Д.м.н., профессор АРШИН ЕВГЕНИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

1. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Д.м.н., профессор АРШИН ЕВГЕНИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

2. Характеристика ревматоидного артрита Распространенность ~ 1% взрослого населения Начинается обычно между 30 и 50 годами В 5-6 раз чаще встречается у женщин Течет хронически, с прогрессированием и приводит к инвалидизации Приводит к сокращению продолжительности жизни (от 3 до 18 лет)

3. Артриты

4. Кардиоваскулярная патология + РА - Смертность у б-х РА на 70% выше чем у б-х ОА - Безболевая ишемия - 50% в 3 раза чаще, чем при ОА - Стабильная ИБС в 2 раза чаще (50%), чем при ОА (27%) - ИБС развивается на 10 лет раньше, чем при ОА - Более частое чем в популяции рецидивирование ИМ и летальность (после первого ИМ), - Основная причина преждевременной летальности при РА (50%) заболевания ССС**. Материалы доклада академика РАМН Насонова Е. Л. Директора ГУ Институт ревматологии РАМН

5. причины увеличения сердечно-сосудистого риска при РА • Сочетание с АГ (45%) • Воспалительные механизмы атерогенеза + дислипидемия • Наличие эндотелиальной дисфункции • Повышение уровня тромбогенных факторов • Побочные эффекты терапии (НПВП) • Гиподинамия

6. У больных РА с АГ ускорен атерогенез

7. Особенности атерогенеза при РА • Образование аутоиммунных комплексов, которые содержат липопротеиды (макрофаги-пенистые клетки) • Активация липопротеидлипазы • Активация перекисного окисления • Экспрессия в атеросклеротических бляшках ЦОГ-2 рецепторов • Повреждение эндотелия (васкулит) • Воспаление капсулы липидной бляшки

8. Особенности атерогенеза при РА повышение активности РА снижение уровня общего ХС и ЛПНП при большем снижении ХС ЛПВП (>индекса атерогенности)

9. У больных РА с АГ - выраженные атерогенные нарушения Актуален вопрос применения статинов с учетом их плейотропных эффектов и омега-3 ПНЖК

10. Зарегистрировано больных РА (БМС МУЗ 2002г.) 1848 Включено в анализ 1622 (88%) Объяснение высокого сердечно-сосудистого риска у больных РА+АГ

11. Артериальная гипертония встречается среди больных РА в 45,4%, что выше популяционного уровня.

12. Факторы риска АГ при РА • немодифицируемые: • возраст больных, • женский пол, • наследственность по АГ (больше 1 родственника 1 линии родства с АГ), • поздний дебют РА (после 50 лет), • модифицируемые: • индекс массы тела (свыше 28), • число сопутствующих хронических заболеваний (больше 2), • уровень холестерина в крови (выше 5,4 ммоль/литр), • нагрузка (произведение продолжительности приёма препарата на среднесуточную дозу препарата, стандартизованную к единице) ЦОГ-2 неселективными НПВП (свыше 8,6 у.е.), • нерациональное использование (неиспользование) базисных средств.

13. На формирование АГ у больных РА оказывают влияние такие процессы, как ремоделирование сердца и сосудов, появление психовегетативного синдрома, хронобиологические нарушения, изменения гемостаза, микроциркуляции, функционального состояния почек и эндотелия. Целесообразно выделение девяти патогенетических моделей гипертонии при ревматоидном артрите.

14. Классификация АГ при РА

15. ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ДЫБАЛЬ Сергей Викторович

16. АГ у больных РА характеризуется как: • преимущественно систолическая с высоким пульсовым давлением, • имеющая неблагоприятную динамику АД в утренние часы, • высокие показатели «нагрузки давлением», • сниженный суточный индекс АД, сердечного ритма. • Формируется патологическая структура циркадного ритма АД: “dipper” составляет 20,1%, “nondipper”-52,1%, “nightpeaker” –20,1%, “overdipper”-7,7% • и появляется феномен ночного анакрото-катакротического сближения АД.

17. СТРУКТУРНО- ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНЫХ И ВЕНОЗНЫХ СОСУДОВ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ Япаров Валерий Маликович

18. При сочетании АГ с РА выраженность структурно- функциональных нарушений артериальных и венозных сосудов больше, чем при каждом заболевании в отдельности. Ремоделирование артерий проявляется увеличением толщины сосудистой стенки, снижением эластичности, повышением жесткости и упругости, а вен – снижением тонуса, увеличением ёмкостных и кинетических качеств.

19. КОШУРНИКОВА ЕКАТЕРИНА ПЕТРОВНА ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙУ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

20. Снижение вариабельности ритма сердца имеется у больных АГ, РА и при сочетании заболеваний, но осуществляется разными механизмами. У больных с АГ при нормальном вкладе парасимпатической составляющей отмечается избыточное симпатическое влияние. У больных с РА недостаточные парасимпатические влияния формируют относительный симпатический преваленс. При сочетании РА с АГ функционируют оба механизма. Ночью одновременная активация симпатической и парасимпатической систем формирует феномен вегетативной гиперамфотонической дисфункции с симпатическим преваленсом.

21. Для больных РА с АГ характерен специфический психо- вегетативный синдром, который проявляется: • формированием “ревматоидного” типа личности, • усугублением тревожных, депрессивных расстройств и появлением симптомов психоорганических нарушений, • крайне высоким симпатическим уровнем вегетативного тонуса, • асимпатикотоническим типом реактивности, • двухзвеньевой эфферентной недостаточностью, • сниженной глубокой сенсорной чувствительностью, • “псевдонормальным” типом вегетативного обеспечения деятельности.

22. Касимова Татьяна ЮрьевнаСтруктурно-функциональное ремоделирование сердца у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией

23. При сочетании РА с АГ патологические типы ремоделирования встречаются в 96,4% случаев: 13,4% - эксцентрическая гипертрофия, 78,6% - концентрическая гипертрофия, 4,2% - концентрическое ремоделирование, при этом, эксцентрическая гипертрофия ассоциирована в большей степени с артритом, а концентрическая гипертрофия с гипертонией. В 70% выявляется диастолическая дисфункция левого желудочка, из которой на скрытую приходится 24%. Диастолическая дисфункция правого желудочка имеется у 81% больных, в том числе у 42% - скрытая. Нарушение кинетики сердца и сосудов демонстрирует у больных с сочетанной патологией высокие энергетические затраты на обеспечение гемодинамики.

24. РОЗЕНБЕРГ АННА СЕРГЕЕВНАФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК ПОЧЕЧНЫЙ КРОВОТОК И ГЕМОСТАЗ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПОД ВЛИЯНИЕМ ТЕРАПИИ НЕСТЕРОИДНЫМИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

25. У больных РА с АГ нарушения гемостаза, микроциркуляции, функционального состояния почек и эндотелия тесно взаимосвязаны и выражены в большей степени, чем при изолированных АГ и РА. Нарушение сосудодвигательной функции эндотелия встречается в 50%. Патология почек характеризуется снижением почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Изменения гемостаза проявляются повышением агрегационных свойств тромбоцитов, гиперкоагуляцией и угнетением фибринолиза с повышенным фибринообразованием и формированием хронического ДВС-синдрома.

26. Сочетание НПВП и гипотензивной терапии у больных РА с АГ

27. НПВП - дестабилизация артериальной гипертензии: нарушение синтеза простагландинов (PgE2) – важнейших регуляторов тонуса артериол (ЦОГ-1 и ЦОГ-2 зависимый процесс)

28. Повышение АД отмечается как на фоне приема н-НПВП, так и «коксибов» Мета – анализ 19 РКИ, n=45451 Aw T., Haas S., Liew D., Krum H. Meta-analysis of cyclooxygenase-2 inhibitors and their effects on blood pressure. Arch Intern Med. 2005,165(5):490-496.

29. У больных АГ применение НПВС АД • Неселективные ИЦОГ - САД у 84% больных, ДАД – у 38% • Селективные ИЦОГ-2 - САД у 42%, ДАД – у 33% У больных без АГ: • Неселективные ИЦОГ - САД у 22%, ДАД – у 17% • Селективные - САД у 21% и ДАД у 16%

30. Ангиотензиноген Кининогены ингибиторы АПФ ренин калликреины Брадикинин Ангиотензин I КИНИНАЗА II (АПФ) неактивные кинины Ангиотензин II Ангиотензин (1-7) АТх В2 эндотелий PAI PGI2 NO АТ1 АТ2 гладкомышечная клетка Антифибриноли- тический эффект Апоптоз

31. НПВП снижают эффективность: • иАПФ • В-блокаторы • Мочегонные • Блокаторы АТ2 • Не влияют на антагонисты Са

32. Оптимальное сочетание НПВП и гипотензивных препаратов • Нормодипин + ЦОГ2 селективные и неселективные НПВП • Диротон + ЦОГ2 селект.НПВП • Энам + ЦОГ2 селект.НПВП + при хорошем функц. состоянии печени • Теветен + ЦОГ2 селект. при воспалительной модели АГ

34. Алгоритм выбора НПВП Имеется риск развития кардиоваскулярных осложнений Сочетание факторов риска: ЖКТ и ССС Очень высокий Высокий Умеренный ЦОГ-2 селект. целекоксиб + ИПП + аспирин Избегать приема НПВП. При необходимости – ЦОГ-2 селект. целекоксиб + аспирин ЦОГ-2 селект. целекоксиб + аспирин тНПВП А.Е. Каратеев и соавт. Применение нестероидных противвоспалительных препаратов. 2009

35. Специфичностьvs. Селективность

36. НПВП должны назначаться строго по показаниям на минимально короткий период Раннее использование в лечении РА болезнь-модифицирующих препаратов уменьшает потребность в НПВП

37. Спасибо за внимание!