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LIQUIDOS Y NEUROANESTESIA

LIQUIDOS Y NEUROANESTESIA. Jorge Alfredo Dumar Bula Residente Anestesiología y Medicina Perioperatoria Fundación Universitaria Sanitas – Clínicas Colsanitas. OSMOLARIDAD Y OSMOLALIDAD. Número de partículas osmóticamente activas en una solución.

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LIQUIDOS Y NEUROANESTESIA

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  1. LIQUIDOS Y NEUROANESTESIA Jorge Alfredo Dumar Bula Residente Anestesiología y Medicina Perioperatoria Fundación Universitaria Sanitas – Clínicas Colsanitas

  2. OSMOLARIDAD Y OSMOLALIDAD • Número de partículas osmóticamente activas en una solución. • Independiente de las estructura química del soluto, de la ionización y del tamaño molecular. • Osmolalidad: Miliosmoles/Kilogramo. • Osmolaridad: Milosmoles/Litro • Importante para determinar el movimiento de líquidos entre varios compartimentos fisiológicos. • Segunda ley de la termodinámica: El agua se mueve del compartimento más diluido al más concentrado. • Por cada milimol de diferencia a ambos lados de una membrana semipermeable, se genera una presión superior a 19mmHg.

  3. OSMOLARIDAD Y OSMOLALIDAD

  4. PRESIÓN ONCÓTICA • Presión osmótica generada por solutos con peso molecular mayor de 30.000 moles. • La presión oncótica generada por las proteínas plasmáticas es menor del 0,5% de la presión osmótica plasmática total.

  5. VOLUMEN INTRAVASCULAR Determinantes del movimiento de líquidos • Ecuación de starling Q= KS[(Pc– Pt) - (c - t)] Q: Flujo neto K: Coeficiente de filtración de la membrana S: Superficie de la membrana Pc: Presión hidrostatica capilar Pt: Presión Oncótica tisular : Coeficiente de reflexión c: Presión oncótica capilar t: Presión Oncótica tisular. • Tejidos periféricos • Importante la presión oncóticaplasmáica. • Poros de 65 A o más. • Tejido cerebral • Determinado por gradiente osmolar. • BHE: Poros de 9 A.

  6. VOLUMEN INTRAVASCULAR Determinantes del movimiento de líquidos • BHE intacta • Administración de agua libre: Aumento de PIC y cerebro edematoso. • Administración de cristaloides Isoosmolares: No cambios en la PIC ni el contenido de agua cerebral. • Administración Cristaloides hiperosmolares: disminuye la PIC y agua del cerebro. • BHE lesionada • Grave: Extravasación de proteínas. La p no tiene efecto sobre el movimiento de agua. • Cristaloides isoosmolares: No recomendados (no hay evidencia). • Coloides: Recomendados (sin evidencia). • Cristaloides hiperosmolares: No recomendados.

  7. OBJETIVOS • Garantizar el FSC. • Minimizar la PIC • Evitar y disminuir el edema cerebral.

  8. SOLUCIONES INTRAVENSAS • Categorizar según su osmolaridad, presión oncótica y el contenido o no de glucosa. Soluciones hiperosmolares • En hipovolemia hemorrágica: Reposición más rápida con menos volumen, menor RVP, menor PIC y mejor GC. • Menor producción de LCR. • Efecto a largo plazo desconocido. • Hipernatremia perjudicial. • Efecto benéfico en pacientes con HEC. • Disminución de la PIC. • Aumento de la PPC.

  9. SOLUCIONES INTRAVENSAS Soluciones de dextrosa e hiperglicemia • Hiperglicemia empeora la evolución neurológica en isquemia cerebral y espinal. • Parece ser por aumento del lactato intracelular. • No usar soluciones con dextrosa en pacientes neuroquirurgicos. • Excepto en condiciones para evitar hipoglicemia. • No está claro la normalización de la glicemia con insulina de pacientes que entran al quirofano con hiperglicemia.

  10. LIQUIDOS EN CRANEOTOMÍA Déficit preoperatorio. • Cálculo del deficit igual que en el resto de pacientes. • Perdidas insensibles, orina, sudor, heces. • Reposición del déficit igual qu en otros pacientes.

  11. LIQUIDOS EN CRANEOTOMÍA Líquidos Intraoperatorios: Cristaloides • Líquidos isoosmolares: SSN ó LR. • Reponer pérdidas insensibles y orina del paciente. • Perdidas sanguíneas 3:1 hasta un hematocrito de 25-30%. • Evitar hipoosmolares y Dextrosa. • No se recomienda la restricción de líquidos en edema cerebral.

  12. LIQUIDOS EN CRANEOTOMÍA Líquidos Intraoperatorios: Cristaloides • Manitol: • Azúcar de 6 carbonos con 186 moles de peso. • Soluciones del 20% (1.098 mosm/L) y 25% (1.372 mosm/L). • Útil para reducir volumen cerebral y en el manejo del edema cerebral. • Recomendado en infusión rápida de 0,25 a 1 gr/Kg. • A dósis mayores: disminuye Na+ y HCO3-, aumenta K+. • Efecto bifásico sobre la PIC: Inicialmente aumento y posteriormente disminución.

  13. LIQUIDOS EN CRANEOTOMÍA Líquidos Intraoperatorios: Coloides • Hidroxietilalmidon • Amilopectina 6% + Solución Salina 0,9%. • Moléculas no uniformes. • El 30% se excretan por el riñón en las primeras 24 horas. • Baja incidencia de reacciones anafilácticas. • Prolonga el PT y el PTT: contraindicado en coagulopatías. • Uso limitado en neurocirugía por sangrados.

  14. LIQUIDOS EN CRANEOTOMÍA Líquidos Intraoperatorios: Coloides • Pentalmidón • Amilopectina de menor peso molecular. • El 70% se excretan por riñón en las primeras 24 horas. • En estudio sus efectos sobre la hemostasia y el contenido de agua cerebral.

  15. LIQUIDOS EN CRANEOTOMÍA Líquidos Intraoperatorios: Coloides • Dextranos • Polímeros de glucosa con predominio de enlaces glucosídicos 1-6. • Dextrano 70: Presión oncótica similar a la del plasma, expansión de volúmen de 6-8 horas. • Dextrano 40: Presión oncótica significativamente mayor. expansión de volúmen aproximadamente de 3-4 horas. • Aclaración renal del 60% de dextrano 40 y 35% de dextrano 70 en las primeras 24 horas. • No más de 2g/kg. • Prolongan tiempos de coagulación, anafilaxis, alteran tificación ABO, RH y otras pruebas de laboratorio como glicemia, bilirrubinemia, proteinemia.

  16. LIQUIDOS EN CRANEOTOMÍA Líquidos Intraoperatorios: Coloides • Albúmina • Disponible al 5% y al 25%. • Puede administrarse independientemente del GS. • Expansión del volúmen por 16 horas. • Problema: Costo.

  17. LIQUIDOS EN SITUACIONES ESPECÍFICAS Aneurismas Cerebrales • Manejo del vasoespasmo. • Hipervolemia e hiperdinamia. • Cristaloides isoosmolares, coloides, GR. • Control de función pulmonar.

  18. LIQUIDOS EN SITUACIONES ESPECÍFICAS Diabetes insípida • Solución salina 0,45% hasta la euvolemia y/o isoosmolaridad. • Posteriormente liquidosisoosmolares.

  19. LIQUIDOS EN SITUACIONES ESPECÍFICAS Trauma craneoencefálico • Pacientes en shock emorrágico • Reestablecer volemia y minimizar el edema cerebral. • Ideal sangre completa. • Los coloides no están indicados. • La albúmina es cara y no reduce la PIC. • Evitar soluciones hipotónicas y con dextrosa. • Se recomienda la SSN. • Las soluciones hipertónicas están aún en estudios.

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