Kronik Böbrek Yetmezliğinde Sekonder Hiperparatiroidi

1. Kronik Böbrek Yetmezliğinde Sekonder Hiperparatiroidi Dr. Mehmet Koç Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2. Vaka Sunumu

3. Vaka Sunumu-1 • 55 yaş bayan hasta. • İlk kez 1991 yılında KBY tanısı almış. • Kronik pyelonefrit. • Eylül 2000 HD tedavisi başlangıcı • Şubat 2001 renal transplant: Graft renal arter trombozu

4. Vaka Sunumu-2 • HD tedavisi altında hiperparatirodi (HPT) gelişiyor. • Son 1 yıl içinde tedaviye refrakter HPT nedeniyle izleniyor. • Son 1 yıl içinde kalsiyumlu ve kalsiyumsuz fosfor bağlayıcıları (Kalsiyum, Antepsin ve Renagel), D-vitamini (oral pulse) ve son 6 ayda da Mimpara (maksimum 30 mg) alıyor.

5. 3000 2500 2000 PTH (ng/ml) 1500 1000 500 0 tem 02 mart 03 mart 06 ekim 00 ocak 05 ekim 05 ocak 06 5 nis 06 aralik 04 aralik 05 26 nis 06 mayis 01 mayis 05 kasim 05 Cinacalcet başlangıcı Vaka Sunumu-2

6. Cinacalcet başlangıcı Vaka Sunumu-4

7. Cinacalcet başlangıcı Vaka Sunumu-5

8. Sintigrafi • Tiroid sağ lob üst posteriorda ve sol lob posterosuperiorda paratiroid adenomu ile uyumlu olabilecek görünüm.

9. Normal Kalsiyum Metabolizması Yumuşak doku ve intraselüler kalsiyum Oral Ca alımı 1000mg/gün barsak Ekstraselüler sıvı ve plazma kemik Böbrek idrar

10. 1,25 (OH)2 Vit D3 (kalsitriol)

11. KalsiyumaDuyarlı Reseptör (Ca-SR) • Böbrek, barsak ve paratiroid, beyin, tiroid dokularında gösterilmiştir

12. KalsiyumaDuyarlı Reseptör (Ca-SR) hiperkalsemi hipokalsemi hipokalsemi+kalsimimetik

13. Hipokalsemiye Yanıt

14. Fosforun Barsaktan Emilimi

15. KBY Sürecinde Ca++ ve PTH

16. KBY Sürecinde Ca++ ve PTH Martinez I, AJKD 1997;29:496

17. HD hastalarının %70’i yüksek serum fosfor düzeylerine sahiptir Normal üstü hastalar 25% 20% 15% Hastaların yüzdesi 10% 5% 0% 1.0-2.9 3.0-3.9 4.0-4.9 5.0-5.9 6.0-6.9 7.0-7.9 8.0-8.9 9.0-9.9 10.0-17.0 Serum Fosforu (mg/dL) Block GA, Am J Kidney Dis. 1998

18. KBY’de Fosfat Alımı ile Sekonder HPT’nin İlişkisi Normal diyet Düşük P diyet Slatopolsky, Caglar, J Clin Invest, 1971

20. Kalsitriol ve Sekonder Hiperparatiroidizm Kalsitriol  Direkt etki İndirekt etki İntestinal Ca absorbsiyonu  PTH nın kemikteki kalsemik etkisine direnç PTH gen kopyalanması  Paratiroid VDR  Paratiroid hücre proliferasyonu  Ca algılayan reseptör sayısı  Ca aracılığı ile PTH supresyon eşiği  Paratiroid fonksiyon bozukluğu Hipokalsemi HİPERPARATİROİDİZM

21. Fosfat Retansiyonunun Etkileri PTH sekresyonu 

22. Renal Osteodistrofide Oluşan İskelet Anormallikleri Adinamik kemik hastalığı Osteomalazi Osteitis fibroza Normal Hafif Bileşik Hiperparatiroidizm Yüksek dönüşümlü Kalsitriol, kalsiyum Düşük dönüşümlü Alüminyum

23. Lezyon Fibrozis (%) Osteoid (%) BFU (µm3/ µm2/gün) Hafif <0.5% <15% >108% Osteitis fibroza >0.5% <15% X SAPD Mikst (Karışık) >0.5% >15% X Osteomalazi <0.5% >15% X Aplastik <0.5% <15% <108% Normal 0 1-7% 108-500 Hemodiyaliz KBY de Kemik Hastalıkları -1 Sherrard DJ, Kidney Int 1993

24. Patoloji

25. Block GA, AJKD 1998 Kardiyovasküler Hastalık ve Ca/P Metabolizması

26. Block GA, AJKD 1998

27. Block GA, AJKD 1998

28. TEDAVİ

29. Evre 3- 5 KBH: Hiperparatiroidi Tedavisi • Hiperfosfatemi kontrolü • Hipokalsemi kontrolü • D vitamini tedavisi • Kalsimimetik ajanların kullanımı • Paratiroidektomi

30. Serum Fosfor Düzeyinin Değerlendirilmesi • Evre 3 ve 4 KBH - P > 2.7 mg/dL * ve <4.6 mg/dL** • Evre 5 KBH – HD veya PD P = 3.5 - 5.5 mg/dL * Diyette Fosfor Kısıtlaması • Evre 3 ve 4 KBH – P > 4.6 mg/dL** • Evre 5 KBH - P > 5.5 mg/dL’ nin* diyetteki P 800-1000 mg/gün kısıtlanmalıdır (diyet ile alınan protein miktarı ayarlanmış) • i-PTH önerilen sınırların üzerindeyse P alımı 800-1000 mg/gün* • P kısıtlamasında serum P her ay izlenmelidir** * KANIT ** GÖRÜŞ

31. Fosfat Bağlayıcılarının Kullanımı • Evre 3 ve 4 KBH’ da: • Diyette P kısıtlamasına rağmen P ve PTH hedeflere ulaşılamıyorsa P bağlayıcı kullanılmalı** • Ca tuzları serum P düşürmede etkindirler* başlangıç tedavisinde tercih edilebilirler** * KANIT ** GÖRÜŞ

32. Fosfat Bağlayıcılarının Kullanımı • Evre 5 KBH da: • Hem Ca tuzları, hem de non-Ca, non-Al, non-Mg P bağlayıcılar (sevelamer ) P↓ etkindir * ve primer tedavide kullanılabilirler** • Ca tuzları ve diğer P bağlayıcılarının kullanımda P > 5.5 mg/dL diyaliz hastalarında kombinasyon kullanılmalıdır ** • Ca tuzlarının kullanımında elementer Ca < 1500 mg/gün**, diyetle alım dahil Ca < 2000 mg/gün dir • Ca > 10.2 mg/dL veya iki plasma PTH <150 pg / mL • Ca tuzları kullanılmamalıdır * • Non-Ca P bağlayıcıları - vasküler ve/veya yumuşak doku kalsifikasyonunda tercih edilmelidir** • P >7 mg/dL kısa süreli (4 hafta) bir kere Al tuzları kullanılabilir ve diğer P bağlayıcılara geçilmelidir**. Sık diyaliz düşünülmelidir*. * KANIT ** GÖRÜŞ

33. Fosfat Bağlayıcıları • Fosfat bağlayıcılar ile verilmesi gereken elemanter kalsiyum miktarı günde 1500 mg’ı geçmemelidir. • Kalsiyum içeren fosfat bağlayıcıları hiperkalsemi ve hipoparatiroidi durumlarında kullanılmamalıdır. • Ciddi vasküler ve yumuşak doku kalsifikasyonlarında kalsiyum içermeyen fosfat bağlayıcıları tercih edilmelidir.

36. Serum Kalsiyumu, Kalsiyum-Fosfor Çarpımı • Evre 3-5 KBH da: • Total elementer Ca alımı < 2000 mg/gün ** • CaXP <55 mg2/dL2 ** Bunun için P hedef sınırlarda tutulmalıdır • Ca < 8.4 md/dL, Ca ↑ gereken durumlar: • Hipokalsemi bulguları (parestezi, Chvostek ve Trousseau pozitif, bronkospazm, laringospazm, tetani ve/veya nöbet)** • i-PTH hedeflenen düzeyin üzerinde ise** • Hipokalsemi tedavisinde Ca tuzları (kalsiyum karbonat) ve/ veya oral vitamin D *

37. Tablo 1: Hastaların Başlangıç Özellikleri Chertow GM, KI 2002

38. Tablo 2. Çalışma bitiminde biyokimyasal bulgular Chertow GM, KI 2002

39. KBH’ da Kemik Hastalığının Tedavisi :Hiperparatiroid (Yüks Döngülü) Mikst Kemik Hastalığı (Yüksek Döngülü + mineral eksikliği) • Evre 3 -4: >2 ölçümde i-PTH >70 pg/mL (Evre 3) veya >110 pg/mL (Evre 4) diyette P kısıtlanmalıdır. i-PTH halen ↑ kalsitiriol* veya analogları (alfakalsidol*, doksekalsiferol**) verilebilir. • Evre 5: i-PTH>300 pg/mL kalsitriol* veya analogları (doksekalsiferol, alfakalsidol veya parikalsitol)** kemik bozukluklarını ve defektif mineralizasyonu düzeltebilir. * KANIT ** GÖRÜŞ

40. KALSİTRİOLÜN HİPERPARATİROİDİDEKİ ETKİLERİ Düşük kalsitriol düzeyleri Direkt etki İndirekt etki • PTH gen transkripsiyonu  • Paratiroid VDR sayısı  • Paratiroid hücre proliferasyonu  • Ca-SR ekspresyonu  • Ca bağımlı PTH sekr eşik değer  • İntestinal Ca++ abs  • PTH’ya iskelet direnci Ca++  PTH HİPERPARATİROİDİ KONTROLÜ

41. Kontrol Kalsitriol Kontrol 150 6.0 5.6 5.2 4.8 75 PTH g/L 4.4 İyonize Kalsiyum mg/dL 4.0 3.6 PTH L eq/mL 3.2 Ionized Calcium mg/dL 0 1 2 3 4 Aylar Slatopolsky, et al. J. Clin. Invest. 74:2136, 1984 Üremik Hastalarda ivKalsitriolün PTH veİyonize Kalsiyuma Etkileri n=25

42. Ramirez, et al. Kidney International 30:753, 1986 KBY Hastalarında Kalsitriolün İntestinal Fosfat Absorpsiyonuna Etkisi

43. Diyaliz Hastalarında Vitamin D Tedavisi • Serum i-PTH, Ca, P ve CaXP’na Göre Önerilen Başlangıç Vitamin D Tedavisi Dozları

44. D Vitamini Tedavisi İzlem • Vit D baslandiktan sonra • serum Ca ve fosfor düzeyleri ilk ay 2 haftada bir, sonrasinda ayda bir, • iPTH ise ilk 3 ay ayda bir sonrasinda ise 3 ayda bir izlenmelidir.

48. Diyalizat Kalsiyum Konsantrasyonları • HD ve SAPD hastalarında diyalizat Ca konsantrasyonu 2.5 mEq/L olmalıdır** • Özel durumlarda ve hastalarda daha yüksek ya da daha düşük diyalizat Ca **

49. Paratiroidektomi Endikasyonları • Şiddetli hiperparatiroidi (i-PTH>800 pg/mL) ve/veya kemik biyopsisinde osteoitis fibroza ile birlikte • Düzeltilemeyen hiperfosfatemi • Kalsitriol ve kalsiyum tedavisine cevapsızlık • Hiperkalsemi varlığı • Metastatik kalsifikasyonların varlığı • Hiperparatiroidi ile birlikte kalsiflaksi • Diğer hiperparatiroidi bulguları ile birlikte şiddetli kaşıntı • Cerrahi öncesi 6-8 hafta süreyle I.V D-vit tedavisi uygulanmalı

50. KBH’ lı Hastalarda Paratiroidektomi • Etkin cerrahi tedavi subtotal paratiroidektomi veya paratiroid doku ototransplantasyonu eşliğinde total paratiroidektomi ile yapılabilir. • Paratiroid glandların görüntülemesi Tc99 –Sestamibi scan, USG, CT scan veya MRI ile paratiroid cerrahisinde reeksplorasyondan önce yapılmalıdır.