase, ca şi celelalte zocu structură masivă, reprezintă un sistem arhitectonic, determinat de factori morfogenetici. Factori morfogeneticiModelareaformei şi arhitecturii oaselor craniene • acţiunea encefalului • muşchii masticatori • gravitaţia Arhitectura finală a craniului

12. Neurocraniul - forma şi capacitatea neurocraniului este determinată de către encefal. Creierul exercită acţiunea sa modelatoare aupra cutiei craniene, mai ales înainte de osificarea acesteia: • creierul exercită asupra pereţilor cranieni, în timpul dezvoltării presiuni variabile prin modificarea intermitentă a volumului său în raport cu circulaţia sangvină • lobii cerebrali, în timpul creşterii lor acţionează asupra pereţilor craniului ca un masiv în expansiune, cu o forţă de suprafaţă; este vorba despre o acţiune fină şi delicată, dar persistentă; aşa se explică întipărirea circumvoluţiilor cerebrale şi a vaselor sangvine pe faţa endocraniană

13. Viscerocraniul – de formă prismatic triunghiulară, are trei etaje: frontal, nazal şi bucal. Se modelează treptat în raport cu dezvoltarea creierului, a funcţiei respiratorii şi a masticaţiei. Viscerocaniul este alcătuit din: • sistem de lame orizontale: baza craniului, planşeul orbitei, bolta palatină • sistem de lame verticale: vomerul cu lama perpendiculară a etmoidului, peretele lateral al foselor nazale şi peretele lateral al craniului Acest complex de lame osoase, printre care există spaţii libere, este determinat de presiunile masticatorii.

14. Important – cunoaşterea sistemului arhitectonic al craniului este de mare importanţă pentru înţelegerea fracturilor iradiate ale craniului • Descris de către Feliset (1873) apoi de Poirier (1899) sistemul arhitectonic al craniului a fost revizuit şi completat de către Gr. T. Popa în studiul său asupra structurii funcţionale a durei mater craniene (1924).

15. La neurocraniu se disting o serie de arcuri cu direcţie antero-posterioară: - un arc medio-sagital care trece prin crista galli, creasta frontală, sutura sagitală, protuberanţa occipitală internă şi creasta occipitală

16. două arcuri latero-sagitale care trec din anterior spre posterior prin: linia temporală a osului frontal, linia temporală inferioară a osului parietal, baza apofizei mastoide

17. Arcurile sagitale sunt reunite anterior şi posterior prin arcuri transversale: anterior prin arcadele orbitare posterior prin liniile occipitale

18. La baza craniului se constată alte arcuri transversale:arcul frontal transvers – se întinde de-a lungul limbului sfenoidal şi a aripilor mici ale osului sfenoid; trece spre bolta craniului prin aripile mari ale osului sfenoid

19. arcul temporal transvers – trece de-a lungul marginii superioare a stîncii temporale, trece prin apofiza mastoidă şi ajunge la linia temporală a osului parietal

20. Arcurile transversale ale bazei craniului sunt unite pe linia mediană pritr-un stîlp longitudinal, sagital care porneşte din dreptul şeii turceşti, pe care o ocoleşte lateral, înconjură gaura occipitală, continuîndu-se prin creasta occipitală internă cu arcul sagital al bolţii.

21. Masivul facial are trei stîlpi principali: • Stîlpul frontonazal ia naştere în urma presiunii exercitate la nivelul dinţilor canini şi incisivi; curentul de presiune urcă prin apofiza frontală a maxilarului şi se răsfrînge dedesubtul şi deasupra orbitei în marginea supraorbitală a frontalului, unde se neutralizează prin unirea sa cu cel de-al doilea stîlp

22. Stîlpul zigomatic este foarte puternic şi reprezintă curentul de presiune care ia naştere la nivelul primului molar; el urmează creasta zigomatico-alveolară, întărind peretele lateral al antrului maxilar şi trece apoi în osul zigomatic, unde se împarte în două direcţii: o ramură merge merge de-a lungul marginii laterale a orbitei prin apofiza zigomatică a osului frontal şi ajunge la marginea supraorbitală unde se uneşte cu stîlpul fronto-nazal; a doua ramură numită ramura arcului zigomatic, trece prin grosimea arcului zigomatic spre osul temporal şi apoi deasupra articulaţiei temporo-mandibulare spre linia temporală superioară

23. Stîlpul pterigo-palatin este datorat presiunii care iau naştere la nivelul molarilor posteriori, presiune care urcă prin osul palatin şi apofiza pterigoidă. El transmite presiunea direct asupra bazei craniului în dreptul regiunii de întîlnire a stîlpului sagital medial al bazei cu arcul transvers anterior

24. Arhitectura viscerocraniului se prezintă sub aspectul unui turn al cărui vîrf se află la nivelul simfizei mentoniere şi baza îndreptată în sus spre neurocraniu. El este realizat de un sistem de platforme – lame osoase orizontale. Platformele sunt consolidate de sisteme lamelare verticale. • Prima platformă este formată din bolta palatină care uneori prezintă pe linia mediană la nivelul suturii palatine mediane o îngroşare osoasă – torus palatin + produsă de întîlnirea presiunilor laterale ale apofizelor palatine.

25. A II-a platformă este formată din lamele osoase care alcătuiesc podeaua orbitelor A III-a platformă este alcătuită de tavanul orbitelor, întărită anterior de marginea superioară a orbitei.

26. În funcţie de violenţa impactului şi de locul asupra căruia acţionează, linia de fractură a oaselor bolţii poate iradia către etajele bazei craniului, care sunt delimitate virtual de reliefurile reprezentate de cele două apofize mici ale sfenoidului care împreună cu şanţurile optice separă etajul anterior de cel mijlociu al endobazei şi de cele două stînci temporale care la rîndul lor separă etajul mijlociu de cel posterior.

27. Stînca temporală joacă un rol deosebit în cadrul fracturilor bazei craniului deoarece este aşezată între peretele lateral cranian şi piesa bazilară; este unită cu sfenoidul şi occipitalul printr-un sistem de o oarecare elasticitate care permite amortizarea pînă la un anumit grad a şocurilor ce se transmit la acest nivel. Depăşirea acestei elasticităţi produce fractura izolată sau asociată a stîncii temporale.

28. Iradierea către bază a şocului datorat impactului cranian se face de obicei prin spaţiile cuprinse între stîlpii de rezistenţă, fără a fi însă exclusă şi fracturarea acestora.

29. Traumatismul ce acţionează asupra regiunii frontale Şocul produs de impactul ceacţionează asupra regiunii frontale se poate transmite către bază, urmînd un traseu care interesează incizura supraorbitară şi plafonul orbitei, opridu-se de regulă la nivelul aripilor mici ale osului sfenoid. Există însă posibilitatea ca linia de fractură să meargă mai departe către jumătatea opusă a etajului anterior prin fracturarea osului etmoid sau către etajul mijlociu, cu interesarea canalului optic şi a fantei sfenoidale pînă către etajul mijlociu. O astfel de fractură se poate solda cu lezarea nervului optic în canalul osos respectiv sau a nervilor patetic şi oculomotor extern, la nivelul găurilor ovală şi rotundă mare.

30. Traumatismul ce acţionează asupra regiunii temporale Forţa impactului ce acţionează asupra regiunii temporale (eventualitate frecventă) se poate transmite către etajul mijlociu al bazei, urmînd axul mare al stîncii, prin şanţul pietros, către gaura ruptă anterioară, cu posibilitatea de propagare către etajul anterior, cu interesarea apofizelor clinoide anterioare şi a găurii optice, către partea opusă, cu interesarea şeii turceşti şi cu risc de deschidere a sinusului longitudinal şi către etajul posterior prin fracturarea perpendiculară a stîncii temporalului interesînd astfel urechea internă.

31. Traumatismul ce acţionează asupra regiunii occipitale Impactul ce acţionează asupra regiunii occipitale poate produce o fractură limitată la nivelul fosei cerebeloase; linia de fracctură poate să iradieze, urmînd sutura pietro-bazilară, pînă la vîrful stîncii temporale sau la şeaua turcească, lezînd perpendicular stînca temporalului ce uneşte între ele cele două găuri rupte – anterioară şi posterioară.

32. În funcţie de localizarea anatomică a focarului de fractură: • fracturi de calotă craniană • fracturi de bază de craniu Fracturile de calotă craniană în funcţie de tipul fracturii distingem: • fracturi liniare • fracturi diastatice • fracturi dehiscente • fracturi denivelate • fracturi cominutive

33. fractura liniară – se caracterizează prin unicitatea traiectului care interesează ambele tăblii osoase ale calvariei; „fisura” interesează doar una dintre tăbliile osoase. Fracturile liniare pot fi rectilinii sau angulare. • fractura diastatică – apare la nivelul suturilor craniene determinînd separarea (disjuncţia) acestora. Este descrisă la orice vîrstă fiind mult mai frecventă la copii. Termenul este sinonim cu dehiscenţă de sutură craniană • fractura dehiscentă este caracterizată prin existenţa între marginile osoase ale fracturii a unui spaţiu de mai mulţi milimetri sau de peste un centimetru. Subjacent acestor fracturi pot exista dilacerări duro-cerebrale. O fractură dehiscentă poate exista ca fractură unică sau asociată cu alte fracturi liniare nedehiscente

34. fractura denivelată este caracterizată prin deplasarea uneia dintre marginile fracturii (sau a unei eschile) pe o distanţă, egală cel puţin cu grosimea calotei la nivelul focarului de fractură. Fracturile denivelate pot fi: extruzive sau intruzive • în fractura denivelată extruzivă fragmentele osoase sunt proiectate deasupra planului calotei craniene • în fractura denivelată intruzivă fragmenteleosoase sunt deplasate sub planul calotei craniene Fractura denivelată intruzivă se mai numeşte „fractură înfundată” • cînd sunt deplasate mai multe fragmente fractura este denivelată extruzivă/intruzivă multieschiloasă • cînd fragmentul deplasat este unic fractura este denivelată extruzivă/intruzivă simplă • fractura cominutivă de calotă craniană este diagnosticată cînd două sau mai multe traiecte liniare se intersectează. Aceste fracturi liniare iradiază de obicei de la nivelul locului de acţiune al agentului traumatic

35. Fracturile de bază de craniu În majoritate sunt fracturi liniare ale calotei care se extind la nivelul bazei craniului. Porţiunile osoase cel mai frecvent interesate sunt: • porţiunea orbitală a osului frontal • lama ciuruită a etmoidului • osul sfenoid • porţiunea scuamoasă şi pietroasă a osului temporal • osul occipital

36. Fracturile porţiunii orbitale ale osului frontal, a sfenoidului dar mai frecvent a lamei ciuruite a etmoidului pot genera fistule de LCR nazale (rinolicvoree). • Fractura peretelui posterior al sinusului frontal cu dilacerarea duro-arahnoidiană subjacentă poate produce rinolicvoree prin scurgerea LCR prin ductul fronto-nazal • Fracturile de etaj mijlociu al bazei craniului cu implicarea sinusului sfenoidal pot genera fistule de LCR la nivel nazal • Cînd o fractură de stîncă temporală este asociată cu dilacerare duro-arahnoidiană suprajacentă şi perforarea membranei laterale ipsilaterală apare fistula de LCR otică (otolicvoree) • În unele situaţii de fractură a stîncii temporale, LCR-ul poate pătrunde la nivelul urechii medii şi să se exteriorizeze dacă membrana timpanică este indemnă prin trompa lui Eustachio (care se deschide la nivelul nazofaringelui).

37. Liniile de fractură pot interesa foraminele anatomice ale bazei craniului la nivelul cărora sunt traiecte nervoase şi vase de sînge • Fracturile transversale de stîncă temporală produc în marea lor majoritate pareză periferică de nerv facial şi pareză vestibulo-cohleară ipsilaterală. • anosmie prin traumatizarea nervului olfactiv uni –sau bilateral • scăderea acuităţii vizuale unilateral prin traumatizarea nervului optic respectiv de o fractură a canalului optic, aflat la nivelul bazei aripii mici a osului sfenoid • Nervul abducens poate fi traumatizat în fracturile de clivus • Nervul trigemen, nervul oftalmic sau cel maxilar poate fi lezat în fracturile de etaj anterior şi respectiv mijlociu. Prin implicarea arterelor de la baza craniului şi mai ales a carotidei interne se pot produce: • fistule carotido-cavernoase • anevrism traumatic de carotidă (în porţiunea pietroasă sau cavernoasă) • ocluzia arterei, dilacerarea arterei