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MENINGITES BACTERIENNES

MENINGITES BACTERIENNES. Exemple clinique:un cas dans le service. Femme 79 ans Au S.A.U st Roch ATCD: TA:13/7 FC:105 HTA T°: 39

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MENINGITES BACTERIENNES

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Presentation Transcript

  1. MENINGITES BACTERIENNES

  2. Exemple clinique:un cas dans le service • Femme 79 ans Au S.A.U st Roch • ATCD: TA:13/7 FC:105 • HTA T°: 39 • Obésité SATO2:98% à 6L • Artériopathie carotide • 4 verres alcool par jour ph: 8 po2:99.2 • Motif d’hospitalisation: pco2:39 hco3:25.1 Méningite à pneumocoque GB:15000 CRP:116 Patiente amenée par le SMUR Antibes pour suspicion d’AVC. • Ttt en cours : Captopril 50*3 -Scanner cérébral sans Alpress 5*2 produit de contraste:absence Kardégic 75 d’hémorragie méningée. -PL confirmant le diagnostique de méningite à pneumocoque -transfert en réa archet

  3. Prise en charge dans le service(1): • A l’examen clinique: • Cardio-vasculaire: bdc assourdis, pouls périphs palpables sauf poplité et pédieux • Pneumo:toux sèche • Neuro: • syndrome méningé,( céphalées+++, vomissements). • Raideur de la nuque, DTS, troubles mnésiques, ROT présent au membre sup, non retrouvé au membre inf, RCP indifférents), myosis bilatéral, sujet malentendant, pas déficit moteur, examen sensitif difficile. • Abdo:obésité, ASDI • Dermato:pétéchies aux pieds.

  4. Prise en charge dans le service(2) • Bilan biologique: • PL:résultats LCR, après centrifugation, liquide incolore et culot d’hématies: • Hypercellularité:1400/mm3(92%PNN) • Prots totales:6.51g/l • Glucose:0.05mmol/l • CRP:7

  5. Prise en charge dans le service(3) • Mesures de réanimation: • Oxygénothérapie • Sédation • Intubation le 18/01/05 • Monitorage hémodynamique • ATBthérapie: • Claforan:2g*6/j • Autres: • Azantac:1amp*2/j • Solumedrol:40mg • Lovenox 0.4

  6. Evolution dans le service • 21/01/05: pl de contrôle le 20/01 • Hypercellularité:1660/mm3 • Protéinorachie:2.6 • Persistance de PN(70%neutrophiles) • Arrêt de sédation pour évaluation neurophysio. • 22/01/05:extubation • 23/01/05: • Pas de signes de localisation à l’examen neuro. • Hémodynamique stable et hémato correcte • Température à 39°:pas d’autres dignes d’appels • 24/01/05:adressée en maladie infectieuse à PM roger.

  7. PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES

  8. Rappel sur les méningites • La méningite:processus inflammatoire d’origine généralement infectieuse atteignant les méninges molles(espace sous arachnoïdien ou circule le LCR). • 3 types: • Virales(80%):évolution généralement favorable • Bactérienne(20%):évolution spontanément mortelle • 5% des cas bactéries non pyogènes, parasites, processus néoplasique .

  9. A/Germes de la méningite bactérienne(1) • 1/Neisseiria méningitidis: • Diplocoque gram – • Pas de terrain particulier • tableau franc. • Évolution possible en purpura fulminans(ainsi que pneumocoques haemophilus et tuberculose) • 2/Streptococcus pneumoniae: • Cocci gram+ • Terrain:ID, ATCD méningite, infections ORL, sujet âgé. • Tableau franc • 3/BGN: • Primitives: • E.coli sujet âgé. • H.influenzae:ID, enfant • Secondaires:post-trauma et post-neurochir.

  10. Germes de la méningite bactérienne(2) • 4/Listeria monocytogenes: • Bacille gram+. • Terrain:sujet âgé, grossesse, éthylisme, ID. • Tableau type:rhomboencéphalie avec syndrome méningé:atteinte du TC avec paralysies de nerfs crâniens. • Risques de séquelle • 5/Post-neurochir ou post chirORL: • BGN et staphs • 6/Méningites purulentes aseptiques: • LCR:hypercellularité mais culture stérile. • 7/Méningite tuberculeuse: • BK, beaucoup plus rare depuis la vaccination par le BCG. • Début plus progressif, signes méningés souvent derrière signes généraux. • LCR lymphocytaire(10-500)éléments/mm3

  11. B/Clinique: • Syndrôme méningé: • Céphalées violentes • Vomissements • Photophobie • Raideur de la nuque+++ • Fièvre élevée • Signe de Kernig • Signe de Brundzinski • Chercher un purpura et des signes neuros associés.

  12. C/Examen Paraclinique: • 1/Ponction lombaire:clé du diagnostic, avant tout autre examen: • Analyse du LCR: • trouble • hypercellularité(>10/mm3) avec prédominance de PNN • Hypoglycorachie:0.35-0.52g/l • Hyperprotéinorachie: 0.4-0.45g/l • On effectue: • Coloration gram: • +=pneumocoque ou lysteria • - =méningocoques, E.coli et H;influenzae • Suivie d’examen direct, culture et ATBgramme • Selon les circonstances:recherche antigènes solubles et PCR. • 2/Scanner:si signes neuros focaux ou suspicion de complication intra-crânienne(HTIC)

  13. D/PURPURA FULMINANS: • Fulminans a méningocoque: • Début au membre inf, en purpura pétéchial ou directement en placards nécrotiques extensifs d’allures ecchymotiques, parsemés de pustules contenant le méningocoque. • PL:LCR clair contenant le méningocoque. • État de choc+coma+CIVD=mauvais pronostic • BGN: • Purpura thrombocytopénique • Signes bio de CIVD possibles • Strepto: • Purpura vasculaire vésicopustuleux. • Tuberculose: • Purpura thrombocytopénique.

  14. E/Diagnostique différentiel: • 1.hémorragie méningée: • Syndrôme méningé peu ou pas fébrile • Type:Céphalées+++ avec vomissements immédiats • Examen-clé:TDM cérébral • 2.encéphalites aigues: • Syndrôme méningé+infectieux+tdc ou signes de localisations: • Diagnostique différentiel:PL avec pléiocytose et lypmphocytose(2000/mm3) • 3.abcès cérébral: • Tableau typique:Fièvre, céphalées, signes neuros en foyers et HTIC, le plus souvent incomplet. • PL dangereuse, non indiquée. • Examen clé:TDM et IRM avec produit de contraste:centre nécrotique, capsule et œdème périlésionnel.

  15. F/Prise en charge thérapeutique:a)ATB thérapie: • 1/Méningite à pneumocoque: • C3G:céfotaxine 200 mg/kg/j pendant 10 jours • Vancomycine:40-60 mg/kg /j pendant 10 jours • Si évolution non satisfaisante, PL de contrôle et dosage de l’ATB dans le LCR. • 2/Méningite à méningocoque: • Amoxicilline ou céfotaxime pendant 7 jours. • 3/Méningite à listeria: • Amoxicilline + gentamycine ou Bactrim.

  16. ATBthérapie(2) • 4/BGN: • E.coli, H.influenzae: C3G(céfotaxine) • 5/Méningites post-chirurgicales(BGN+staph) • Selon ATB gramme • 6/Méningites purulentes aseptiques: • Méningite bactérienne décapitée par une ATB thérapie antérieure ou due à un germe fragile. • Analyse du terrain du patient(ex:alcoolisme=listeria ou pneumocoque) • IRM cérébrale dans tous les cas • 7/Méningite tuberculeuse: • Quadrithérapie pendant 2 mois(rifampycine-isoniazide-pyrazinamide-étambutol) • Relai par la bithérapie(ryfampycine-isoniazide) pendant 10 mois.

  17. b)prophylaxie: • Neisseiria meningitidis: • MDO. • Rifampicine(600mg*2pendant 2 jours), ou spiramicine si CI : • au sujet avant sa sortie • à l’entourage proche • Vaccination pour certaines souches(A ou C sensible). • Prevenar: • vaccin anti pneumococcique(streptococcus pneumoniae), chez le nourrisson et l’enfant(pas formellement établie). • BK: • Vaccination par le BCG

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