1 / 39

Faut-il traiter par statines tous les patients à risque vasculaire ?

Faut-il traiter par statines tous les patients à risque vasculaire ?. G. de Gevigney Hôpital Cardiologique, Lyon, France. Introduction (1). Faut-il traiter par statines tous les patients à risque vasculaire ? OUI. Conclusions. Introduction (2).

bern
Download Presentation

Faut-il traiter par statines tous les patients à risque vasculaire ?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Faut-il traiter par statines tous les patients à risque vasculaire ? G. de Gevigney Hôpital Cardiologique, Lyon, France

  2. Introduction (1) Faut-il traiter par statines tous les patients à risque vasculaire ? OUI...

  3. Conclusions

  4. Introduction (2) • Reste-t-il encore des patients à risque vasculaire qu’il ne faut pas traiter par statines ? • Reste-t-il des patients à risque vasculaire qu’il ne faut pas encore traiter par statines et que l’on traitera vraisemblablement demain ?

  5. Patient à risque vasculaire ? • Définition aisée • Antécédent IDM, angioplastie, pontage • Antécédent AVC, AIT, artériopathie occlusive MI • Atteinte vasc. non coronarienne asymptomatique • Diabète I et II • Plusieurs (> 3) facteurs de risque CV • Définition plus difficile • 1 ou 2 facteurs de risque CV • Age comme seul FRCV (> 70 ans ? > 75 ans ?...) • Anévrysme aorte abdominale isolé

  6. Place des statines Ce qui est acquis • Prévention secondaire chez le coronarien (4S, CARE, LIPID) • Prévention primaire chez le patient hypercholestérolémique (WOSCOPS, AFCAPS)

  7. Prévention primaire et secondaire Méta-analyse Prévention IIaire : CARE, LIPID, 4S, Prévention Iaire : WOSCOPS, AFCAPS 30817 patients, suivi moyen : 5,4 années • CT : - 20 % • LDL-C : - 28 % • TG : - 13 % • HDL-C : + 5 % • Evénements CV majeurs : - 31 % • Mortalité totale : - 21 % • Homme = Femme LaRosa JC et al. JAMA. 1999;282:2340-2346.

  8. Etude WOSCOPS ( West Of Scotland Coronary Prevention Study ) Mortalité toute cause - 22% Mortalité cardio-vasculaire - 32% Décès coronariens et infarctus non fatal - 31% AVC - 10% (NS) Pravastatine 40 mg/l, 6595 hommes de 45 à 64 ans, CT moyen = 2,72 g/l, suivi moyen 4,9 ans Shepherd J. N Engl J Med 1995;333 (20): 1301- 7

  9. Place des statines Ce qui restait ou reste encore à démontrer • Patients âgés (PROSPER) • Patients hypertendus (ASCOT, ALLHAT) • Patients «vasculaires» (HPS) • Patients avec 1 ou 2 FRCV sans cholestérol

  10. Statines et patients âgés: PROSPER (1) • 5804 pts âgés (70 - 82 ans), 48% hommes • 56% pts à risque vasculaire élevé (tabac, HTA et/ou diabète) • 44% pts à maladie vasc. pré-existante (coronaire, AVC, AIT, AOMI...) • CT moyen = 2,21 g/l • Pravastatine 40 mg vs placebo • Suivi moyen 3,2 ans • Critère principal : décès coronariens ou IDM ou AVC

  11. Statines et patients âgés: PROSPER (2) Critère principal - 15% p=0,014 Accidents coronariens - 19% p=0,006 Décès causes coronaires - 24% < 0,05 causes vasculaires - 15% NS causes non vasc. + 11% NS Absence d’effet sur survenue d’AVC Baisse significative des AIT

  12. PROSPER (3): sous-groupes • L’analyse pour le critère principal montre que certains sous-groupes de patients (à bas risque) ne bénéficient pas de la pravastatine (ou effets non démontrés par effectifs réduits) • Patients > 70 ans en prévention primaire • Patients > 70 ans sans événement vasculaire • Femmes • LDL-C bas • HDL-C haut • Egalement, effet pravastatine non démontré • Fumeurs • Non hypertendus • Diabétiques

  13. Statines et hypertendus: Etude ASCOT-LLA Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Lipid Lowering Arm 10 305 Hypertendus ( sur les 19 342 patients d’ASCOT*) Haut risque CV ( > 3 autres signes de risque CV**) CT < 6,5 mmol/l ( 2,52 g/l) 40-79 ans dont 64% > 60 ans ( moyenne 63 ans) Atorvastatine: 10 mg/j Suivis 5 ans Lancet 2003; 361: 1149-58 • * Essai selon méthodologie type PROBE • ** HVG, modifications ECG spécifiques, diabète type 2, artériopathie périphérique, antécédents d’AVC ou d’AIT, homme, âge > 55 ans, tabac, microalbuminurie ou protéinurie, antécédents familiaux cardiaques précoces, CT/HDL-C > 6)

  14. Primary End Point: Nonfatal MI and Fatal CHD Atorvastatin 10 mg Number of events 100 Placebo Number of events 154 36% reduction HR = 0.64 (0.50-0.83) p=0.0005

  15. Secondary End Point: Fatal and Nonfatal Stroke Atorvastatin 10 mg Number of events 89 Placebo Number of events 121 27% reduction HR = 0.73 (0.56-0.96) p=0.0236

  16. Secondary Endpoint: All Coronary Events Atorvastatin 10 mg Number of events 178 Placebo Number of events 247 29% reduction HR=0.71 (0.59-0.86) p=0.0005

  17. Secondary End Point: All-Cause Mortality Atorvastatin Placebo Number of events 185 Number of events 212 HR=0.87 (0.71-1.06) p=0.1649

  18. Pre-specified Subgroups: Primary End Point Risk Ratio Hazard Ratio Diabetes Nondiabetes Current smoker Noncurrent smoker Obese Nonobese LVH No LVH Older (> 60 years) Younger (≤ 60 years) Female Male Previous vascular disease No previous vascular disease Renal dysfunction No renal dysfunction With metabolic syndrome Without metabolic syndrome All patients 0.84 (0.55-1.29) 0.56 (0.41-0.77) 0.56 (0.37-0.85) 0.70 (0.51-0.96) 0.59 (0.39-0.90) 0.67 (0.49-0.92) 0.67 (0.35-1.29) 0.64 (0.49-0.84) 0.64 (0.47-0.86) 0.66 (0.41-1.06) 1.10 (0.57-2.12) 0.59 (0.44-0.77) 0.80 (0.45-1.42) 0.61 (0.46-0.81) 0.61 (0.44-0.84) 0.70 (0.47-1.04) 0.77 (0.52-1.12) 0.56 (0.40-0.79) 0.64 (0.50-0.83) Atorvastatin better Placebo better 0.5 1.0 1.5 Area of squares is proportional to the amount of statistical information

  19. Statines et patients hypertendus:Etude ALLHAT Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to prevent Heart Attack Trial 10 355 pts HTA (parmi les 33 357 pts d’ALLHAT) > 55 ans ( moyenne: 66 ans) Avec au moins 1 autre FRCV LDL-C 1,20 à 1,89 g/l et TG < 3,50 g/l Pravastatine: 40 mg/j Suivis 4,8 ans JAMA 2002; 288: 2998-3007

  20. Etude ALLHAT-LLT La pravastatine ne réduit pas la mortalité toute cause ni les événements CV (infarctus non fatal et décès coronariens) chez les hypertendus > 55 ans dont l’HTA est bien contrôlée et le taux de LDL-C modérément élevé Mais: - 70% seulement des patients Pravastatine recevaient encore le médicament à la fin de l’étude et 30% des patients placebo recevaient une statine. - 50% de femmes JAMA 2002; 288: 2998-3007

  21. Etudes ASCOT et ALLHAT-LLT • L’étude ASCOT-LLT a démontré l’intérêt de l’atorvastatine chez des hypertendus à haut risque vasculaire (> 3 autres signes de risque CVen plus de HTA) • Cependant chez des patients hypertendusà risque moins élevé, l’étude ALLHAT-LLT n’a pas démontré de bénéfice de la pravastatine

  22. QUESTIONS sans réponses, avant HPS • Sujet âgé, femmes, diabétiques, … • Sujet à taux de cholestérol bas • Autres localisations athéromateuses (AVC, AIT, artériopathie MI)

  23. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin (40 mg) in 20 536 high-risk individuals : a randomised placebo-controlled trial Critères de sélection • Patients à haut risque de mortalité d’origine coronarienne • infarctus du myocarde ou coronaropathie avérée • et/ou maladie vasculaire périphérique (AMI, AVC, AIT) • et/ou diabète de type 1 ou 2 • et/ou âge > 65 ans et HTA traitée • Age 40-80 ans • Cholesterol total > 3,5 mmol/l (> 1,35g/l) • Statines ou vitamines non clairement indiquées ou contre-indiquées par le médecin traitant MRC/BHF Heart Protection Study. Lancet 2002 ; 360: 7-22

  24. Population HPS 5963Diabétiques 3280 AVC/AIT 3995 (67%) non coro 3371 non coro sans atcd AVC, avec > 1 FDR 55% non coronariens 13386 Coronariens 7150 non coronariens diabète/AVC/HTA/Art 7414 Coronariens Sans AVC/diabète/A.péri 8457 HTA traitée 34% non coro 6748Art.Périph 40% non coro

  25. Effect on cause-specific mortality

  26. SIMVASTATIN: CORONARY EVENTS & REVASCULARISATION SIMVASTATIN PLACEBO Rate ratio & 95% CI (10269) (10267) STATIN better PLACEBO better Major coronary event Non-fatal MI 357 574 Coronary death 587 707 CORONARY EVENTS 898 1212 27% SE 4 reduction (8.7%) (11.8%) (2P<0.00001) Revascularisation Coronary 513 725 Non-coronary 450 532 REVASCULARISATIONS 939 1205 24% SE 4 reduction (9.1%) (11.7%) (2P<0.00001) 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

  27. SIMVASTATIN: MAJOR VASCULAR EVENT by PRIOR DISEASE SIMVASTATIN PLACEBO Rate ratio & 95% CI (10269) (10267) STATIN better PLACEBO better Previous MI 999 (23.5%) 1250 (29.4%) Other CHD (not MI) 460 (18.9%) 591 (24.2%) No prior CHD CVD 172 (18.7%) 212 (23.6%) PVD 327 (24.7%) 420 (30.5%) Diabetes 276 (13.8%) 367 (18.6%) ALL PATIENTS 2033 (19.8%) 2585 (25.2%) 24% SE 3 reduction (2P<0.00001) 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

  28. SIMVASTATIN: MAJOR VASCULAR EVENT by AGE & SEX Baseline SIMVASTATIN PLACEBO Rate ratio & 95% CI feature (10269) (10267) STATIN better PLACEBO better Age < 65 831 (16.9%) 1091 (22.1%) 65 - 69 512 (20.9%) 665 (27.2%) 70 - 74 548 (23.8%) 620 (27.7%) ³ 75 142 (23.1%) 209 (32.3%) Sex Male 1666 (21.6%) 2135 (27.6%) Female 367 (14.4%) 450 (17.7%) ALL PATIENTS 2033 (19.8%) 2585 (25.2%) 24% SE 3 reduction (2P<0.00001) 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

  29. SIMVASTATIN: MAJOR VASCULAR EVENT by SMOKING & TREATED HYPERTENSION Baseline SIMVASTATIN PLACEBO Rate ratio & 95% CI feature (10269) (10267) STATIN better PLACEBO better Smoking Never regular 406 (15.7%) 531 (20.6%) Ex-cigarette 1298 (20.8%) 1638 (26.3%) Current 329 (22.8%) 416 (28.4%) Treated hypertension Yes 942 (22.4%) 1195 (28.1%) No 1091 (18.0%) 1390 (23.1%) ALL PATIENTS 2033 (19.8%) 2585 (25.2%) 24% SE 3 reduction (2P<0.00001) 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

  30. Alors : quoi de neuf avec HPS ? Simvastatine 40 mg, chez sujets à risque CV, réduit la mortalité toutes causes de 12%, les événements vasculaires majeurs (coronariens, AVC, revascularisation) de 24% • Quelque soit âge, sexe, l’atteinte CV • Quelque soit le taux de LDL-C initial • Y compris si niveau bas de cholestérol • Toxicité faible si bien supporté pdt 4-6 semaines

  31. HPS : Les diabétiques • 5963 sujets • 2912 sans antécédent vasculaire • 40% d’hypertendus traités • Niveau de cholestérol non différent des ND • Effet significatif du traitement sur tous les critères • Réduction de 33% chez diabétiques sans atcd vasculaires (9.5 vs 13.5%)

  32. Limites de HPS : patients non inclus 32 145 pts en pré-randomisation Sortie de 11609 patients (36%) • 26% choix du patient ou non compliant • 5% indication ou contre-indication • 3% élévation enzymes hépat. ou musc. • 2% problèmes divers • 1% CT < 3.5 mmol/L (trop bas) • 0.3% IDM, AVC, AIT pdt période de run-in • 0.01% myopathie

  33. Patients à risque vasculaire ne bénéficiant pas des statines dans HPS, car non inclus • Patients < 65 ans hypertendus • Patients avec artériopathie carotidienne asymptomatique • Patients avec artériopathie membres inférieurs asymptomatique • Patients avec AAA

  34. Autres non indications de statines même chez des patients à risque vasculaire Contre-indication aux statines • Hypersensibilité au composant • Affection hépatique évolutive • Maladies musculaires • Insuffisance rénale sévère • Femmes enceintes

  35. Autres non indications de statines Intolérance ou effets secondaires • Troubles digestifs • Myalgies : 5% (= placebo) • Atteinte musculaire, rhabdomyolyse • Elévation CPK • > 3 fois la normale : 1% • > 10 fois la normale : 0,09% • Elévation transas ≥ 3 fois normale (0,5 - 2%) Les dernières études (en particulier HPS) ne donnent pas de solution chez les pts intolérants ou avec contre-indications

  36. Conclusions (1): au total Malgré tous les progrès enregistrés récemment, il existe encore quelques patients à «risque vasculaire» et en prévention primaire ou secondaire qui « résistent » aux statines

  37. Conclusions (2) • Contre-indications ou intolérance • Insuffisants rénaux sévères (exclus des études) • Patients > 70 ans • hypercholestérolémiques en prévention I • sans FRCV autre que l’âge • femmes > 70 ans • Patients hypertendus < 70 ans • Femmes hypertendues

  38. Conclusions (3) En plus, ces dernières études ne répondent pas «encore» à toutes les questions sur l’intérêt des statines en particulier • Chez les pts avec une atteinte vasculaire asymptomatique (souffle vasculaire asymptomatique, AAA) • sans FRCV • avec 1 à 2FRCV (tabagisme, ATCD familiaux ou âge) • Chez les pts avec 1 à 2 FRCV (tabagisme, ATCD familiaux ou âge)

More Related