ABORDAJE PSIQUIATRICO DE LA PATOLOGIA DUAL Y SUS COMPLICACIONES

1. ABORDAJE PSIQUIATRICO DE LA PATOLOGIA DUAL Y SUS COMPLICACIONES MARIA DE GUIA CASTRO GRANADOS

2. PATOLOGIA DUAL La patología dual es un termino que se aplica para designar la existencia simultanea de un trastorno adictivo y un trastorno mental en la misma persona

3. Patología dual • Numerosos estudios epidemiológicos y clínicos desde la década de los 80 han constatado que la incidencia de trastornos psiquiátricos es superior en sujetos con abuso de sustancias. • Del mismo modo, los pacientes con trastornos psiquiátricos poseen una mayor propensión al consumo de sustancias

4. PATOLOGIA DUAL La asociación cruzada de los dos trastornos implica una serie de consecuencias entre las que encontramos: - mayores costes asistenciales en general. - mayor severidad clínica del trastorno. - peor pronóstico a corto, medio y largo plazo. - importantes dificultades para la realización de un diagnóstico ajustado. - abundantes contradicciones entre profesionales acerca de las estrategias técnicas de abordaje terapéutico.

5. PATOLOGIA DUAL La comorbilidad entre patología psiquiatrita y el abuso de sustancias tiene tanta trascendencia desde el punto de vista neurobiológico , clínico y terapéutico, que ha dado lugar al origen de una nueva entidad clínica , cada vez mas prevalente en las consultas de salud mental y de drogodependencias, que se ha denominado : patología, trastorno o diagnostico dual

6. PATOLOGIA DUAL La alta prevalencia de la patología dual refleja en parte la superposición de factores genéticos, ambientalesy neurobiológicos que podrían ser comunes a ambas patologías. Dentro de este contexto, los sistemas dopaminergicos yserotoninergicos han sido directamente relacionados tanto en la adicción, como en la etiopatogenia de patologías psiquiatricas, como la depresión o la esquizofrenia

7. "estudios epidemiológicos han puesto en evidencia que la patología dual, entendida como la concurrencia de trastornos mentales y conductas adictivas, es una realidad clínica controvertida y desconocida por algunas corrientes clínicas que se ocupan de estas patologías. Por ello, actualmente existe un gran número de personas no diagnosticadas y, por tanto, sin un tratamiento adecuado, lo que incide en la morbilidad y mortalidad de este tipo de pacientes". Néstor Szerman, Presidente de la Asociación Española de Patología Dual (AEPD)

8. EN LAS UNIDADES DE ADICCIONES: la existencia de trastornos psiquiátricos no identificados puede ocasionar que en el proceso para conseguir la abstinencia, se culpe al paciente de: • falta de cumplimiento • falta de motivación • falta de preparación

9. EN LAS UNIDADES DE PSIQUIATRIA ,El abuso encubierto de sustancias suele ocasionar: • Diagnóstico erróneo • La confusión de los profesionales en la medida que el paciente no responde adecuadamente a la medicación y a la psicoterapia. • Una incorrecta vinculación terapéutica

10. RESPECTO A LOS PROFESIONALES nos podemos encontrar: • Actitud moralista, alarmista o de rechazo ante el abuso de sustancias en entornos psiquiátricos. • Actitud moralista, alarmista o de rechazo ante la existencia de trastornos psiquiátricos, en unidades de toxicomanías. • Escasa formación sobre los problemas coexistentes que se dan en los pacientes que acuden a cada programa.

11. LA INSTITUCION pueden tener: • Política basada en no admitir o en expulsar a los pacientes con trastornos por uso de sustancias en las unidades de tratamiento psiquiátrico • Indicación, explícita o implícita, de que la existencia de trastornos psiquiátricos puede arriesgar la relación del paciente con el programa terapéutico de las unidades de toxicomanías.

12. PATOLOGIA DUAL • Trastorno psiquiátrico primario • La conducta de consumo de sustancias puede considerarse una forma de automedicación para el trastorno psiquiátrico. • El consumo de sustancias puede constituir un mecanismo de afrontamiento, aunque éste pueda ser desadaptativo. • Los síntomas de un trastorno psiquiátrico pueden convertirse en factores de riesgo para el desarrollo de una dependencia de sustancias.

13. PATOLOGIA DUAL Trastorno por uso de sustancias primario Las secuelas psiquiátricas pueden presentarse en tres contextos diferentes: 1) Asociadas a las manifestaciones agudas de la intoxicación. 2) Asociadas a las manifestaciones agudas de la abstinencia 3) Asociadas a un consumo sostenido de la sustancia. En los dos primeros contextos, aparecen síntomas psiquiátricos puntuales durante el consumo o retirada de la sustancia. Esto no debería, ser entendido como constitutivo de un cuadro dual.

14. PATOLOGIA DUAL : DIAGNOSTICO La PD genera problemas a la hora de diagnosticar ya que es difícil diferenciar problemas de intoxicación/abstinencia, los trastornos inducidos por las sustancias ,los independientes de sustancias etc. Los síntomas pueden quedar enmascarados por el uso de sustancias por ejemplo las hipomanías no es fácil diagnosticar cuando existe consumo de cocaína La atención a estos paciente en general se realiza en tres redes : atención primaria salud mental y drogodependencias, que dependen a su vez de administraciones distintas

15. Diagnóstico diferencial entre un trastorno psiquiátrico no inducido por drogas y el inducido • establecer larelación entre la psicopatología y el uso de drogas • diferenciar si lossíntomas psiquiátricos manifestados aparecen normalmente durante la intoxicación o abstinencia ose trata de síndromes comórbidos o inducidos, determinando si la psicopatología es más grave de la que suele aparecer durante los episodios de intoxicación o de síndrome de abstinencia • diferenciar si se trata detrastornos inducidos o independientes, para lo cual es muy útil establecer unacronología de los trastornos(valorando si el trastorno psiquiátrico comenzó antes que el consumo regular de drogas) y lapresencia de determinados factores, como por ejemplo los antecedentes personales y/o familiares de trastornos afectivos y la resolución del episodio tras varias semanas de abstinencia. Rubio y Nunes (2002)

16. PATOLOGIA DUAL : IMPLICACIONES TERAPEUTICAS La patología dual no supone una suma de dos enfermedades, sino que en virtud de la retroalimentación mutua de ambas patologías constituye un trastorno diferente y más complejo que los dos que lo originan. Por tanto no es suficiente con tratar cada uno de forma aislada , sino que es necesario realizar un tratamiento simultaneo e integrado, lo que ha veces se complica debido a las redes diferentes y saturadas donde se atiende esta patología. En la actualidad se suelen tratar a estos pacientes en una sola red, y no con excesivo interés debido a que se considera “problemas sociales”

17. PATOLOGIA DUAL: IMPLCACIONES PRONOSTICAS El consumo de sustancias es una complicación de los trastornos de salud mental. Incrementa los resultados negativos, en términos de mayor mortalidad, más hospitalizaciones, mayor consumo de otros servicios y más problemática psicosocial, siendo el tratamiento de estos pacientes más costoso y menos eficaz. Lo pacientes duales presentan mayor riesgo de padecer infecciones tipo VIH/SIDA , hepatitis B y C , Tuberculosis

18. Hipótesis etiológicas Existen varias hipótesis: • Las dos patologías son independientes (coinciden en el tiempo). Cada proceso sigue su propio curso Los dos procesos interactúan lo que condiciona el curso de ambos. • Las dos patologías son dependientes ( desde el punto de vista etiológico) Psicopatología-adicción (Khantzian,1985) Adicción—Psicopatogia (Dagenhart,2003) - Origen común (Chambers,2001)

19. PATOLOGÍA DUAL INDIVIDUO DROGAS Bases neurobiológicas y etiológicas desconocidas, centradas en

20. PATOLOGÍA DUAL: BASES NEUROBIOLÓGICAS CENTRADAS EN EL INDIVIDUO: VULNERABILIDAD. (Piazza y LeMoal, 1996 CENTRADAS EN LA SUSTANCIA: NEUROTOXICIDAD. Koob y Bloom, 1998 Droga Sistemas neurobiológicos en estado funcional anómalo (PREDISPOSICIÓN) Alteración función de los sistemas neurobiológicos (NEUROADAPTACIÓN) Experimentación de efectos singulares PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA CONSUMO Alamo y cols. En: Trastornos psiquiátricos y abuso de sustancias, 2002.

21. VULNERABILIDAD VS NEUROTOXICIDAD Según el origen de la desregulación neurobiológica, la patología dual se ha abordado desde una doble perspectiva la del individuo (vulnerabilidad) y la de la sustancia (neurotoxicidad). Ambos enfoque no son contrapuestos, sino complementarios Desde el modelo de la vulnerabilidad se acepta que es una alteración, inicial o adquirida. El contacto con las drogas podría desesmascarar el trastorno o estabilizarlo ( automedicación) Desde la perspectiva de la Neurotoxicidad, el origen de los síntomas es la acción de la sustancia sobre el sistema nervioso

22. PATOLOGIA DUAL: EPIDEMIOLOGIA Los estudios publicados sobre patología dual no todos son fiables. El estudio ECA realizado en la población Americana es referencia en este tema.No se trata de un estudio de comorbilidad sino de prevalecía. Este trabajo revela que la prevalecía de pacientes con patologíapsiquiatrica que presenta comorbilidad es del 19,8%,el 55% de lospacientes alcohólicos poseen trastornos psíquicos y el 64% de los toxicómanos no alcohólicos. De los pacientes alcohólicosel 13% registraban trastornos afectivos, el 3,8% esquizofrenia, el 14,3% trastorno de personalidadantisocial, el 19% trastornos de ansiedad y el 36,6% otros trastorno psiquiátricos

23. ¿Está aumentando la patología dual? • Según los datos del Sistema Andaluz de Información en Drogodependencias en los años 1998 al 2000, haaumentado en un 13%los diagnósticos psiquiátricos en los inicios de historias de adicciones. • La Asociación Psiquiatrica Americana calcula que en el 2010 el 72% de los pacientes psiquiátricos tendránalgún problema adictivo, y el 90% de los adictos presentaran algún problema en relación a la salud mental

24. ¿ A qué se debe este aumento? • A que se diagnostica más y mejor: cada vez hay mayores conocimientos científicos y mejores instrumentos de diagnostico y tratamiento. mayor concienciación y conocimiento de los profesionales. mayor accesibilidad a los recursos. • Cambio de sustancias (más consumo de estimulantes);más psicopatogenas. • Programas de reducción de daños (metadona…) ,que alarga la vida de los consumidores. • Más consumo en edades tempranas….

25. DIAGNOSTICO

26. Y es que ya no es tan fácil…

27. EN PSIQUIATRIA TENER EN CUENTA: • Que el abuso/dependencia de sustancias es cada día más frecuente y puede estar asociado a trastornos mentales. • Que tanto pacientes como familias suelen negar el consumo.(necesidad de control de tóxicos). • Pensar en problemas de consumo ante cuadros psiquiátricos resistentes, con mala adherencia a tratamiento …

28. PASOS A SEGUIR PARA DIAGNOSTICO EN PATOLOGÍA DUAL • Ver si existe relación entre la patología mental y el consumo de sustancias o son dos trastornos independientes • Sí existe relación con consumo de sustancias ,diferenciar criterios de uso –abuso-dependencia. • Realizar diagnostico diferenciar entre trastorno inducido por sustancias o trastorno psicopatológico primario

29. TRASTORNOS INDUCIDOS:DIAGNOSTICO DIFERENCIAL INTOXICACIÓN/ABSTINENCIA POR SUSTANCIAS Los cambios más frecuentes implican: Alteraciones de la percepción, de la vigilancia, la atención, el pensamiento,la capacidad de juicio y el comportamiento psicomotor e interpersonal. El cuadro clínico varia según los sujetos y depende de: sustancias implicadas,dosis,vias de administración ,cronicidad del uso, tolerancia del sujeto a la sustancia, expectativas del sujeto a los efectos de la sustancia ,entorno o lugar donde se consuma etc.

30. Diagnóstico diferencial entre un trastorno psiquiátrico no inducido por drogas y el inducido • establecer la relación entre la psicopatología y el uso de drogas • diferenciar si los síntomas psiquiátricos manifestados aparecen normalmente durante la intoxicación o abstinencia o se trata de síndromes comórbidos o inducidos, determinando si la psicopatología es más grave de la que suele aparecer durante los episodios de intoxicación o de síndrome de abstinencia • diferenciar si se trata de trastornos inducidos o independientes, para lo cual es muy útil establecer una cronología de los trastornos (valorando si el trastorno psiquiátrico comenzó antes que el consumo regular de drogas) y la presencia de determinados factores, como por ejemplo los antecedentes personales y/o familiares de trastornos afectivos y la resolución del episodio tras varias semanas de abstinencia. Rubio y Nunes (2002)

31. TRASTORNOS INDUCIDOS POR SUSTANCIAS /DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnostico trastorno mental inducido por sustancias requiere la demostración a través de la historia clínica, examen físico y pruebas de laboratorio de la intoxicación o abstinencia. Si los síntomas preceden el inicio del consumo o persisten periodos prolongados de abstinencia es probable que no sean inducidos por sustancias.Como regla practica, los síntomas que duran más de 4 semanas deben considerarse de un trastorno mental no inducido por sustancias.

32. PSICOSIS TOXICAS SUSTANCIAS QUE PUEDEN INDUCIR PSICOSIS • Alcohol • Psicoestimulantes (cocaína y anfetaminas) • Cannabis • Alucinógenos • Opiáceos • Disolventes orgánicos • Anticolinérgicos

33. Psicosis inducidas por Alcohol • Más frecuente en abstinencia( Delirium tremens , alucinosis) • Son más frecuentes las alucinaciones auditivas, pero también pueden ser visuales o táctiles (ruidos de cacareo, golpes, cuchicheos, rugidos..). • También pueden aparecer ideas delirantes de perjuicio, grandeza o celos (Celotipia alcohólica)

34. PSICOSIS INDUCIDAS POR ALCOHOL DELIRIUM TREMENS • La triada del Delirium Tremens incluye : Disminución de nivel de conciencia, alucinaciones visuales y temblor.Tambien suelen tener deliremas ,agitación, insomnio e hiperactividad. • Es más frecuente en el sexo masculino, entre 40-60 años y suele existir una enfermedad física subyacente (traumatismos , infecciones)

35. PSICOSIS INDUCIDAS POR ALCOHOL ALUCINOSIS ALCOHOLICA • Son agudas y puede aparecer cuando el paciente está bebiendo o tras varios días o incluso semanas de abstinencia. • La diferencia con el delirium tremens se basa fundamentalmente en la alteración del nivel de conciencia y en el cuadro clínico de ansiedad , temblor y agitación del delirium. • Ocurre más en varones(4:1) • Este cuadro puede persistir toda la vida.

36. PSICOSIS INDUCIDAS POR ALCOHOL TRASTORNO DELIRANTE INDUCIDO POR ALCOHOL • Ideas paranoides generalmente de grandeza que aparecen en intoxicación (por ejemplo: torear coches…),sin que existan fluctuaciones del nivel de conciencia. • Suele remitir tras abstinencia. DELIRIO DE CELOS(Celotipia alcohólica) No aparece en las clasificaciones como secundario al alcohol , sino que se clasifica en el apartado de trastornos delirantes crónicos, al no haberse confirmado su etiología etílica.

37. PSICOSIS INDUCIDAS POR PSICOESTIMULANTES: COCAINA Y ANFETAMINAS • Suelen aparecer con la intoxicación. • Suelen tener alteraciones de la percepción con ideas delirantes . • Alucinaciones auditivas , visuales y táctiles ( alucinaciones de larvas que pululan por la piel llamadas : ( Formicación ) • Con juicio de realidad intacto. • Remiten bien con la abstinencia y tratamiento con antipsicoticos. • El consumo de alcohol unido al de cocaína incrementa en determinados sujetos la aparición de síntomas psicóticos.

38. PSICOSIS INDUCIDAS POR PSICOESTIMULANTES Los consumidores de psicoestimulantes que presentan episodios transitorios con síntomas paranoides durante la intoxicación tiene un riesgo mayor de presentar psicosis inducidas, incluso cuando se disminuye el consumo, Esto indicaría que el desarrollo de psicosis no depende del umbral de consumo ,sino que debe existir una predisposición (¿vulnerabilidad ? ). Parece ser que con el consumo continuado de estimulantes disminuye el umbral para los episodios psicoticos y aumenta la frecuencia de estos en personas vulnerables, Se produce así un nuevo cuadro psicotico tras cada consumo , o incluso sin consumo (por estrés social..) y la psicosis puede evolucionar hacia la cronicidad si el consumo es permanente.

39. PSICOSIS INDUCIDAS POR CANNABIS INTOXICACIÓN: A dosis altas , alucinaciones auditivas y visuales y , con menor frecuencia ideas delirantes. También síntomas de ansiedad y pánico y despersonalización. • Tiene una prevalencia baja:1-2% de los consumidores. • Factores de riesgo: Inicio precoz (12-14 años) y presencia de trastornos de personalidad o alteraciones psicopatológicas. • Existe un subgrupo de consumidores que evoluciona hacia un cuadro indistinguible de esquizofrenia a pesar de la abstinencia

40. PSICOSIS INDUCIDAS POR OTRAS SUSTANCIAS ALUCINÓGENOS SUELEN PRODUCIR ALTERACIONES DE LA PERCEPCIÓN, A VECES PERSISTENTES(FLASH-BACKS ), RARA VEZ ALUCINACIONES PROPIAMENTE DICHAS. OPIÁCEOS NO ES FRECUENTE DISOLVENTES ORGANICOS PSICOSIS POR DAÑO NEUROLOGICO ANTICOLINÉRGICOS PUEDEN PROVOCAR EXCITACIÓN , DELIRIO Y PSICOSIS. (riesgo de abuso en psicóticos y en toxicómanos

41. Trastorno bipolar y abuso de sustancias • Más episodios mixtos y ciclación rápida1 • Recuperación más lenta1 • Más hospitalizaciones2 • Edad de inicio precoz • Más intentos de suicidio3 1Keller y cols., 1986; 2Brady y Sonne, 1995; 3Vieta y cols., 1997

42. Trastorno bipolar y abusode sustancia: impacto • Suicidabilidad • Manías mixtas o disfóricas • Deterioro cognitivo/ejecutivo mayor • Ciclados rápidos • Mayor tasa de recaídas y hospitalización • Cumplimiento terapéutico pobre • Mayor riesgo de violencia • Remisión sintomatológica más lenta • Resultados del tratamiento subóptimos Goldberg, 2003

43. La asociación del trastorno bipolar con las conductas adictivas constituye un factor que empeora el pronóstico, y la comorbilidad alcohólica por sí misma se asocia a un mal pronóstico. • Además los adolescentes bipolares tienen un riesgo claramente aumentado de abuso de sustancias tóxicas o de alcohol.

44. Alcoholismo y trastorno bipolar • A menudo, el trastorno bipolar coexiste con el alcoholismo. • En un estudio de población se encontró que la manía y el alcoholismo eran más frecuentes que ocurrieran juntos que lo esperado por el azar (odds ratio 6,2), e incluso esta asociación era mayor que la que ocurre entre el alcoholismo y la esquizofrenia o la depresión. Sólo la personalidad antisocial tiene una mayor comorbilidad. • Las fases de manía se asocian al consumo de alcohol en el 40% de los casos, y es más frecuente que se asocie esta fase que la depresiva. • Esta asociación es mayor en hombres que en mujeres, • y el consumo es el factor que con más fuerza influye en la hospitalización de los varones bipolares Helzer JE, Pryzbeck TR. The co-ocurrence of alcoholism with other psychiatric disorders in the general population and his impact on treatment. J Stud Alcohol 1988;49:219-24. Winokur G., Clayton P., Reich P. Manic Depressive Illness. St. Louis: CV Mosby Co; 1969. Reich LH, Davies RK, Himmelhoch JM. Excesive alcohol use in manic-depressive illness. Am J Psychiatry 1974;131:83-6.

45. Cocaína y otros psicoestimulantes • Ya en la década de los 70 y los 80 se empezó a observar una tendencia al consumo de cocaína y otros psicoestimulantes en los pacientes bipolares y ciclotímicos. • Aunque los bipolares consumen estimulantes en las fases depresivas de la enfermedad, dicho consumo parece ser más frecuente en las fases maníacas, en un patrón similar al del alcohol y suponiendo presumiblemente un intento del paciente de acrecentar o provocar síntomas maniformes con la droga. • Las anfetaminas provocan más fácilmente euforia en los deprimidos bipolares que en los unipolares. • Estudios más recientes ahondan en este hallazgo e intentan encontrar una relación entre el trastorno bipolar, el consumo de estimulantes y el TDAH.

46. Consumo de opiáceos • El consumo de opiáceos es mayor en sujetos bipolares que en la población general, aunque no tan llamativamente como en el caso del alcohol y los estimulantes. • Los usuarios de opiáceos, a diferencia de los usuarios de cocaína, tienden a hacerlo con mayor frecuencia cuando están deprimidos.

47. Otras drogas • Hay muy pocos datos sobre su abuso en bipolares, aunque su utilización también es mayor que en la población general. • Los estudios relativos al cannabis inciden sobre el posible uso de éste como automedicación, y se argumenta que pueda tener un efecto antidepresivo intrínseco. • Existen datos anecdóticos de pacientes que utilizan los cannabinoides para combatir las fases depresivas, las maníacas, y los efectos secundarios de los fármacos.

48. TRATAMIENTOS EN PATOLOGIA DUAL • Descartar y tratar complicaciones con riesgo vital (sobredosis, delirium, riesgo de suicidio, agresividad). • Decidir si debe ser ingresado • Diagnostico y tratamiento de ambas patologías. • Conseguir y mantener abstinencia. • Tratamiento psicofarmacologico si se mantienen síntomas psiquiátricos. • Si ceden los síntomas suprimir gradualmente el tratamiento y ver si recuren..

49. TRATAMIENTO DUAL • Ante un primer episodio psiquiátrico en un adicto hay que descartar otra patología (VIH; tumor…). • No es adecuado en la practica considerar un diagnostico como primario, ya que se corre el riesgo de no valorar y tratar el secundario. • El tratamiento debe empezar por al dependencia, si el trastorno psiquiátrico no está en fase aguda, ya que cualquier intervención seria ineficaz sí persiste el consumo.

50. Tratamiento dual • Los pacientes con patología dual tienen dificultades para encontrar su lugar de tratamiento y para integrarse y cumplir las normas de los recursos habituales, por lo que precisan que se diseñen programas específicos y flexibles. • Estemos en la red que estemos debemos iniciar la relación terapéutica y tras la valoración del sujeto y el plan terapéutico, establecer una coordinación con los recursos oportunos en función de las prioridades que establezcamos. El profesional que recibe la demanda debería ser el “ terapeuta de referencia” del caso y coordinar el tratamiento con las otras redes.