PATOLOGIA ARTERIE VISCERALI: ISCHEMIA INTESTINALE

1. PATOLOGIA ARTERIE VISCERALI:ISCHEMIA INTESTINALE Lezioni di Chirurgia Vascolare Anno Accademico 2013-2014

2. Tripode Celiaco AMS AMI Ipogastrica Vascolarizzazione dell’intestino

3. ANASTOMOSI TRA LE ARTERIE VISCERALI Arcata di Riobranco Arcata pancreatico duodenale superiore Arcata di Riolano Emorroidarie medie ed inferiori con Emorroidarie superiori

4. ANASTOMOSI TRA LE ARTERIE VISCERALI 1 – arteria pancreatica dorsale; 2 – arcata di Kirk 3 – arcata di Riolano; 4 – arcata pancreaticoduodenale posteriore; 5 – arcata pancreatico duodenale superiore; 6 – arcata di Rio Branco; 7 – arcata di Buhler; 8 – arcata di Drumond; 9 – tronco duodenopancreatico inferiore; 10 – arcata di Villemin.

5. PUNTI CRITICI VASCOLARIZZAZIONE MESENTERICA Il punto di Griffith è situato a livello dell’angolo colico sinistro, tra l’arteria colica sinistra e l’arcata del colon trasverso e interrompe il circolo di Riolano . Il punto di Sudecksi colloca tra il sistema terminale dell’arteria mesenterica inferiore e l’arteria emorroidale superiore.

6. PUNTI CRITICI VASCOLARIZZAZIONE MESENTERICA Il punto di Reiner è costituito da un segmento dell’arteria mesenterica superiore, compreso fra il punto situato a monte dell’origine della seconda arteria intestinale e della colica media ed un punto a valle dell’ileocolica.

7. ANATOMIA CIRCOLO SPLANCNICO • Organi ben vascolarizzati: • stomaco, duodeno retto. • Raramente subiscono danno ischemico • Organi meno vascolarizzati: • digiuno-ileo, flessura splenica del colon e sigma • Risentono maggiormente di un ridotto apporto di sangue

8. FISIOPATOLOGIA DELL’ISCHEMIA MESENTERICA • L’intestino tollera senza alterazioni visibili una riduzione del 75% del flusso ematico mesenterico per 12 ore consecutive, poi compare il danno ischemico.

9. INSUFFICIENZA CELIACO-MESENTERICA PRESENTAZIONE CLINICA PAZIENTE ASINTOMATICO A. accertamento diagnostico occasionale di una arteriopatia obliterante di una o più arterie viscerali B.presenza di una arteriopatia obliterante di una o più arterie viscerali e necessità di un intervento sull’ asse aorto-iliaco per patologia aneurismatica o steno-ostruttiva PAZIENTE SINTOMATICO ANGINA ABDOMINIS

10. ISCHEMIA MESENTERICA CRONICA (ANGINA ABDOMINIS) Sindrome doloroso dispeptica secondaria ad insufficiente apporto ematico all’apparato digerente

11. ISCHEMIA MESENTERICA CRONICA (ANGINA ABDOMINIS) SINTOMATOLOGIA • Dolore sordo crampiforme • Insorgenza tipicamente post prandiale dopo 10-30 minuti • Si attenuano dopo 1-3 ore • Comporta di una riduzione progressiva dell’assunzione di cibo • Diarrea da malassorbimento • Perdita di peso progressiva • Talvolta sanguinamento occulto • Spesso è associata a malattia vascolare polidistrettuale

12. INSUFFICIENZA CELIACO-MESENTERICA EPIDEMIOLOGA - Fascia d’età maggiormente colpita: aa. 60-80 - Sesso: rapporto uomini/donne = 2/3 - Il fumo è il fattore di rischio maggiormente presente: 75% dei pazienti - Il 50% dei pazienti con ICMC presentano una AOAI associata e/o hanno una storia di pregressi interventi di chirurgia vascolare - Reperti autoptici non selezionati di adulti con età >60 aa., hanno evidenziato la presenza di lesioni critiche del tronco celiaco e dell’AMS rispettivamente nel 50% e nel 30% dei casi.

13. ISCHEMIA MESENTERICA CRONICA (ANGINA ABDOMINIS) • Arteriosclerosi • Arteriti • Dissezioni EZIOPATOGENESI

14. DIAGNOSI ISCHEMIA MESENTERICA CRONICA (ANGINA ABDOMINIS) • Clinica • Laboratorio evidenzia segni generici di malassorbimento ma non è in grado di orientare la diagnosi • Ecodoppler documenta un mancato aumento del flusso splancnico postprandiale (studio dinamico del circolo splancnico) • ANGIOGRAFIA (proiezioni laterali) • ANGIO-TAC • ANGIO-RMN (sovrastima stenosi)

15. Occlusione TC e AMS. La AMS è riabitata dall’AMI attraverso l’arcata di Riolano, e riabita a sua volta il TC attraverso il circolo pancreatico duodenale. Stenosi serrata bilaterale delle arterie renali. Occlusione AMS, AMI, stenosi TC

16. Subocclusione TC ed ostio AMS con obliterazione al 1/3 medio AMS

17. ISCHEMIA MESENTERICA CRONICA (ANGINA ABDOMINIS) PAZIENTE ASINTOMATICO Accertamento diagnostico occasionale di una arteriopatia obliterante di una arteria viscerale: da considerarsi innocua Accertamento diagnostico di una stenosi serratissima o obliterazione di due arterie: Arterie interessate AMS e TC: atteggiamento aggressivo in assenza di controindicazioni generali e con equipe chirurgica in grado di offrire un rischio operatorio basso (< 3%)

18. TERAPIA ISCHEMIA MESENTERICA CRONICA (ANGINA ABDOMINIS) • CHIRURGIA TRADIZIONALE • CHIRURGIA ENDOVASCOLARE

19. CHIRURGIA TRADIZIONALE By-pass anterogrado aorto-epatico in protesi PTFE Bypass aorto-mesenterico superiore retrogrado.

20. Bypass aorto-mesenterico

21. Innesto aorto-aortico+ aorto-mesenterico

22. By-pass mesenterico-mesenterico

23. By-pass aorto celiaco + mesenterico

24. CHIRURGIA ENDOVASCOLARE Tecnica • Via di acceso: Femorale, Ascellare (preferita se vaso origina con angolacuto, se AAA, stenosi vasi iliaci) • Catetere guida da 5 F (visceral - femorale; ascellare-cobra) • PTA • Stentautoespandibili su pallone

25. CHIRURGIA ENDOVASCOLARE

26. CHIRURGIA ENDOVASCOLARE Stenosi AMS AGF Post stent AGF Pre proc

27. Chirurgia Endovascolare Stenosi TC + AMS

28. CHIRURGIA ENDOVASCOLARE Dissezione AMS