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MENINGITES ET MENINGO - ENCEPHALITES

MENINGITES ET MENINGO - ENCEPHALITES. DIUMU 2003 -2004 Hélène Desmurs - Clavel. Suspicion de méningite. Urgence diagnostique et thérapeutique : PONCTION LOMBAIRE - HEMOCULTURES ANTIBIOTHERAPIE. Votre ennemi : le temps (perdu). EPIDEMIOLOGIE - Quelques chiffres.

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MENINGITES ET MENINGO - ENCEPHALITES

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Presentation Transcript

  1. MENINGITES ET MENINGO - ENCEPHALITES DIUMU 2003 -2004 Hélène Desmurs - Clavel

  2. Suspicion de méningite Urgence diagnostique et thérapeutique : PONCTION LOMBAIRE - HEMOCULTURES ANTIBIOTHERAPIE Votre ennemi : le temps (perdu)

  3. EPIDEMIOLOGIE - Quelques chiffres... Du 1/01/02 au 08/09/02 : 558 infections à méningo déclarées en France 134 infections à listeria En 2000, 300 méningites à méningocoques : 60 % méningo dans le LCR 22 % dans les hémocultures 13 % dans les 2 En 1999, 270 cas de listeria dont 67 méningites Sur les 67, 21 % identifiés par hémocultures seules

  4. Méningites à Pneumocoques 500 cas / an soit 60 % des méningites Pas de transmission inter humaine En 1999 : 37 % de PSSD dans le LCR Mortalité : 20 à 30 % Séquelles : 20 à 30 % Durée du traitement 10 à 14 jours

  5. Méningites à Méningocoques En 2000 : 84 % de guérison 13 % de décès 35 % si Purpura fulminans 5 % si pas de purpura 18 % moins de un an 25 + de 50 ans 4 % de séquelles (hypoacousie, paralysie, déficit intellectuel)

  6. TABLEAU CLINIQUE SD MENINGE FEBRILE céphalées, vomissements, raideur de nuque, Photophobie, hyperesthesie cutanée, constipation CRISE CONVULSIVE FEBRILE CONFUSION FEBRILE Attention à la prise d ’antipyretique à la fluctuation du tableau clinique…. Soyez large dans les indications de PL

  7. LA PONCTION LOMBAIRE CYTOCHIMIE VIRO BK BACTERIO LIQUIDE : CLAIR / TROUBLE Bacterienne : pneumo méningo haemophilus BGN staph Virus herpes listeria BK décapitée sidérée Gb < 2 Gr < 2 Prot <0.5 Glu = 2/3 glycémie

  8. CONTRE -INDICATION A LA REALISATION D ’UNE PL (1) - Anomalies de la coagulation (ou traitement anticoagulant) MAIS leur recherche biologique n ’est pas systématique en urgence surtout si cela retarde la ponction lombaire

  9. CONTRE -INDICATION A LA REALISATION D ’UNE PL (2) - Déficit neurologique de focalisation : mono ou hémiplégie (les atteintes de nerfs crâniens ou un coma ne sont pas une contre indication) CAT : hémocultures ( 3 en 10 min) antibiotiques probabilistes TDM cérébrale puis si normale, PL

  10. PLACE DE LA TDM CEREBRALE DANS LA SUSPICION DE MENINGITE IL N ’Y A PAS LIEU DE REALISER UNE TDM CEREBRALE AVANT LA PL DANS UNE SUSPICION DE MENINGITE SAUF SI SIGNES DE FOCALISATION Conf de consensus 1996

  11. Prélevements de laboratoire LCR : examen direct / cultures Hémocultures Recherche d ’ag solubles pour le méningocoque et le pneumocoque dans le LCR, le sang et les urines Pas de valeur des sérologies

  12. LES GERMES EN CAUSE CHEZ L ’ ADULTE : Pneumocoque Méningocoque Listéria

  13. ELEMENTS D ’ORIENTATION CLINIQUE Pneumocoques : Alcoolisme chronique, ATCD de TC, de chirurgie de la base du crane,de méningite rhinorrhé claire chronique Otite, sinusite ou PNP associées Altération des moyens de défense

  14. ELEMENTS D ’ORIENTATION CLINIQUE Méningocoques : Notion d ’épidémie, saison hivernale Purpura Déficit en complément

  15. ELEMENTS D ’ORIENTATION CLINIQUE Listeria : Age > 50 ans, grossesse Notion d ’épidémie - produits laitiers Immunodépression (corticoides) Début progressif et rhombencéphalite

  16. TRAITEMENT DE 1ERE INTENTION (1) En intra - veineux CEFTRIAXONE (ROCEPHINE) 2 gr x 2 / jour pdt 2 jours puis 2 gr/j ou CEFOTAXIME (CLAFORAN) 3 g x 4 / jour ou AMOXICILLINE (CLAMOXYL) 2 gr x 6 / jour

  17. TRAITEMENT DE 1ERE INTENTION (2) . Signes de gravité et suspicion d ’un pneumocoque : C3G + vancomycine (40 à 60 mg / kg / j) . Suspicion de listeria Amoxicilline + genta (3 mg / kg / j en 2 inj) Si allergie péni : BACTRIM

  18. Cas particulier du Purpura fulminans Circulaire du 15/07/02 - BEH 39/2002 Tout malade présentant un sd infectieux et à l ’examen clinique , lorsqu’ il a été entièrement dénudé, un purpura comportant au moins un élément nécrotique ou echymotique de diamètre sup ou égale à 3 mm doit immédiatement recevoir une première dose d ’un traitement approprié aux infections à méningocoques administré si possible en intra - veineux, sinon en intra - musculaire et quelque soit l ’état hémodynamique du patient. Transfert d ’urgence à l ’hôpital Utilisation du SMUR si inf à 20 min Avertir l ’hôpital (PL post mortem obligatoire)

  19. Méningocoque Traitement 7 jours Pas de prophylaxie complémentaire si traitement par C3G (nouveau)

  20. Prophylaxie des sujets contacts : sécrétions oro - pharyngée - de 1 mètre + de 20 min ou répétés Rifampicine 600 mg x 2 pdt 2 jours ou Spiramycine 3 milions x 2 pdt 5 jours Les sujets contacts ne transmettent pas la maladie ++++

  21. Prophylaxie autour d ’un cas d ’infection invasive R : recommandé – D : à discuter – NR : non recommandé Entourage proche milieu familial personnes vivant sous le même toit : R réunion familiale touchant de jeunes enfants : D extra familial flirt, amis intimes : R sport de combat, sport collectif impliquant des contact durables et répétés : D sport collectif autre : NR

  22. Prophylaxie autour d ’un cas d ’infection invasive Situation impliquant les adultes Prise en charge médicale d ’un malade personne ayant réalisé le bouche à bouche ou une intubation endo - trachéale sans masque de protection : R toutes les autres personnes de l ’équipe hospitalière le personnel de labo de biologie les pompiers et ambulanciers les voisins de chambre du cas : NR Ref : circulaire n° DGS/SD5C/2002/400 du 15/07/02 BEH 39/2002 accessible sur internet

  23. Méningoencéphalite herpetique Céphalées au premier plan Crises convulsives partielles temporales +++ hallucinations visuelles, olfactives, auditives Sd confusionnel PL : lymphocytose PCR HERPES +++

  24. Méningoencéphalite herpetique Les signes TDM sont tardifs Diagnostic = PL EEG, TDM et IRM secondairement

  25. Méningoencéphalite herpetique Traitement Zovirax : 15 mg / kg /8 heures en IV Pendant 21 jour Le pronostic dépend de la précocité du traitement

  26. Méningo - encéphalite étiologies Virus : herpes, enterovirus, rougeole, rubéole, oreillons, grippe, rage, Fièvres hémorragiques, arboviroses, VIH…. Bactéries : BK, listeria, brucella, borrelia, tréponeme Leptospires, mycoplasme, chlamydia, legionelle, rickettsie Parasites – Mycose : plasmodium falciparum, cryptococcus, Toxoplasma, trypanosoma, toxocara…

  27. Méningo – encéphalite Traitement probabiliste En urgences Zovirax + clamoxyl

  28. Méningo – encéphalite Diagnostic différentiel État de mal comitial fébrile Troubles métaboliques aigus Intoxication accidentelle (enfant) Méningites carcinomateuses Vascularites systémiques Thrombophlébite cérébrale Suppurations intra craniennes

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