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MENINGITES NOSOCOMIALES

MENINGITES NOSOCOMIALES. DESC REANIMATION MEDICALE. BOUE Yvonnick interne AR (CHU Grenoble). SOMMAIRE. Introduction Physiopathologie Épidémiologie Diagnostic Microbiologie Traitement Conclusion. INTRODUCTION. Contexte de neuroréanimation

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MENINGITES NOSOCOMIALES

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Presentation Transcript

  1. MENINGITES NOSOCOMIALES DESC REANIMATION MEDICALE BOUE Yvonnick interne AR (CHU Grenoble)

  2. SOMMAIRE • Introduction • Physiopathologie • Épidémiologie • Diagnostic • Microbiologie • Traitement • Conclusion

  3. INTRODUCTION • Contexte de neuroréanimation • «Time is brain» : challenge de l’antibiothérapie • Précoce • Adaptée • Agents pathogènes principalement bactérien • Cause fongique anecdotique

  4. PHYSIOPATHOLOGIE • 2 protections du parenchyme cérébral • BHE • Barrière externe : cutanée et osseuse • 2 voies possibles d’infection • Externe = fréquente • CE intracérébral (DVE, TC ouvert) • Brèche ostéoduremérienne céphalique-rachidienne • BHE = hématogène, rare

  5. EPIDEMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE • Procédures neurochirurgicales : • Dérivation ventriculaire interne : 4-17 % • Dérivation ventriculaire externe : 8 % • Craniotomie et craniectomie : 0,8-1,5 % • Traumatismes crâniens : 1,4-5 % • PL-RA-APD = 1/50000

  6. EPIDEMIOLOGIE ET DVI • Indication de l’hydrocéphalie chronique • Dans le mois suivant la chirurgie • Changement de gants avant pose du dispositif

  7. EPIDEMIOLOGIE ET DVE • Facteurs de risque • Durée : • Maximum les 10ers jours • Pic entre 9eme et 11eme jour • Manipulations • Changement de ligne • Rinçage, flush (ATB !), milkage • obstruction • Fuites • Hémorragie intraventriculaire

  8. EPIDEMIOLOGIE ET TRAUMATISME CRANIEN • TC fermé = Chirurgie diffèrée • 25 % des TC fermés • Résolutif en 7 j = tarissement • Pic à J 11 • TC ouvert = chirurgie urgente

  9. EPIDEMIOLOGIE ET CRANIOTOMIE • Règle des 1/3 : précoce • Possible après plusieurs années = interrogatoire +++ • Facteurs de risque : • Procédure > 4h • Fuite de LCR ( redons, pansements) • Infection de la cicatrice

  10. DIAGNOSTIC ET CLINIQUE • Clinique aspécifique. • Signes forts : fièvre et altération conscience • Symptomatologie frustre : fébricule-fièvre modèrée, malaise • Pas de syndrome méningé dans 50 % cas • Penser à l’extrémité du KT : péritonite-bacteriémie

  11. DIAGNOSTIC ET IMAGERIE • Diagnostic différentiel • Hydrocéphalie par tr de résorption LCR • Dysfonction de DVE, DVI • Masse extensive • HSA • Etiologie : surtout BOD • Direct • Indirect = pneumencéphalie • Shift contre-indiquant la PL • Complications de la méningite • Et TDM abdominale…

  12. DIAGNOSTIC ET BIOLOGIE • LCR : PL ou réservoir de DVE • Pléïocytose : peu spécifique, peu sensible • FP = FN = 20 % • Problème des méningites aseptiques : X et HSA • Cinétique de l’Index cellulaire > 1 +++ • Examen direct = coloration de Gram • Cultures aéroanaérobies • Incubation prolongée au moins 5 j • Négative si ATB

  13. DIAGNOSTIC ET BIOLOGIE • Cinétique de la biochimie : • Diminution de la glycorachie, rapport Gp/Gr • Augmentation de la protéïnorachie • Intérêt du LCR-lactate si > 4 mmol/L • Oui en post-opératoire : Se=Spe=VPP=VPN=90 % • Non pour les BOD : cut-off à revoir

  14. DIAGNOSTIC ET BIOLOGIE • PCR sur LCR : • VPN de 100 % = éliminer le diagnostic • VPP de 50 % • Nécessité d’autres études dans le domaine • PCT : • Sensible mais aspécifique en ICU • CRP…..

  15. DVE ET ENTITÉS NOSOLOGIQUES • Contamination : pas de traitement • Pas de signe clinique • Culture + • Cellularité normale • Colonisation : pas de traitement • Pas de signe clinique • Culture + • Cellularité + • Méningisme : pas de traitement • Infection du KT : traitement • Signes cliniques • Cellularité + • Culture – • Ventriculite : traitement • Clinique + • Cellularité + • Culture positive

  16. MICROBIOLOGIE • DVE et procédures neurochirurgicales : • Staphylococcus epidermidis (70 % DVE) • Staphylococcus aureus • BGN (post op) : Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii • Contexte traumatique : • BOD : • Streptococcus pneumoniae, groupe A, Haemophilus Influenzae • Pénétrant : • Staphylococcus aureus, epidermidis • BGN dont Pyo • Germes multiR : Pyo et acinetobacter baumannii

  17. TRAITEMENT • Ablation du matériel +++ • Antibiothérapie précoce et ciblée • Quelle voie • Pas de place démontrée des CTC

  18. ABLATION DU MATÉRIEL • Challenge de convaincre le chirurgien • Concept infectieux de base +++ • Sans discussion : DVI • Car pas de possibilité de surveillance /j LCR • Au mieux : tous les composants • Si Staph épi : externalisation pour surveillance LCR voir conservation… mais 26 % récurrence • EBM : Tx de succès 65 % vs 35 %

  19. ABLATION DU MATERIEL • Pour DVE, fonction : • Aspect macroscopique LCR • Evolution • Germe : ok si Staphcoag – • Nécessité du matériel • Réimplantation : • 7 j de culture négative (SE) • 10j (SA) • 14j (BGN)

  20. ANTIBIOTHERAPIE • Dénominateur commun des méningites nosocomiales = Antistaphylococcique • Bithérapie pour synergie et BGN = CIIIG • Alternative moléculaire fonction : • Évolution • Écologie du service • Alternative de la voie en cas d’évolution défavorable = intraventriculaire

  21. ANTIBIOTHERAPIE : CHOIX DE L’ANTISTAPHYLOCOQUE • Vancomycine 15 mg/kg/j en 2 perfusions d’au moins 30 min toutes les 12 h • Surveillance plasmatique : 15-20 μg/ml • Fosfomicine - Rifampicine • Si écologie du service : peu de SARM et SERM • Attention Na+ pour fosfomycine • Linezolid : • En 2 intention : évolution défavorable • Germe R • Pénétration SNC +++ • Insuffisance rénale

  22. ANTIBIOTHERAPIE : CHOIX DE L’ANTIBGN • CIIIG en 1ere intention • D’activité anti-pyocyanique : • Ceftazidime : 2g/8h • CIVG : cefpirome, cefepime en 2nde ligne • Alternatives : • Pénème si BLSE, • Méronème : LCR +++, pas de comitialité • Aztréonam si allergie • Colistine ou polymixin B si R aux pénèmes (acineto)

  23. ANTIBIOTHERAPIE : VOIE • Intraveineuse en 1ere intention • Intraventriculaire ou intrathécale si évolution défavorable • Quelles molécules : posologie empirique • Vancomycine : 5-20 mg • Genta si G+ : 1-2 mg (E), 4-8 mg (A) • Amiklin si G- : 30 mg • Polymyxin B : 2mg (E), 5 mg (A) • Colistin : 10 mg / j ou 12h

  24. CONCLUSION • Milieu de neuroréanimation : surtout DVE • Prévention : opérateur et gants • Diagnostic difficile en réanimation : • cinétique LCR, lactate • Porte d’entrée abdominale • Antibiothérapie : • Précoce après les prélèvements : pronostic vital • Rapidement adaptée : pronostic écologique • Penser voie Intraventriculaire +++ • Penser ablation du matériel +++

  25. BIBLIOGRAPHIE • Van de Beek D, Drake JM, Tunkel AR. Nosocomial bacterialmeningitis: N Engl J Med 2010; 362: 146-54 • Beer R, Lackner P, Pfausler B, Schmutzhard E. Nosocomial ventriculitis and meningitis in neurocritical care patients: J Neurol 2008;255:1617-24 • Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL et al. Practice guidelines for the management of bacterialmeningitis. Clin Inf Dis 2004; 39: 1267-84 • Pfausler B, Beer R, Engelhardt K, Kemmler G, Mohsenipour I, Schmutzhard E. Cell index – a new parameters for the earlydiagnosis of EVD relatedventriculis in patient withintraventricularhemorrhage ? Acta neurochir 2004; 146: 477-81

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