• Escasez de estudios clínicos aleatorizados.

1. 1. Enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) en paciente ancianoy/o insuficiencia renal crónica (IRC) • Escasez de estudios clínicos aleatorizados. • Tanto la insuficiencia renal (IR) como el bajo peso y la inmovilidad, factores muy frecuentemente coincidentes en el paciente anciano, están asociados a un mal pronóstico. • Tienen mayor riesgo de sangrado con todos los anticoagulantes y estánasociados a una mayor mortalidad por embolia pulmonar (EP). • Evolución diferente en función de la presentación clínica de la ETEV inicial: - Desequilibrio a favor de EP fatal si se presenta como EP. - Desequilibrio a favor de hemorragia fatal si es una trombosis venosa profunda (TVP) aislada. • Evaluar la función renal y su estabilidad mediante la estimación del filtradoglomerular, utilizando la ecuación Cockcroft-Gault.

2. ETEV en paciente anciano y/o IRC • Deben ser tratados de una forma similar a los más jóvenes, pero con vigilancia más estrecha. Se deben adoptar medidas para minimizar el riesgo de hemorragiarelacionada con anticoagulación. • Es fundamental una esmerada valoración del riesgo hemorrágico individual de cada enfermo. • Debe tenerse en cuenta la presencia de IR para ajustar/elegir el tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) (mayor bioacumulación con enoxaparina,mínima con tinzaparina). • Evitar el uso de HBPM en IRC severa en centros que no tengan disponibilidad para monitorización del anti-Xa. • Los AOID deben ajustarse en presencia de IR según ficha técnica. Poca experiencia clínica en esta población. • Son necesarios estudios específicos para evaluar mejor el riesgo/beneficio en esta población y poder hacer recomendaciones.

3. Trombosis en el embarazo A. Técnicas de reproducción asistida y trombosis: 1. Existe más riesgo de embolia pulmonar en el primer trimestre de embarazo en las mujeres que se quedan embarazadas mediante fertilización in vitro, al revés que en el embarazo natural, que es más frecuente en puerperio. 2. Ante una ETEV hay que realizar un estudio de trombofilia completo, aunque se considere un episodio “provocado” por factores desencadenantes. B. Preeclampsia y trombofilia conocida: 1. Existe una asociación con trombofilia, aunque no se ha demostrado causalidad. 2. Para evitar recurrencias o trombosis, se sugiere HBPM + AAS (ácido acetilsalicílico) durante todo el embarazo y HBPM en puerperio.

4. Trombosis en el embarazo C. Abortos de repetición: 1. Es una entidad compleja, donde la trombofilia parece jugar un papel importante. 2. Es una entidad que se asocia a un aumento de riesgo de IAM a lo largo de la vidade la mujer. 3. Las HBPM ha mostrado un efecto no antitrombótico en la implantación del embrión, y por ello pueden tener un papel en la mujer con problemas de infertilidad. Pero hay que explicarle a la mujer la escasa evidencia clínico-biológica. D. Profilaxis de la ETEV en el embarazo: 1. Existen grandes diferencias en el manejo según las guías, basadas casi todas en estudios observacionales y opiniones de expertos

5. ETEV recurrente durante el tratamiento anticoagulante Diagnóstico: Eco-Doppler: • Recomendación de realizar una exploración basal al final del periodo planificado de anticoagulación. • Recomendación de estudio de la sospecha de recurrencia en el mismo centro. • Ajustarse a los criterios de diagnóstico de recurrencia establecidos por las sociedadescompetentes. Dímero D: • Pierde sensibilidad durante el tratamiento anticoagulante. No debe ser usado en esta indicación.

6. ETEV recurrente durante el tratamiento anticoagulante Tratamiento: • Debe evaluarse la calidad de la anticoagulación en todo paciente con recurrencia de tromboembolismo venoso (TEV) durante el tratamiento anticoagulante. • En pacientes con cáncer en tratamiento con antivitaminas K (AVK), éstas deben sustituirse por HBPM durante un mínimo de 3 meses. • Ante un TEV recurrente durante la anticoagulación, el algoritmo de Carrier, incrementando las dosis de HBPMincluso a dosis supraterapéuticas, es una aproximación aceptable (quizá la mejor). • La indicación fundamental de filtro de vena cava inferior (VCI) (recuperable) es la contraindicación para la anticoagulación. • Adicionalmente, datos procedentes de registro permiten suponer una reducción en la incidencia de EP fatal. En los pacientes con TVP ± TEP anticoagulados y de elevado riesgo de TEP, los filtros deVCI reducen el riesgo de TEP recurrente a corto y medio plazo, aunque con incremento del riesgo de TVP. Es por ello que su indicación ante TEV recurrente y asociada a la anticoagulación es aceptable.