1 / 57

TRAUMATISMELE TORACICE

TRAUMATISMELE TORACICE. IMPORTANTA. 25% din decesele cauzate de trauma sunt datorate traumatismelor toracice 85% sunt tratabile prin manevre simple (pleurotomia minima ) doar 15% necesita gesturi suplimentare (toracotomie) 2/3 din decese fusesera internati in spital. CLASIFICARI.

lawrence-stephenson
Download Presentation

TRAUMATISMELE TORACICE

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. TRAUMATISMELE TORACICE

  2. IMPORTANTA • 25% din decesele cauzate de trauma sunt datorate traumatismelor toracice • 85% sunt tratabile prin manevre simple (pleurotomia minima ) • doar 15% necesita gesturi suplimentare (toracotomie) • 2/3 din decese fusesera internati in spital

  3. CLASIFICARI A. Anatomica I. TT fara leziuni anatomice ( compresie toracica ) II. TT cu leziuni anatomice 1. TT parietal a. fara leziuni scheletice b. cu leziuni scheletice 2. T diafragmului 3. T cu leziuni endotoracice: 4. TT asociat ( in cadrul politraumatismelor ) B. Patogenica I. TT inchise II. TT deschise C. Fiziopatologica I. TT fara tulburari fiziopatologice II. TT cu tulburari fiziopatologice

  4. Ierarhizarea gesturilor diagnostice si terapeutice La locul accidentului: • controlul hemoragiei externe • administrarea de oxigen • imobilizarea fracturilor • scoaterea accidentatului din focar cu masuri de protectie a coloanei vertebrale • ABC-ul resuscitarii, se incepe reechilibrarea hidroelectrolitica si tratamentul antisoc

  5. In spital : I. Faza primara • continua ABC- ul • acces pe doua cai venoase periferice • cateter venos central pt masurare PVC • continua reechilibrarea hidroelectrolitica • determinare grup sangvin si Rh II. Faza secundara ( chirurgul toracic ) • anamneza • ex. clinic torace • ex. Radiologic torace • EKG • Radiografie coloana cervicala • Analize hematologice si biologice • Ecografie cord-pericard si pleura • Punctia pleurala

  6. 1.Circumstantele: cauza agentul vulnerant pozitia corpului 2. Stari patologice : HTA etilism toxicomanie diabet cardiopatie arterita hepatopatie nefropatie 3. Teren pulmonar : TBC BPCO Silicoza Astm bronsic 4. Medicatie : corticoizi anticoagulante IMAO Hipotensoare Antibiotice 5. Simptome - toracice - dispnee - durere - tuse - hemoptizii abdominale -durere - greturi - varsaturi - hematemeza - melena - oprire tranzit intestinal renale - hematurie / anurie OBIECTIVELE ANAMNEZEI

  7. EXAMENUL FIZIC • INSPECTIA • PALPAREA • PERCUTIA • AUSCULTATIA

  8. INSPECTIA • Hipocratism digital ……………………Pneumopatie cronica • Torace globulos………………………..Emfizem pulmonar • Agitatie………………………………...Hipoxie • Torpoare…………………...….……….Soc • Cianoza generala……………………….Insuficienta respiratorie acuta • Paloare…………………………….…...Hemoragie • Hemoptizie……………………..….…...Leziune traheo-bronsica • Miscare paradoxala………...…………..Volet mobil • Retractie muschi intercostali…...………Obstacol traheobronsic • Hemoragie subconjunctivala + cianoza in pelerina + tulburari vizuale…………………………………. Asfixie traumatica • Cianoza + disfonie + emfizem cervicomediastinal…Ruptura tr-br. • Cianoza + jugulare turgescente + dispnee……...Tamponada cardiaca

  9. PALPAREA • Durere in punct fix………………..…………Fractura • Crepitatie gazoasa………………..………….Emfizem subcutanat • Fluctuenta………………………..…………..Revarsat Morell-Lavalee • Depresiune in inspir + expansiune in expir….Volet

  10. PERCUTIA • Matitate decliva……………………….Hemotorax / Hepatotorax • Timpanism…………………………….Pneumotorax / Gastrotorax • Matitate decliva + timpanism…………Hemopneumotorax • Deplasarea matitatii cardiace Hemotorax masiv Pneumotorax hipertensiv Hernie diafragmatica

  11. AUSCULTATIA • Stridor , wheezing…………………Obstacol traheobronsic • Murmur vezicular abolit…………...Pneumotorax / Hemotoraxmasiv • Absenta zgomote cardiace…………Hemopericard / Stop cardiac • Zgomote hidroaerice……………….Hernie diafragmatica • Raluri bronsice……………………..Inundare bronsica (sange,suc gastric,secretii bronsice)

  12. EXAMENUL RADIOLOGIC • Hipertransparenta subcutanata difuza…………………………Emfizem subcutanat • Intrerupere continuitate osoasa………………………………...Fractura • Hipertransparenta + absenta desenului pulmonar……………...Pneumotorax • Opacitate lichidiana……………………………………………Hemotorax • Hipertransparenta + opacitate lichidiana cu nivel orizontal…...Hemopneumotorax • Opacitate metalica……………………………………………..Glont / schija • Opacitate difuza………………………………………………..Contuzie pulmonara • Opacitate lichidiana intraparenchimatoasa…………………….Hematom pulmonar • Opacitate segm. lobara totala + atractie mediastin + ascensiune diafragm…Atelectazie • Hipertransparenta liniara mediastinala…………………………Emfizem mediastinal • Largirea opacitatii mediastinale………………………………..Hemomediastin • Cresterea opacitatii cardiace……………………………………Hemopericard • Ascensiune diafragm…………………………………………...Paralizie nerv frenic • Incontinuitate diafragm + imagini hidroaerice…………………Ruptura +/- hernie • Hipertransparenta subfrenica…………………………………...Pneumoperitoneu

  13. CATEGORII DE AFECTIUNI • AFECTIUNI CARE PUN VIATA IN PERICOL IMEDIAT • ALTE AFECTIUNI CU POTENTIAL LETAL • ALTE AFECTIUNI

  14. AFECTIUNI CARE PUN VIATA IN PERICOL IMEDIAT 1. OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE 2. PNEUMOTORAXUL HIPERTENSIV 3. PNEUMOTORAXUL DESCHIS 4. VOLETUL COSTAL 5. HEMOTORAXUL MASIV 6. TAMPONADA CARDIACA

  15. ALTE AFECTIUNI CU POTENTIAL LETAL 1. RUPTURA DE AORTA (DISECTIA) 2. CONTUZIA MIOCARDICA 3. RUPTURA TRAHEOBRONSICA 4. CONTUZIA PULMONARA 5. RUPTURA DIAFRAGMATICA (HERNIA) 6. RUPTURA (PERFORATIA) ESOFAGIANA

  16. ALTE AFECTIUNI 1. PNEUMOTORAXUL SIMPLU 2. HEMOTORAXUL REDUS 3. FRACTURI COSTALE SIMPLE 4. FRACTURA STERNALA/CLAVICULARA/SCAPULARA 5. LUXATIA STERNOCLAVICULARA 6. ASFIXIA TRAUMATICA 7. CONTUZIA DE PERETE TORACIC

  17. FRACTURILE COSTALE • 4-10% din pacientii traumatizati; procentul real este mai mare (disjunctiile - fracturi la nivel condrocostal, condrosternal - si fracturile arcurilor anterioare nu pot fi evidentiate pe radiografia toracica) • mai frecvente la adulti decat la copii (fractura costala la copil este dovada unui traumatism important) • mecanism direct sau indirect • arcurile laterale C4-C8 sunt cele mai expuse • fracturile primelor doua coaste - impact puternic, potentional lezional vascular mare • cresc riscul aparitiei leziunilor splenice, hepatice si renale - examen atent al abdomenului • consecinte - durere, ineficienta tusei, afectarea mecanicii ventilatorii - duc la deteriorarea mecanismelor de evacuare a secretiilor bronsice - atelectazie, pneumonie • aproximativ 35% din bolnavi vor dezvolta complicatii pulmonare • tratament - combaterea agresiva a durerii • consolidarea prin formarea calusului apare dupa 20-25 zile

  18. Fracturi arc lateral, emfizem subcutanat Fracturi arc lateral Fracturi vechi, consolidate Fractura primei coaste, detaliu

  19. FRACTURILE STERNULUI • marca unui traumatism violent • frecvent asociata cu alte leziuni - contuzie miocardica, fracturi costale, tcc, leziuni aortice sau ale coloanei vertebrale • majoritatea au traiect transversal; cu predilectie la nivelul jonctiunii manubrio-sternale • clinic: durere locala, tumefactie, depresiune, crepitatii osoase • paraclinic: radiografie toracica de fata si profil • fracturile fara deplasare - repaus, antialgice, toaleta respiratorie riguroasa • fracturi cu deplasare - reducere si stabilizare cu placi de osteosinteza sau fire metalice

  20. OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE • Topografie :nas alveole • Patogenie : • fractura nas, maxilar, mandibula • cadere limba • corp strain • cheag • edem • spasm • ruptura traheobronsica • dop mucus • paralizie ciliara • tuse ineficienta • transudat • membrane hialine • Fiziopatologie : hipoventilatie alveolara hipoxemie

  21. DIAGNOSTIC • tahipnee / apnee • stridor, horcait, galgait, sforait • retractie intercostala • cianoza • hematom cervical compresiv

  22. TRATAMENT • oxigen cu debit mare • toaleta orofaringiana • sustinere mandibula • extragere corpi straini Daca cele de mai sus sunt insuficiente se trece la: intubatie / cricotiroidotomie / traheotomie

  23. 1. Intubatie A. Nazotraheala : • suspiciune fractura coloana cervicala • respiratie spontana prezenta • manevra oarba cu reusita 90% in maini experimentate B. Orotraheala : • insucces nazotraheala • traumatism facial • bolnav apneic • tractiune in ax coloana cervicala la suspiciune fractura

  24. 2. Cricotiroidotomie a. pe ac b. chirurgicala In caz de : - intubatie orotraheala imposibila - traumatism facial - fractura coloana cervicala Avantaje fata de traheotomie : - tehnic mai simpla - este evitata glanda tiroida 3. Traheotomia Avantaje : rata mai mica de stenoza

  25. PNEUMOTORAXUL HIPERTENSIV • Definitie :acumulare de aer sub presiune in cavitatea pleurala prin supapa unidirectionala situata la nivelul peretelui sau plamanului • Fiziopatologie : • comprimarea plamanului • scadere camp hematoza • suprimarea ventilatiei cu persistenta perfuziei • sunt dreapta stanga • deplasare mediastin • comprimare plaman contralateral • creste rezistenta vasculara pulmonara • comprimarea – cudarea cavelor • scade intoarcerea venoasa • scade debitul cardiac • hipotensiune • insuficienta cardiorespiratorie acuta

  26. Clinic • dispnee severa • cianoza generalizata • hipersonoritate • transmitere vibratii vocale abolita • murmur vezicular absent • deplasarea matitatii cardiace • deviatia traheei pe partea opusa • turgescenta jugularelor • hipotensiune • emfizem subcutanat • Atentie la relativitatea celor de mai sus ( murdarie, hipovolemie, zgomot, imposibilitate mobilizare pacient) Radiologic - colabarea totala a plamanului + hipertransparenta • deplasarea mediastinului si cordului • comprimarea plamanului contralateral

  27. Balans mediastinal - radiografii toracice seriate in inspir si expir Pneumotorax hipertensiv cu deplasare marcata a mediastinului spre stanga

  28. TRATAMENT 1. Prim ajutor : • trocar de 14 – 18 G pe linia medioclaviculara pe spatiul II i.c. +/- deget de manusa • incizie in spatiul II i.c. • largirea unei plagi parietale preexistente Toate transforma PNO hipertensiv in PNO deschis 2. Spital : a. Pleurotomia minima in spatiul V i.c. pe linia axilara medie + desfiintarea valvei externe Tubul se pune prin plaga doar in cazuri exceptionale b.Toracotomie in caz de : - pierderi aeriene mari ( atentie la furtul prin drenaj aspirativ activ ) - neexpansiune pulmonara ( obligatorie bronhoscopia)

  29. PNEUMOTORAXUL DESCHIS • Patogenie : Aparitia unei solutii de continuitate la nivelul peretelui toracic prin care aerul intra si iese din cavitatea pleurala. • Fiziopatologie : egalizarea presiunii pleurale cu cea atmosferica + modificarile de la capitolul precedent duc la insuficienta respiratorie si circulatorie acuta. Cu cat diametrul plagii se apropie sau depaseste 2/3 din diametrul traheei cu atat sunt mai grave tulburarile fiziopatologice.

  30. Clinic • durere toracica • dispnee • cianoza • hipersonoritate • transmitere vibratii vocale diminuate • murmur vezicular diminuat • orificiu = plaga suflanta Radiologic • colabare plaman + hipertransparenta • deplasare mediastin • comprimare plaman contralateral • +/- corp strain

  31. TRATAMENT 1. Prim ajutor : • acoperire plaga cu folie sterila lipita pe trei laturi • acoperire plaga cu manusa crestata • acoperire plaga + tub 2. Spital : • pleurotomie + tratarea plagii • toracotomie daca : • hemoragie sau hemoptizie masiva • hemoragie ce continua • plaga esofag sau diafragm • hemotorax coagulat • retentie glont

  32. Atentie : • PNO deschis se poate transforma cu usurinta in PNO hipertensiv atat datorita evolutiei spontane cat si unor manevre ale medicului ( sutura plagii parietale, ventilatia mecanica ) • Concluzie : • PNO deschis trebuie reevaluat frecvent si urmarit indeaproape

  33. HEMOTORAXUL MASIV • Definitie : acumularea de sange in cavitatea pleurala peste 1500ml. (500 – 1500 =mediu, sub 500 = mic ) • Se poate asocia cu pneumotoraxul constituind hemopneumotoraxul • Evolutia = depinde de originea sangerarii din : • peretele toracic • plaman • cord • vase mari mediastinale • diafragm • structuri extratoracice ajunse prin ruptura difragmului si herniere in torace • Fiziopatologie : • hemoragie cu hipovolemie si sindrom de debit cardiac scazut • comprimare si deplasare plaman, cord , mediastin, plaman contralateral

  34. Clinic • paloare • dispnee • anxietate / torpoare • vibratii vocale greu perceptibile • matitate la percutie • murmur vezicular absent Radiologic - in ortostatism : - opacitate lichidiana cu curba Damoisseau - mediastin deplasat contralateral - in decubit dorsal – voalare globala camp pulmonar

  35. Hidrotorax - curba Damoisseau Hidropneumotorax - limita orizontala de separare aer-lichid

  36. Toracenteza • Evidentiaza sange lacat. ( in singerarile masive ce continua, sangele mai poate coagula ) • Se practica in spatiul : - VI i.c. pe linia axilara posterioara cu bolnavul sezand - IV – V i.c. pe linia axilara medie cu bolnav in decubit • Poate reprezenta metoda terapeutica pentru hemotoraxul mic • Sangele extras din pleura prin toracenteza sau alte metode poate fi autotransfuzat.

  37. TRATAMENT 1. Obiective : • suprimarea compresiei • oprirea hemoragiei • prevenirea complicatiilor 2. Metode : 1. Pleurotomia 2. Toracotomia daca : • hemotorax peste 2000 ml • hemoragie cu debit peste 200 – 300 ml timp de 3 – 4 ore • pacient instabil hemodinamic • leziuni de cord sau vase mari • hemotorax coagulat • hemotorax asociat cu hernie difragmatica

  38. COMPLICATII • hemotoraxul coagulat • fibrotoraxul • empiemul secundar Toate pot fi urmarea unui prost management initial.

  39. CHILOTORAXUL POSTTRAUMATIC • lezarea ductului toracic sau al unui afluent major • apare rar posttraumatic, in 80% din cazuri fiind iatrogen (interventii chirurgicale, montare de cateter venos central) • rx, ecografie, CT, limfografie • toracenteza - lichid lactescent, trigliceride > 110 mg/ml • drenaj pleural • toracotomie daca - debit > 1500 ml timp de 5 zile, > 500 ml timp de 2 saptamani; ligatura ductului toracic in amonte si in aval de leziune, implantarea capatului distal in vena azigos, sutura termino-terminala

  40. VOLETUL COSTAL • Definitie : Segment de perete toracic desolidarizat rezultat al fracturii a doua sau mai multe coaste pe cel putin doua linii de fractura (volet) sau pe o linie de fractura si una de disjunctie condro-costala sau condro-sternala ce joaca rol de balama (hemivolet). • Fragmentul este scos din functia peretelui toracic si se supune altor legi de presiune.

  41. Fiziopatologie 1. Respiratia paradoxala = in inspir voletul se infunda, in expir proemina 2. Aerul pendular = in inspir aerul trece din plamanul afectat in plamanul sanatos in care se dezvolta presiune negativa mai mare, in expir aerul trece invers 3. Balansul mediastinal = miscarea mediastinului spre partea sanatoasa in inspir si invers in expir • La acestea se mai adauga: • contractura musculara antalgica reflexa si limitarea antalgica a amplitudinii miscarilor respiratorii ca in orice fractura costala simpla • tusea ineficienta • contuzia pulmonara cu efectele ei pe echilibrul ventilatie- perfuzie, contuzia palmanului subiacent fiind intotdeauna prezenta

  42. Pe plaman: compresiune pulmon reducere camp hematoza incarcare traheobronsica hipoventilatie alveolara dezechilibru ventilatie-perfuzie hipoxemie hipercapnie vasoconstrictie + hipersecretie (cercul vicios Cournaud) Pe cord si vasele mari: deplasare cord cudare vene cave contuzie cord scadere intoarcere venoasa scadere debit cardiac hipotensiune CONSECINTE

  43. Toate acestea duc la insuficienta respiratorie si cardio-circulatorie acuta, pana la coma hipercapnica. • Voletul poate fi dezangrenat (cand sunt valabile toate cele de mai sus) sau angrenat, cand nu exista miscare paradoxala. • Tulburarile fiziopatologice depind de marimea voletului si de mobilitatea sa. • Voletele posterioare sunt de obicei angrenate. • Cu cat un volet este mai anterior, cu atat mobilitatea sa este mai mare si tulburarile induse mai accentuate.

  44. Clinic • dispnee • durere in focar • cianoza • torpoare • miscare paradoxala parietala • crepitatii osoase • Sonoritatea pulmonara si murmurul vezicular pot fi normale sau corespunzatoare hemo sau pneumotoraxului asociat. Radiologic • fracturi costale (linii de fractura duble de cel putin doua coaste) • +/- revarsate pleurale (aer, sange)

  45. TRATAMENT Obiectiv principal = suprimarea miscarii paradoxale 1. Prim ajutor :contentie (compresia externa = mentinerea voletului infundat) • aplicare brat pe torace • compresie manuala • decubit lateral pe volet • pelota 2. Spital : 1.Stabilizarea pneumatica interna 2. Fixatoare externe 3. Osteosinteza 4. Suspensia

  46. 1.Stabilizarea pneumatica interna = intubatie si ventilare cu presiuni expiratorii pozitive • Indicatii: - Varsta peste 65 ani • Alte leziuni majore prezente • pCO2 crescut peste 44 mmHg • pO2 scazut (sub 60 mmHg la 40% O2 pe masca faciala) • detersa respiratorie sau frecventa respiratorie crescuta • detresa pulmonara cronica obstructiva • Riscuri: - pneumotorax • infectie • stenoza traheala • embolie pulmonara • fistule traheo esofagiene • afectarea circulatiei de intoarcere Unii autori sustin pleurotomia alba “profilactica” la acesti bolnavi.

  47. 2. Fixatoare externe • Lama metalica tip Blades • Aparate O. Constantinescu/ I. Marinescu • Avantaje: • Montare rapida sub anestezie locala • Riscuri: • Lezare plaman, pedicul intercostal, artera mamara interna 3. Osteosinteza • cu sarma/ agrafe/ brose implica toracotomia • Riscuri: • fragilitatea coastelor • imobilizare precara • imposibila pe cartilaj • Este indicata doar daca bolnavii au si alta indicatie de toracotomie.

More Related