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REVISION DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE PERITONITIS EN D.P.

PERITONITIS. REVISION DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE PERITONITIS EN D.P. PERITONEAL DIALYSIS INTERNATIONAL VIII/2000. INCIDENCIA DE PERITONITIS. VARÍA DE CENTRO A CENTRO 1 X CADA 24 PACIENTES/MES 1 X CADA 60 PACIENTES /MES. INCIDENCIA DE PERITONITIS. Influye:

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Presentation Transcript

  1. PERITONITIS REVISION DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE PERITONITIS EN D.P. PERITONEAL DIALYSIS INTERNATIONAL VIII/2000

  2. INCIDENCIA DE PERITONITIS VARÍA DE CENTRO A CENTRO 1 X CADA 24 PACIENTES/MES 1 X CADA 60 PACIENTES/MES

  3. INCIDENCIA DE PERITONITIS • Influye: Educación, Nuevos conectores y nuevas tecnologías • Vías de administración de tratamiento: Oral IV e IP • Resultado del Gram (Positivo o Negativo)

  4. CASO CLINICO DE UN PACIENTE CON IRC EN C.A.PD • Paciente de 34 con IRC secundaria a Nefropatía Diabética Terminal • Consulta por líquido turbio de 4 horas de evolución,dolor abdominal tipo cólico, con deposiciones líquidas, sin fiebre y sin vómito

  5. CONDUCTA INICIAL SUGERIDA... • Toma de C.H , Coprológico, medición de FRR e inicio de tratamiento empírico? • Muestra de líquido peritoneal de cambio en Unidad Renal para Gram y Cultivo y espera de resultados? • Muestra de líquido peritoneal con 4 horas de permanencia para recuento de celulas, Gram y cultivo y de aucerdo al resultado inicio de tratamiento? • Toma de C.H., líquido para recuento celular, cultivo e inicio de tratamiento empírico en las primeras 48 horas?

  6. DIAGNOSTICO DE PERITONITIS SINTOMAS QUE REQUIEREN CULTIVO: • LIQ TURBIO Y/O • DOLOR ABDOMINAL • Y/O FIEBRE

  7. EXAMENES A SOLICITAR • RECUENTO DIFERENCIAL DE CELULAS • TINCION DE GRAM • CULTIVO

  8. RECOMENDACIONES TOMA DE MUESTRA DEL LIQUIDO PERITONEAL

  9. IMPORTANTISIMO • Muestra con tiempo de permanencia en cavidad mínimo cuatro horas • Idealmente primer líquido turbio • Poco tiempo de intervalo entre la toma de muestra y la siembra

  10. IMPORTANTISIMO • Para el cultivo sembrar más de 50 ml para recuperar así mayor número de bacterias • De rutina hacer siembras en medios de cultivo con resina

  11. ¿CUANDOREPETIRUNCULTIVO? • Cuando el recuento celular aumenta o no disminuye en tres días ANTES DE TRES DIAS NO HAY MAYOR EFECTIVIDAD DIAGNOSTICA

  12. ¿CUANDO HACER HEMOCULTIVOS? • Paciente Séptico o con Abdomen Agudo.(Apendicitis, Colecistitis) • Utiles en sospechas de gérmenes Gram+ (Extracciones Dentales, IRA)

  13. ¿RECUERDAN ELCASO CLINICO? LIQUIDO PERITONEAL REPORTA: • LEUCOCITOS 15.000 • PMN 70% • TINCION DE GRAM: No se observan gérmenes • ¿QUE CONDUCTA SE DEBE SEGUIR?

  14. VAMOS A INTERPRETAR LOS RESULTADOS RECUENTODIFERENCIAL Leucocitos > 100/mm3 con + del 50% PMN Indicador de peritonitis TRATAMIENTO INMEDIATO

  15. RECUENTO DIFERENCIAL LEUCOCITOS NO INCREMENTADOS, SIN PREDOMINIO DE PMN Y SIN BACTERIAS EN TINCION DE GRAM NO SE REQUIERE TRATAMIENTO INMEDIATO

  16. RECUENTO DIFERENCIAL LEUCOCITOS CON 10% DE EOSINOFILOS Y TINCION DE GRAM NEGATIVA TRATAMIENTO INMEDIATO INNECESARIO

  17. TINCION DE GRAM • POSITIVA DE UN 9% AL 40% DE LOS CASOS Y PREDICTIVA EN UN 85% DE LOS CASOS • UTIL PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO SIN ESPERA DE CULTIVO • RECOMIENDA USO DE CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION CON DOSIS DE 1 GR EN EL RECAMBIO DE MAYOR PERMANENCIA EN COMBINACION DON CEFTAZIDIME

  18. TERAPIAEMPIRICAINICIAL RECOMENDACIÓN ESPECIAL EVITAR RUTINA EN SU USO VANCOMICINA =

  19. CARACTERISTICAS ANTIBIOTICAS • EFICACIA ANTIBACTERIAL (S. Aureus, S.Coagulasa Neg, Enterobacterias y Pseudomonas) • EXCELENTE VIDA MEDIA • CLINICAMENTE DEBE DEMOSTRAR SU EFICACIA COMBINACIONDE ANTIBIOTICOS

  20. AMINOGLUCOSIDO ¿SI o NO? • LA RECOMENDACIÓN ES EVITARLO PARA PRESERVAR LA FUNCION RENAL RESIDUAL COMO PREDICTOR DE SOBREVIDA PARA PACIENTES EN D.P. • ESTUDIOS DE INVESTIGACION HAN DEMOSTRADO QUE A > USO DE AMINOGLUCOSIDO > PERDIDA DE FUNCION RENAL

  21. RECOMENDACIÓN DELTRATAMIENTO EMPIRICO • ENGRAM POSITIVOSNo descartar presencia de otro microorganismo • Presencia deMICELIOS o LEVADURAS • Presencia deGRAM POSITIVOS YGRAM NEGATIVOSRequiere evaluación Quirúrgica

  22. GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS CEFTAZIDIME 1 GR/ DIA ó CEFALOSPORINA 1a GENERACION + CLINDAMICINA ó AMINOGLUCOSIDO CEFALOSPORINA DE 1a GENERACION + CEFTAZIDIME 1 GR/ NOCTURNO NO AMINOGLUCOSIDO NO VANCOMICINA RECOMENDACIONES TRATAMIENTO INICIAL GRAM

  23. RECOMENDACIONES TRATAMIENTO INICIAL GRAM NEGATIVO MICELIOS GERMENES MAS PROBABLES ANTIMICOTICOS I.O.S. S. Aureus O Pseudomonas ANFOTERICINA B PERITONITIS RECURRENTES

  24. CULTIVO 24 – 48 HR GERMENES GRAM+(ENTEROCOCO) SUSPENDER CEFALOSPORINAS INICIAR AMPICILINA 125 MG/Lt., POR RECAMBIO. (14 días)

  25. CULTIVO 24 – 48 HR GRAM+ESTAFILOCOCOAUREUS SUSPENDER CEFTAZIDIME Y AMINOGLUCOSIDOS Continuar CEFALOSPORINA 1a. Generación Adicionar RIFAMPICINA 600 mg/día/V.O Meticilino resistente VANCOMICINA o Clindamicina Duración del Tratamiento 21 días

  26. CULTIVO 24 – 48 HR GRAM+S.COAGULASA NEGATIVO (EPIDERMIDIS) Suspender Ceftazidime y Aminoglucósido Administrar Cefalosporina 1a.Generación Meticilino resistente Iniciar Vamcomicina/Clindamicina Tratamiento 14 días

  27. TRATAMIENTO GERMENES GRAM+ SI A LAS 96 HORAS NO HAY MEJORIA, RECULTIVAR, BUSCAR INFECCION DE ORIFICIO DE SALIDA O DE TUNEL SI HAY COLONIZACION DEL CATETER BUSCAR TRATAMIENTO ALTERNATIVO DE ACUERDO A ANTIBIOGRAMA

  28. CULTIVO GERMENES GRAM NEGATIVO SENSIBLE A CEFTAZIDIME ESCHERICHIA COLI KLEBSIELLA PROTEUS TRATAMIENTO 14 DIAS SIN CEFALOSPORINA

  29. CULTIVO 24 – 48 HR MULTIPLES GRAM NEGATIVOS PATOLOGIA ABDOMINAL EXPLORACION QUIRURGICA TRATAMIENTO: CEFAZOLINA + CEFTAZIDIME + METRONIDAZOL POR 21 DIAS

  30. CULTIVO 24 – 48 HR GRAM NEGATIVOS + ANAEROBIOS INTERVENCION QUIRURGICA INTESTINO PERFORADO TRATAMIENTO: METRONIDAZOL 500 MG /8 Hrs VO, IV ó IP. + CEFTAZIDIME O AMINOGLUCOSIDO

  31. PSEUDOMONA CULTIVO 24 – 48 HR CEFTAZIDIME + AMINOGLUCOSIDO (< 100 ml Vol. urinario) ó CIPROFLOXACINA (500 mg/V.O 2v/día con >100 ml de Vol. Urinario)

  32. PSEUDOMONA SE PUEDE TAMBIEN ADMINISTRAR COMO SEGUNDO ANTIBIOTICO: PIPERACILINA 4gr IV C/12 hrs. ó SULFAMETOXASOL /TRIMETROPIN 1 ó 2 Dosis dobles /día ó AZTREONAM 1gr/Lt de carga inicial y 250 mg /Lt /bolsa como mantenimiento

  33. PSEUDOMONA USO DE DOS ANTIBIOTICOS DURANTE 21 DIAS Retiro de Catéter Biofilm

  34. STENOTROFOMONA • No es frecuente ni tan severa • El tratamiento es de 3 a 4 semanas • Si no cede remover el catéter para preservar el transporte peritoneal

  35. HONGOS • FLUCITOCINA 2GR V.O y 1gr V.O de mantenimiento • AGREGAR Fluconazol 200 mgrs V.O ó IP /día • TRATAMIENTO POR 4 A 6 SEMANAS REMOCION DE CATETER AL VII DIA SI NO HAY MEJORIA

  36. CULTIVONEGATIVO24-48HRS • CONTINUE TERAPIA INICIAL • SI HAY MEJORIA CLINICA CONTINUE UNICAMENTE CON CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION POR 2 SEMANAS • SI A LAS 96 HORAS NO HAY MEJORIA REPITA EL RECUENTO CELULAR, TINCION Y CULTIVE • AJUSTAR AL ANTIBIOGRAMA

  37. MANEJO DE PERITONITIS EN APD • GRAM+ > % • Paso a CAPD por los cortos tiempos de permanencia • Experiencia en pediatría • Tratamiento continuo o intermitente

  38. MANEJOENAPD • CEFAZOLINADosis Inicial 20 mg/kg/día en el 1er o 2do recambio • PIPERACILINA4.000 mg IV 2v/día • TOBRAMICINACarga 1.5mg/kg/día Mantenimiento 0.5 mg/kg/día en 1er ó 2do recambio • VANCOMICINACarga 35 mg/kg Mantenimiento 15 mg/kg IP /día • FLUCONAZOL 200 mgs IP c/24-48 horas

  39. DURACION DEL TRATAMIENTO • Antes de iniciar el tratamiento se debe evaluar mejoría clínica en 72 horas • Si se hizo cambio de antibiótico, reevaluar a las próximas 72 horas siguientes • Mejoría clínica con Gram+ y con Cultivos Negativos seguir tratamiento hasta una semana después de aclarar el líquido (< 100 leucocitos /mm3 ó Cultivo Negativo)

  40. DURACION DEL TRATAMIENTO • SI EL CULTIVO ES NEGATIVO ADMINISTRAR TRATAMIENTO DE 10 A 14 DIAS • TRES SEMANAS PARA S.AUREUS • MICROORGANISMOS GRAM NEGATIVOS 21 DIAS SI NO HAY COMPLICACION

  41. DURACION DEL TRATAMIENTO • PSEUDOMONAS: SIEMPRE 21 DIAS • HONGOS (Cándida): 4 A 6 SEMANAS • SI CONTINUAN SÍNTOMAS RECIBIENDO TRATAMIENTO Y REMUEVEN EL CATETER, EL TRATAMIENTO DEBE CONTINUARSE UNA SEMANA MÁS, DESPUÉS DE LA REMOCION

  42. PERITONITIS TUBERCULOSA • PREVALENCIA: 3% en población de alto riesgo • Ocurre como reactivación de un foco latente primario • SOSPECHAR EN PACIENTES QUE NO RESPONDEN A TRATAMIENTO CON CULTIVO ESTERIL (Negativo)

  43. PERITONITIS TUBERCULOSA • Síntomas: Fiebre y dolor. El conteo de leucocitos no ayuda como medio de Dx • Para Dx temprano se recomienda laparoscopia con biopsia de peritoneo o de omentum • Se estudia el DNA de las mycobacterias

  44. PERITONITIS TUBERCULOSA MYCOBACTERIAS ASOCIADAS: • M FORTUITUM • M. KANSAII. • M. GARDONAE TRATAMIENTO: • ISONIAZIDA 300 MG V.O /DIA • RIFAMPICINA 600 MGS V.O /DIA • PIRIDOXINA 100 MGS V.O /DIA • 12 MESES

  45. PERITONITIS TUBERCULOSA ESTREPTOMICINA Y ETAMBUTOL NO POR OTOTOXICIDAD REMOCION DEL CATETER

  46. PROFILAXIS CON ANTIBIOTICOS • AMOXICILINADOSIS UNICA PARA EXTRACCION DENTAL • AMPICILINA + AMINOGLUCOSIDO PARA COLONOSCOPIA O DRENAJE ABDOMINAL • COLOCACION DE CATETER: - CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION - VANCOMICINA UNICAMENTE SI EL PACIENTE ES PORTADOR DE S.AUREUS PARA ORIFICIO DE SALIDA: • Mupirocina en el Orificio de Salida • Rifampicina Oral (Zimmerman 1.991 Bernardini 1.996)

  47. INFECCION DE ORIFICIO DE SALIDA • SINTOMAS:Drenaje purulento, eritema • TOMAR CULTIVO • TRATAMIENTO EMPIRICO • GRAM+:Cefalexina,Trimetropin NO USO DE VANCOMICINA • SI HAY GRAM NEGATIVOS: QUINOLONAS COMO LA CIPROFLOXACINA 500 MGRS 2 V/DIA

  48. INFECCION DE ORIFICIO DE SALIDA • LAS SALES DE CALCIO, EL HIERRO ORAL, PREPARACIONES DE Zn ,Mg, ANTIACIDOS Y LA LECHE REDUCEN LA ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA EN UN 75-91% OJO EN CASO DE PSEUDOMONA PUEDE AGREGARSE CEFTAZIDIME I.P

  49. PERITONITIS RECURRENTE • SI HAY REINFECCION CON EL MISMO GERMEN LUEGO DE 4 SEMANAS DE TRATAMIENTO Y SE CULTIVA S.COAGULASA POSITIVO O NEGATIVO SE ADMINISTRA CEFALOSPORINA + RIFAMPICINA POR CUATRO SEMANAS • SI HAY PRESENCIA DE S. AUREUS O EPIDERMIDIS Y METILINORESISTENTES SE ADMINISTRA CLINDAMICINA O VANCOMICINA

  50. PERITONITIS RECURRENTE • EN CRECIMIENTO DE ENTEROCO ADMINISTRAR AMPICILINA + AMINOGLUCOSIDO • SI EN 96 HORAS NOHAY MEJORIA RETIRO DE CATETER Y EXPLORACION QUIRURGICA PARA DESCARTAR ABCESO INTRABDOMINAL • SI HAY PRESENCIA DE GRAM NEGATIVO HAY QUE BUSCAR PROCESOS ABDOMINALES • SI HAY PSEUDOMONA REMOVER EL CATETER Y PASO A HEMODIALISIS

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