Patología neurológica crítica: ataque cerebrovascular isquémico

1. Patología neurológica crítica: ataque cerebrovascular isquémico Ignacio J. Previgliano Prof. Tit. Cátedra de Neurología CSMC – Universidad Maimónides Prof. Asoc. de Medicina Interna – Universidad Maimónides Director Curso Superior de Especialista en Terapia Intensiva – Universidad Maimónides Ex Presidente Sociedad Argentina de Terapia Intensiva Jefe Unidad de Terapia Intensiva – Hospital Gral. de Agudos J. A. Fernández Especialista en Neurología y Terapia Intensiva

2. Conflicto de interés

3. Contenido y metodología • Evaluación y control inicial de las siguientes patologías: • Ataque cerebral isquémico • Monitorización y tratamientos neurointensivos • Muerte encefálica • Interacción a partir de caso clínico con sistema de respuesta de opciones múltiples

4. Hombre 55 años Antecedentes: Tabaquismo importante Hipertensión arterial Dislipidemia Stress Primer caso • A las 19 hs. nota dificultad para agarrar su maletín con la mano izquierda. • Se toma la TA con un aparato domiciliario y constata 230/150 • Llama a urgencias de su prepaga

5. Evaluación prehospitalaria • ¿Cuál es su prioridad? • Controlar la presión arterial • Evaluar el estado neurológico con una escala • Evaluar el estado neurológico con semiología clásica haciendo diagnóstico diferencial • Administrar oxígeno • Tratar la hipertensión arterial enérgicamente con nifedipina, nitritos o diuréticos

6. NIH STROKE SCALE

7. Escala de NIHSS • En su domicilio presentaba un puntaje de 5 puntos. • En el momento del examen presenta un puntaje de 12 puntos.

8. Administración de oxígeno • Únicamente si el paciente presenta signos clínicos de hipoxia o saturación menor a 92% por oximetría de pulso • Recomendación clase I B

9. Control y tratamiento de la presión arterial • Controles frecuentes, cada 5 minutos durante el traslado • Tratar la hipertensión sólo si hay edema agudo de pulmón: • Drogas titulables: • Labetalol 10 – 20 mg IV, repetir cada 10 minutos hasta un máximo de 300 mg • Nitroprusiato de sodio • Nicardipina

10. Elección del centro de traslado • De ser posible elegir centro con: • Tomografía computada • Capacidad de resolución médica y/o neuroquirúrgica de emergencia • Unidad de ataque cerebral • Avisar que un ataque cerebral va en camino

11. Evaluación y tratamiento inmediato • Recibe al paciente con un puntaje de NIHSS de 12 e inicia ABCD • ¿Cuál es su conducta? • Control inmediato de la presión arterial • Solicitud urgente de TC • Solicitud urgente de RMN con secuencia de difusión • Consulta urgente con neurología • Consulta urgente con neurocirugía

12. Evaluación y tratamiento inmediato • Grado A: • Se requiere un estudio por imágenes, este es habitualmente en todos los centros una TAC. • Grado B: • Un médico entrenado debe leer la TAC buscando signos tempranos de infarto.

13. Evaluación y diagnóstico inmediato • Grado A: • En pacientes con menos de 6 hs. de evolución se prefiere la TAC a la RMN por los falsos negativos para sangre recién extravasada. • Grado B: • La utilización de los estudios de RMN difusión/perfusión no deben retrasar el diagnóstico. No hay suficiente evidencia para recomendarlos fuera de los ámbitos de investigación.

14. Arteria silviana espontáneamente hiperdensa Borramiento Núcleos Lenticulares

15. Borramiento o Asimetría Insular

16. Borramiento o Asimetría de surcos corticales

17. Evaluación y diagnóstico inmediato • ¿Cuál es su conducta teniendo en cuenta los hallazgos de la tomografía? • Realizar RMN con difusión para evaluar la magnitud del daño • Preparar al paciente para tratamiento fibrinolítico intravenoso • Medidas generales porque la TC preanuncia un infarto masivo de ACM • Solicitar estudio hemodinámico urgente para fibrinolisis superselectiva

18. Evaluación y tratamiento inmediato • Grado 1: • Los signos tempranos de infarto, aún cuando sean mayores a 1/3 de la cerebral media, dentro de las tres primeras horas, no contraindican los fibrinolíticos ni son indicadores de mal pronóstico. • La presencia de hipodensidad establecida en un área mayor a 1/3 de la ACM se considera contraindicación para fibrinolíticos, de acuerdo a la opinión de los expertos, porque no hay evidencia suficiente para afirmarlo. • Los pacientes con más de 4:30 hs. de evolución no deben ser tratados con fibrinolíticos fuera de ensayos clínicos.

19. Lerman D, Fustinoni O. Guías para la evaluación y tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico . En Previgliano I (ed) Neurointensivismo Basado en la Evidencia. Ed. Corpus, Rosario 2007. Pag 233-243

20. Experiencia argentina • Estudio ARENAS (2003; 1235 pacientes): • Disponibilidad de rTPA en hospitales públicos 0/30 • Disponibilidad de rTPA en instituciones privadas 10/50 • Fibrinolisis IV 1.9% (14 pacientes) • Fibrinolisis IA 0.7% (5 pacientes) • Estudio RENACER (2004;2688 pacientes): • Fibrinolisis IV 1.05%

21. Hemorrágico AIT HSA Indeterminado Isquémico 75 2046 423 41 103 3.8 % 1.5 % 76.1 % 2.8 % 15.7 % Ataque cerebral en Argentina Ataque cerebral

22. Conducta del neurólogo: Contraindica la trombolisis • ¿Usted cree que puede tener consecuencias legales? • Sí • No

23. ¿Cuál droga neuroprotectora utilizaría? • Citicolina • Piracetam • Cerebrolysin • Ninguna

24. Citicolina • El estudio ICTUS comparó citicolina con placebo en 2298 pacientes. • Fue detenido por futilidad luego del tercer análisis interino • Citicolina no fue superior a placebo Dávalos A et al. Citicoline in the treatment of acute ischaemic stroke: an international, randomised, multicentre, placebo-controlled study (ICTUS trial). Lancet. 2012 Jul 28;380(9839):349-57

25. Piracetam • El estudio PASS I comparó piracetam contra placebo dentro de las 12 hs del ACV • El grupo placebo tuvo menor mortalidad y la eficacia fue igual en el grupo total • El estudio PASS II fracasó y fue suspendido, sus datos nunca fueron publicados • En prevención secundaria no superó a AAS De Deyn PP, Reuck JD, Deberdt W, Vlietinck R, Orgogozo JM. Treatment of acute ischemic stroke with piracetam. Members of the Piracetam in Acute Stroke Study (PASS) Group. Stroke. 1997 Dec;28(12):2347-52 Grotemeyer KH, Evers S, Fischer M, Husstedt IW. Piracetam versus acetylsalicylic acid in secondary stroke prophylaxis. A double-blind, randomized, parallel group, 2 year follow-up study. J Neurol Sci. 2000 Dec 1;181(1-2):65-72

26. Cerebrolysin • El estudio CASTA comparó cerebrolysin y placebo en las primeras seis horas del ACV en 1070 pacientes • Demostró una disminución de la morbimortalidad en los pacientes con NHISS mayor de 12 • El estudio de Lang comparó cerebrolysin y placebo durante la administración de rTPA • Demostró una recuperación más rápida respecto a placebo, que se disipa a los 90 días Heiss WD et al. Cerebrolysin in patients with acute ischemic stroke in Asia: results of a double-blind, placebo-controlled randomized trial. Stroke. 2012 Mar;43(3):630-6 Lang W et al. A prospective, randomized, placebo-controlled, double-blind trial about safety and efficacy of combined treatment with alteplase (rt-PA) and Cerebrolysin in acute ischaemic hemispheric stroke. Int J Stroke. 2013;8(2):95-104

27. Metodología de estudio • Elija los métodos complementarios para efectuar diagnóstico: • Ecocardiograma transtorácico • Doppler de vasos del cuello • Doppler transcraneano • Todos los anteriores

28. Doppler transcraneano

29. Ecocardiograma

30. Evolución • A las 4 AM el paciente sufre un brusco deterioro de su estado de conciencia con un GCS de 6/15, con midriasis derecha y profundización del foco motor. • La TA es de 230/150 con goteo de NPS.

31. Diagnóstico más probable • Infarto maligno de arteria cerebral media • Infarto bilateral por embolización activa • Transformación hemorrágica • Hipertensión endocraneana • Enclavamiento

32. Conducta • TC urgente • Manitol • Clorurado hipertónico • Intubación e hiperventilación • Anticoagulación urgente

33. Medidas generales y tratamiento de las complicaciones agudas • Grado C: • Vía aérea artificial y ventilación mecánica en pacientes con obstrucción de la vía aérea o deterioro del sensorio. • Grado C: • Administrar O2 a los pacientes hipóxicos. • Grado B: • No administrar O2 si no hay hipoxia. • Grado B: • Diagnosticar las causas de fiebre y tratarla con antitérmicos. • Grado C: • Monitorizar ritmo cardíaco.

34. Lerman D, Fustinoni O. Guías para la evaluación y tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico . En Previgliano I (ed) Neurointensivismo Basado en la Evidencia. Ed. Corpus, Rosario 2007. Pag 242-251

35. Medidas generales y tratamiento de las complicaciones agudas • Grado C: Hiperglucemia • Evitar hipo o hiperglucemia. • Mantener una glucemia inferior a 300 mg% • Tratar a estos pacientes hiperglucémicos como a cualquier paciente críticamente enfermo, incluso con insulina. • No utilizar soluciones que contengan dextrosa. • No ser muy agresivo en las correcciones para evitar alteraciones hidroelectrolíticas o hipoglucemia.

36. Medidas generales y tratamiento de las complicaciones agudas • Grado A: Anticoagulación • No está indicada la anticoagulación aguda para disminuir la extensión o recurrencia del infarto. • Está contraindicada la anticoagulación urgente de los pacientes con infarto moderado a severo por el riesgo de transformación hemorrágica sintomática. • Esta contraindicada la anticoagulación en los pacientes que recibieron r-TPA

37. Medidas generales y tratamiento de las complicaciones agudas • Grado A: Aspirina • Debe administrarse dentro de las 24 – 48 hs. con el fin de evitar la recurrencia. • No debe administrarse como terapia adyuvante en las primeras 24 hs. de r-TPA. • No debe ser utilizado como un sustituto del r-TPA. • Grado C: Otros antiagregantes • No hay evidencia que soporte el uso agudo de otros antiagregantes.

38. Medidas generales y tratamiento de las complicaciones agudas • Grado A: Expansión de volumen, vasodilatadores e hipertensión inducida • No están recomendados fuera de estudios clínicos. • La evidencia disponible no autoriza su utilización

39. Tratamiento de las complicaciones neurológicas agudas • Grado A: Corticoides • No están indicados para el tratamiento del edema cerebral isquémico. • Grado B: Manitol e hiperventilación • Sólo se recomiendan para pacientes con deterioro agudo, incluye enclavamiento.

41. Frente a esta TC: • Indica monitorización de la presión intracranena (PIC) • Indica craniectomía descompresiva con monitorización de PIC • Indica tiopental en altas dosis con monitorización de PIC • Indica indometacina con monitorización de PIC • Mantiene medidas generales sin monitorizar la PIC

42. Indicaciones quirúrgicas • Grado C: Craniectomía descompresiva en infarto maligno de cerebral media. • Se recomienda para salvar la vida, advirtiendo de las complicaciones y secuelas. • Grado C: Cirugía por hidrocefalia • Grado C: Infartectomía de fosa posterior. Goldenberg F, Mejía Acosta M, Frank J. Infarto hemisférico. En Previgliano I (ed) Neurointensivismo Basado en la Evidencia. Ed. Corpus, Rosario 2007. Pag. 289-301

43. Tratamiento de las complicaciones agudas • Grado C: Anticonvulsivantes • Tratar convulsiones como en cualquier otro paciente. • No administrar anticonvulsivantes profilácticos. • No hay mención al uso de tratamientos de la hipertensión intracraneana con: • Barbitúricos en altas dosis • Indometacina • Hipotermia

44. Monitorización de la PIC • Permite el diagnóstico y tratamiento racional de la hipertensión endocraneana. • Permite calcular la presión de perfusión cerebral (PPC): • PPC= TAM – PIC • No hay evidencia que mejore la mortalidad

45. Conducta del neurólogo: Contraindica la craniectomía descompresiva, la monitorización de PIC y decide suspender todo tratamiento considerando que el paciente está en un estado de coma irreversible

46. Diagnóstico de muerte bajo criterios neurológicos • ¿Conoce los criterios de muerte neurológicos? • Sí • No

47. Diagnóstico de muerte bajo criterios neurológicos • ¿Sabe que es obligatorio denunciar los pacientes con probable muerte encefálica? • Sí • No • ¿Sabe que la ley 24193 establece penas en metálico e inhibición de la actividad profesional hasta 5 años? • Sí • No

48. Diagnóstico de muerte bajo criterios neurológicos • Prerrequisitos • Examen neurológico • Estudios complementarios

49. Prerrequisitos • Causa conocida de daño estructural, con magnitud suficiente y debidamente documentada. • Tiempo de evolución del coma apneico suficiente. • Lesiones encefálicas primarias • Mayores de 6 años: no menos de 3 hs. de ARM • Menores de 6 años: no menos de 6 hs. de ARM • Lesiones difusas secundarias • Mayores de 6 años: no menos de 12hs. de ARM • Menores de 6 años: no menos de 24 hs. de ARM • Ausencia de efecto de drogas depresoras del SNC y/o relajantes neuromusculares

50. Prerrequisitos • Temperatura rectal > 32ºC • TAS > 90 mmHg o TAM > 60 • Ausencia de disturbios metabólicos y/o endocrinos • Se excluyen: • Menores de 7 días de vida • Anencefálicos