BİR TIP DİSİPLİNİ OLARAK AİLE HEKİMLİĞİ ve DÜNYA ÖRNEKLERİ

1. BİR TIP DİSİPLİNİ OLARAK AİLE HEKİMLİĞİ ve DÜNYA ÖRNEKLERİ Dr. F.Gökşin Cihan

2. Çeşitli Ülkelerdeki AHU Eğitimi süreleri

3. İRLANDA • 3 yıllık eğitimin 1 yılı BBta , 2 yılı hastanede • Çekirdek ofis ve grup muayenehaneler • %84’ünün sağlık güvencesi var • Sevk zinciri yok • Kapitasyon ve gece ev ziyareti ücretlendirmesi

4. PORTEKİZ • 1982’de AH uygulamasına başlandı, 5500 doktor direkt AH oldu • 1987de ABD açıldı ve uzmanlık eğitimine alındılar • Tıp fakültesi+18 ay eğitim+ 3 yıl uzmanlık eğitimi • AH sevk eder

5. SLOVENYA • Nüfus 2 milyon, 1992’de bağımsızlığını almış • Ulusal sağlık sigortası Kurumu ile sözleşmeli • Özelde çalışan AH yok • AH başına 1800 kayıtlı kişi • Kapı tutuculuk(+) • Standart ve donanım yüksek • Acil hizmetlerin organizasyonu • Kağıda dayalı kayıt yaygın

6. SLOVENYA • AH uzmanlık eğitimi 4 yıl, 2 yıl hastane 2 yıl saha, çalışanların hepsi uzman değil • Sahada 20 modül tamamlanmak zorunda • 2 AH Anabilim Dalı var • En büyük uzmanlık eğitimi programı • Yıllık hasta muayene sayısı yüksek, sevk oranı yüksek (%20) • İş yükü fazla,hekim sayısı yetersiz, • Slovenya AH Derneği STE düzenler • %50 akut sorun, %25 kronik sorun nedenli başvuru • Yaşlı nüfus fazla, ana çocuk sağlığı hizmetlerinden ziyade erişkin hizmetleri ön planda

7. İNGİLTERE • 1944 Ulusal AH Hekimliği kurumu • 1948 Ulusal Sağlık Servisi • 1952 RCGP • 6 yıl tıp+2 yıl hastane+ 3 yıl AH rotasyonu • Son yıl bir GP yanında çalışma • Yazılı , sözlü, hasta başı sınav

8. İNGİLTERE • AH kliniğinde sekreter, hemşire, ebe, hemşire yardımcısı,elektronik kayıt, tek elde veri toplanması • Randevu sistemi (10-15 dakikaya bir hasta) • Mesai sonrası ev ziyaretleri, group practice revaçta • Gebe takibi en az iki kez hastanede, ebe ayarlıyor • AH hastanelerle ortak çalışıyor, yatak talep edebiliyor • STE çok önemli • Sürekli büyük değişiklikler oluyor.

9. İSPANYA • 1986 ANAYASA -NHS Birincil bakım, ikincil bakım • Muayenelerin %7si ücretli, gerisi ücretsiz, ilaçlar ücretsiz (hastanede kullanılanlar hariç) • Group practice revaçta • Birincil bakım merkezi=5-8 AH+3-5 hemşire+1 pediatrist+ebe+SH uzmanı+ elemanlar • Her biri 6-10bin nüfustan sorumlu • Kolay ulaşlabilirlik şart (en çok 20 dakika)

10. İSPANYA • Kırsal bölgede 1 hekim 1 hemşire • Yılda ortalama 7 başvuru • 08.00-15.00 çalışma saatleri • Ücret yılda 40-60bin euro • AH başına ortalama 1500 kişi • Zaman kısıtlılığı, bürokratik işler çok zaman alıyor • 30000 AH var. Yetersiz • 1995den beri 4 yıl süren AH uzmanlık eğitimi BBda çalışmak için şart • BBda hasta memnuniyeti yüksek

11. HOLLANDA • Nüfus Türkiyenin 23de biri, 8500 AH var • Kapı tutuculuk var • 10-15 dak.içinde ulaşılabilirlik şart • AHne düşen sayı 2300 • %73 hasta her yıl muayeneye başvurur • AHleri %95 sorunu çözer, %5 sevk eder. • 0.8 AHne 1 uzman düşer • Yılda 40 nöbet tutar, haftada 47 saat çalışır • Yıllık gelir 92500 euro, kayıtlı hasta sayısına bağlı, ofis giderleri buradan ödenir, hemşire ücreti de.

12. HOLLANDA • Ortalama her hasta ile günde 10 dak. Görüşme ev, telefon ya da ofis görüşmesi olabilir. • Hollanda GP Koleji Klavuzuna dayalı uygulama %70 • Tamamen elektronik kayıt • AHlerinin üçte biri kadın, iki tür çalışma tipi. Kendi ofisinde ya da %11i başka AH için çalışır • %47si kısmi zamanlı, %45 group practice, %8 eczane işletiyor.

13. HOLLANDA • 6 yıl tıp eğitimi+ 3 yıl AH uzmanlık eğitimi şart • 1. ve 3. yıl AH ofisinde • 2. yıl 6 ay acil, 3 ay bakımevi, 3 yıl psikiyatri rotasyonu • 2020ye doğru AH sayısı %9 azalacak • İlk 10 başvuru sebebi ve tanı: ÜSYE,OKS,HT,Öksürük,Dermatoz,egzama, İYE,Bel ağrısı, serumen,sinüzit

14. LİTVANYA • 1991de BB reformu • 1992’de üniversitelerde AH Anabilim dalları • 1995’de ilk AHUları, 1996’da dernek • AH uzmanlık eğitimi 3 yıl • Rotasyonlar: AH 16 ay, gerisi hastane rotasyonu • 2200 AH var, AH başına 1600 kişi • Tüm nüfusun %75den fazlasının bir AH var • 2 AH AD, 90 asistan, Dergi var, dernek var, 400 üyesi var • Hizmet başı ücret var, Bürokratik iş yükü fazla

15. LİTVANYA • Kolay ulaşım kısmen başarıldı • Bütüncül bakım başarıldı • Süreklilik teorikte var, pratikte yok • Net bir BB ekibi tanımı yok • Birey merkezli ve aile –toplum yönelimli bakım kısmen kırsal bölgede başarıldı • Entegrasyon-koordinasyon kısmen başarıldı • Yetersiz finansman, Yetersiz teşvik politikaları ve uygulmaları • Birinci ve ikinci basamak henüz net olarak ayrılmadı • Sağlık Bakanlığı 1999da standartları belirledi ancak henüz kağıt üstünde

16. ALMANYA • Ev doktoru diye adlandırılıyor • En büyük meslek odası AHlerinin • Ücretleri diğer uzmanlara göre düşük, daha az tercih ediliyor • 6 yıl tıp eğitimi + 5 yıl uzmanlık eğitimi, 2 yılı AHliğinde • BBda çalışmak için uzmanlık eğitimi şart • Çalışma saati haftada 56 saat • AH başına 1000 kişi, Hasta başına 50 euro • Masrafları ve personel maaşını kendi öder • Önce AHne giderse sevk edildiği takdirde hasta ücretsiz bakılır • Kapı tutuculuk güçlü • Hasta memnuniyeti %80

17. AVUSTURYA • Sekiz milyon nüfusu olan Avusturya'da yaklaşık 5000 aile hekimi kamu sağlığı sektörüne hizmet etmektedirler. • Sağlık sigortaları ile sözleşmeli olarak, sıklıkla tek hekimli ofislerde çalışmaktadırlar.

18. AVUSTURYA • Sağlık sigortası zorunludur ve Avusturya vatandaşlarının %98'i sigortalıdır. • Yaşadıkları bölge ve mesleklerine göre bir sigortaya tabi olurlar. • Sosyal hizmetleri ve sağlık sigortası vatandaşların katkısıyla finanse edilir (gelirin % 6,4 ile % 9,1'ini oluşturur, ~ 60 €/ay) ve primi ödeyen bir çalışan ise eşit miktarda işveren katkısı da alınır. • Ek olarak özel sigorta hizmetleri alınabilir (nüfusun 1/3'ünün özel sigortası vardır) ve lüks hastane odalarında kalmak için kullanılmaktadır.

19. AVUSTURYA • İki yıldır elektronik hasta kartı • Sağlık sigortaları şu hizmetleri kapsamaktadır: birinci basamak sağlık hizmetleri (fizyoterapi, ergotrapi, logoterapi ve psikoterapi), ilaçlar, medikal ürünler, temel diş tedavileri, ayaktan uzman tedavisi ve hastane bakımı, ev bakımı, hastalık destekleri, tıbbi rehabilitasyon, sağlığı koruma ve hastalık önleme, erken tanı ve sağlığın geliştirilmesi ve engelli hastaların taşınmaları • Koruyucu tıp ve hastalığı yönetim programları (örn. Diyabet) başlatılmış ve son iki yıldır teşvik edilmektedir, ancak uzman ve hastaneler ile iyi işbirliği gerektirmektedir. 

20. AVUSTURYA • Avusturyalıların “temel tıbbi bakıma ücretsiz erişim-leri” bulunmaktadır. • Çoğu hasta aile hekimine ilk olarak başvurur ve gerektiğinde daha sonra ikinci ve üçüncü basamağa sevk edilebilir. • Hastalar arzu ederlerse doğrudan uzmana da gidebilirler, diğer bir ifadeyle bir kapı tutuculuk bulunmamaktadır. • Aile hekimlerinin mecburi çalışma süreleri ~60 saat/ hafta (günde 12 saat icapçı olmak gerekir), ofiste günde ~50-100 hasta/gün, evde ~10/gün ve minimum 25 saat/haftadır.

21. AVUSTURYA • İki ile dört saatlik ofis çalışmaları sırasında aile hekimi beş on dakikada bir hasta görür ve telefonla da konsültasyon hizmetleri verirler. • Ofis çalışma saatlerinde önce ya da sonra evde hasta da görürler. • Ödeme sistemi karışık biçimdedir. Hasta başına verilen kapitasyon hizmet başı ücretlendirmeye yer verilir. • Kırsal-kent farkı kadar yakında bir uzmanının bulunup bulunmaması sevk davranışını etkiler. Kent merkezlerinde acil hizmetler kızıl haç tarafından sunulurken, kırsalda acil hizmetler hekimler tarafından sunulmaktadır. 

22. AVUSTURYA • Birinci basamağa yılda 6.7 başvuru/hasta olmakta ve hastaneye sevk hızı % 5.4 olduğu belirtilmiştir (2004). • Hastanelere başvuru hızı ise % 29.8'dir ve AB ortalamasında daha yüksektir (% 17.5). • Yüksek hız doğrudan hastane erişiminden kaynaklanmaktadır. • Hastanelerin yatak doluluk oranı % 76.2'dir ve 1000 kişiye 6.0 hastane yatağı düşmektedir. Bu yüksek bir rakamdır. 

23. AVUSTURYA • Avusturya'nin sağlık harcamaları GSMH'nın yaklaşık %9.6'ini oluşturur • Tıp fakültesinden mezun olduktan sonra üç yıllık bir uzmanlık eğitim alınması gerekmektedir. • Uzmanlık eğitimi hastane servislerinde bulunan rotasyonlardan oluşmaktadır, ancak 6 ay aile hekimliği ofisinde eğitim e alınmaktadır. • Aile hekimliği ofisindeki rotasyon gönüllülük esasına dayanmaktadır ve iyi ücet ödenmemektedir. Bu günlerde yapılacak olan bazı mevzuat değişiklikleri ile aile hekimliği daha özgün bir eğitim alması gereken bir uzmanlık alanı olarak kabul görecektir.

24. İTALYA • İtalya'da 60 milyon nüfus bulunmakta ve ulusal sağlık sistemi ile yapılan sözleşme ile 47.000 aile hekimi görev yapmaktadır. • Ücretlendirme kapitasyon esasına dayanır ve kapitasyon başına alınan ücret günümüzde yetersiz kalmakta ve ofis giderlerini içermektedir. • Sağlık sigortaları işlev görmemektedir ve tatiller aile hekimleri tarafından karşılanmaktadır. Bu sorunları aşmak için hekimler greve gitmiş olsalar da hekimler artık yılgın ve tükenmiş durumda.

25. İTALYA • Aile hekimliği uzmanlık eğitimi henüz gerçek anlamda bir uzmanlık eğitimi değildir. • Üç yıl süren ve 1 yılı ofiste geçirilen bir kurstur. Bu program sadece İtalya'nın bazı bölgelerinde uygulanır. Başka yerlerde bu 2 yıldır ve bazılarında hiç yoktur. Bu durum yöreler arasında eşitsizlik yaratmaktadır. Yeni gelişmeler ulusal yapılandırılmış bir uzmanlık programının geliştirilmesi ve bakanlığın bu disiplini bir uzmanlık olarak kabul etmesi yönündedir. • Sürekli tıp eğitimi, ulusal sağlık sistemi ile sözleşme imzalayan aile hekimleri için zorunludur. Beş yıllık süre içerisinde 150 kredi toplamak durumunda olan hekimler akredite olan bilimsel etkinliklere katılırlar. Ancak sürekli tıp eğitimi sistemi henüz tatmin edici değil ve geliştirilmelidir. Kongrelere daha etkin katılım ve uzaktan eğitim yanı sıra müfredatların akreditasyonu şarttır. 

26. İTALYA • Ulusal sağlık sistemi İtalya'da zor dönemlerini yaşamaktadır. Birçok hizmet ve ödemede kesintiye gidiyor, davalar açılıyor ve çatışmalar yaşanıyor. Hekimler de bu süreçten etkileniyor ve yıllardır tükenmişliğin eşiğinde yaşamaktadır. • Aile hekimliği 2. plana atılmış görünüyor, ancak vergi denetiminde ilk sıralarda yer almaktadır. 

27. İTALYA • Floransa'da düzenlenen WONCA kongresi İtalya'da aile hekimliğini Avrupa düzeyine çıkaran bir etkinlik olmuş ve eğitim veren ve araştırma yapan bir disiplin olarak tanımlanmasını sağlayan bir disiplin olarak tanımlanmasını sağlamıştır. Asıl önemli olan uluslarlarası ilişkiler ile ilgisi olmayan, ingilizce bilmeyen, mevcut koşullar ile ilgisi olmayan, eğitim almaya ya da kariyer yapmaya istekli olmayan, eğitim vermeye istekli olmayan ve araştırmayan aile hekimlerini ikna etmek ve kazanmaktır. Çalışma koşullarının zorluğu ve ödemelerinin kısıtlanması; medyanın hekimlere saldırısı ve hekimlerin sağlık hizmetlerinin kötü gidişatından sorumlu tutulmaları aile hekimlerinin çalışma şevkini kırmaktadır. Birçok hekim emekli olmayı yeğlemektedir ve genç hekimler aile hekimliğini ilk seçenek olarak görmemektedirler.

28. ABD • Aile hekimliği uzmanları poliklinik muayenelerinin %24’ünü ve birincil bakım hizmetlerinin yaklaşık yarısını yerine getirirler. • Hekimlerin sayıca az olduğu kırsal ve yoksulların yoğun olduğu bölgelerde önemli rolleri bulunmaktadır. • Kapı tutuculuk yok

29. ABD • 2005 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nin (ABD) nüfusu yaklaşık 288 milyondur ve 844000 hekim hizmet vermekteydi. • Bin kişiye 2,93 hekim düşmektedir; 1.10’u genel tıp hizmeti sunan hekimlerden (aile hekimleri, genel iç hastalıkları uzmanları ve genel pratisyen) ve 1.87’si yan dal uzmanlarından oluşmaktadır. • Hekimlerin %25’i kadın ve tıp öğrencilerinin yaklaşık %50 kadarı kadındır

30. ABD • Çoğu aile hekimliği uzmanı (%82) hastane ve polikliniklerde hizmet vermektedir. • Akut sorunu olan (infeksiyon, travma ve astım gibi) ve kronik sorunu olan (diyabet, kalp hastalığı, renal hastalıklar ve depresyon) hastaları yönetirler. Hastaların sağlıklarını geliştirmek amacıyla genel muayeneler, aşılamalara ve danışmanlık hizmetlerine yer vermektedirler. Hastaların çoklu sorunlarıyla ilgilenirler. • Hastane ortamında aile hekimlerinin yarıya yakını koroner ya/ya da yoğun bakımı ünitelerinde hizmet verirler, %31’ doğum yaptırır ve %30’u cerrahi yaparlar. • Aile hekimliği uzmanları ortalama haftada 52 saat çalışırlar ve haftada 111 hasta görürler (ofis ya da hastanede).

31. ABD • ABD’de çoğu tıbbi bakım özeldir ve devlete ait olmayan klinik ve hastanede sunulur. • Aile hekimliği uzmanlarının %27’si tek başına ya da bir ortak ile beraber çalışırlar, %42’si grup ofisleri bulunur ve %31’i başka uzmanları da dahil eden grup ofisleri işletirler. • Sağlık hizmetlerinde kurumsal örgütlenme artış eğilimi göstermektedir. Bu biçimdeki sistemler genelde başka tıbbi kliniklerle, hastanelerle ve sigorta şirketleri ile dikey biçimde örgütlenmişlerdir ve bir “managed care” organizasyonu halini almaktadırlar. Bu organizasyonlar grup ve bireylere hizmet sunar.

32. ABD • Iş verenler sağlık sigortasının %65’ini ve devlet %15’ini Medicare ve Medicaid programları aracılığıyla ödemektedir. • ABD nüfusunun %15’inin sağlık güvencesi bulunmamaktadır. • ABD GSMH’nin %15’ini sağlık hizmetleri için harcamaktadır ve %13’ü idari giderler için kullanılmaktadır. Buna rağmen, sağlık göstergeleri pek yüksek değil ve ABD’nin yaşam beklentisi dünyada 47. sıradadır.

33. ABD • ABD’de tüm tıp fakültesine kayıt olmanın ön koşulu önce liseden sonra da kolejden mezun olmayı gerektirir. Tıp okulu dört yıl sürer ve öğrencileri tıp doktoru (MD) ya da osteopati doktoru (DO) olarak mezun olurlar. • Klinik eğitim sahada, hastanelerde ve çalışan aile hekimliği uzmanlarının ofislerinde gerçekleşmektedir. • Mezun olduklarında tıp öğrencileri eğitimleri için 140000 Amerikan Doları kredi kullanmış olurlar ve yılda 23000-43000 Amerikan Doları geri ödemektedirler. • Aile hekimliği uzmanlık eğitimi üç yıl sürelidir ve çalışmaları karşılığında yılda 47000 Amerikan Doları almaktadırlar.

34. ABD Sertifikasyon, STE ve Resertifikasyon • Aile Hekimliğine ilişkin en büyük mesleki kuruluşu (American Academy of Family Physicians) üyeliği koruyabilmek için üç yılda 150 saat sürekli tıp eğitimi etkinliklerine katılım beklemektedir. • Her yedi yılda bir yeterlik sınavına girip, yeterlik sertifikasının (Board Certified status) resertifiye edilmesi beklenilmektedir.

35. ABD • ABD’de hekim açığı bulunmaktadır ve özellikle birinci basamak hekimlerinde görülmektedir. • Tıp mezunlarının %32’si aile hekimliği uzmanlık eğitimini seçmektedirler ve bu oran giderek düşmektedir. • Nedenleri arasında düşük maaşlar, geri ödenmesi gereken borçlar, düşük kariyer düzeyi ve ağır çalışma koşulları sıralanabilir. • Bu oranın %50’lere getirilmesi planlanıyor. • ABD sağlık sisteminde 46 milyon ABD vatandaşın sağlık güvencesi eksikliği nedeniyle sağlık hizmetlerine kısıtlı erişimleri bulunmaktadır.

36. ABD • ABD’de aile hekimliği 1970’li yıllardaki kuruluşundan beri tıp eğitiminde ve asistan eğitiminde önemli başarılara imza atmıştır. (ABFP) • Şu anda aile hekimliği uzmanlık eğitiminden geçmiş 75000 aile hekimliği uzmanı bulunmaktadır. • Aile hekimliğinde araştırma sağlam temellere dayanmaktadır ve büyüme eğilimi göstermektedir. • Finansal baskılar bu gelişmeleri olumsuz etkileyebilir.

37. SONUÇ: • Aile hekimliği bir sistem değil, her ülkede farklı uygulama modelleri olan özgün bir tıp disiplinidir. • Evrensel ilkelerden ödün verilmeden yapılan AH uygulaması başarıyı getirmektedir. • Her ülke kendi koşul, ihtiyaç ve önceliklerine göre bir model belirlemektedir.

38. Teşekkürler