L’APPROCCIO CHIRURGICO DEGLI ADENOMI INSULARI DEL PANCREAS

1. SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA Policlinico Universitario di Padova 15 dicembre 2007 L’APPROCCIO CHIRURGICO DEGLI ADENOMI INSULARI DEL PANCREAS DOTT. ERIC CASAL IDE UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA DIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICHE E CHIRURGICHE PATOLOGIA SPECIALE CHIRURGICA DIRETTORE: PROF.SSA M.R. PELIZZO

2. LA CHIRURGIA DEL PANCREAS ENDOCRINO TRA PASSATO E FUTURO • 1935: WHIPPLE triade classica dell’iperinsulinismo • crisi ipoglicemiche a digiuno o dopo esercizio fisico • glicemia < 40 mg/dl a digiuno o durante le crisi • scomparsa della sintomatologia dopo assunzione di glucosio • Negli anni ’30 viene eseguito il 1° intervento chirurgico in laparotomia • 1942: BECKER correlazione dermatite - voluminosa neoplasia pancreatica a cellule alfa • 1955:ZOLLINGER ed ELLISON sindrome associata a una neoplasia neuroendocrina a cellule G per lo più pancreatica o duodenale (iperincrezione acida gastrica che determina ulcere peptiche, uniche o multiple, e diarrea)

3. LA CHIRURGIA DEL PANCREAS ENDOCRINO TRA PASSATO E FUTURO Dopo il 1960 • primi dosaggi radioimmunologici degli ormoni e il tipo di neoplasia endocrina che sosteneva il quadro clinico • sviluppo e crescita della diagnostica per immagini • studi anatomo-patologici più dettagliati • definizione di sindromi endocrino-correlate • Scoperta dei tumori endocrini non funzionanti o silenti • APPROCCIO LAPAROSCOPICO (GAGNER 1996)

4. INSULINOMA • Tumore insulare più frequente e funzionale a carico delle cellule B raccolte nelle isole del Langherans deputate alla secrezione di insulina • Incidenza di 1-2 / 1.000.000 / anno con rapporto M : F = 1 : 2 • Colpisce prevalentemente la IV-V decade di vita • Massa solitaria (85%), piccole dimensioni (< 2 cm), localizzato più frequentemente alla coda nonostante sia la testa ad avere il maggior numero di insule • Più del 90% di tali neoplasie ha carattere benigno • Neoplasia MEN 1-correlata nel 5-10 % dei casi, con fascia di età maggiormente colpita in ambito giovanile e più facilmente presenta multiple localizzazioni intrapancreatiche

5. INSULINOMA • TRIADE DI WHIPPLE 1.      ipoglicemia a digiuno 2.      sollievo immediato dopo somministrazione e.v. di glucosio 3.      sintomi legati all’ipoglicemia: cefalea alterazioni psicologiche disturbi visivi       stato confusionale > > > coma , fino alla morte • L’ipoglicemia induce il rilascio secondario di CATECOLAMINE responsabili di sudorazioni, tremori, pallore, palpitazioni e irritabilità • sintomatologia gastroenterica è più rara (4-8%), legata al cosiddetto “hunger point” che consiste in un esasperato senso di fame che comporta in questi pazienti polifagia la quale, a lungo andare, porta a uno stato di obesità.

6. INSULINOMA DIAGNOSI • TEST AL DIGIUNO • OGTT (curva da carico con Glucosio) TEST DINAMICI • SOMMINISTRAZIONE DI INSULINA ESOGENA • TEST AL DIAZOSSIDO TEST DI SOPPRESSIONE • TEST DI SOPPRESSIONE CON OCTREOTIDE

7. INSULINOMA DIAGNOSI • TEST DEL DIGIUNO • Regime di ricovero • Durata: 72 ore ma diagnostico dopo 16-24 ore (70%) • Prelievi ematici seriati ogni 4 ore: • (ma anche 1 ora o 15’ se sintomi da rilascio catecolamine) • - insulina • - glucosio • - peptide-c • Stop, se neuroglicopenia! • Livelli di insulina > 6 U.I./mL (non soppressi) • Ipoglicemia < 45 mg/dL • PEPTIDE-C > 1 ng/mL, diagnostico

8. DIAGNOSTICA PER IMAGING • Anni ’70 : ARTERIOGRAFIA BISELETTIVA DEL TRIPODE CELIACO + ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE (sensibilità circa del 50%) • Anni ’80 : TC / ECOGRAFIA ARTERIOGRAFIA (se TC / Ecografia non diagnostiche) • Anni ’90 : ECOENDOSCOPIA ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA (sensibilità 70 - 90%, fino al 100% in associazione alla palpazione chirurgica)

9. ANGIOGRAFIA

10. TC ADDOME SUPERIORE

11. RMN ADDOME SUPERIORE

12. ECOENDOSCOPIA

13. ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA(VLPS)

14. TECNICHE CHIRURGICHELAPAROTOMIA • INTERVENTO RESETTIVO • RESEZIONE “CENTRALE” • DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA sec. TRAVERSO-LONGMIRE • DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA sec. WHIPPLE • SPLENOPANCREASECTOMIA DISTALE • ENUCLEAZIONE LAPAROTOMICA TRADIZIONALE

15. TECNICHE CHIRURGICHELAPAROSCOPIA • ENUCLEAZIONI • RESEZIONI DISTALI Il tipo di accesso dipende da: - sede - dimensione - sospetto di malignità - plurifocalità (MEN)

16. LAPAROSCOPIAVANTAGGI • MIGLIOR DEFINIZIONE ANATOMICA D’ORGANO • MAGNIFICENZA DELL’IMMAGINE • RAPIDO DECORSO POST OPERATORIO • DOLORE CONTENUTO • BREVE DEGENZA OSPEDALIERA

17. LAPAROSCOPIACONTROINDICAZIONI • ASSOLUTE- SOSPETTA MALIGNITA’ ( grandi dimensioni / plurime localizzazioni) • RELATIVE- Nodulo di dimensioni > 2-3 cm • - Localizzazione profonda o posteriore o al processo uncinato • - Stretti rapporti con il dotto di Wirsung o l’asse spleno-mesenterico-portale • - Pregressi interventi chirurgici (?)

18. LAPAROSCOPIA LIMITI • SANGUINAMENTO DI DIFFICILE CONTROLLO • INESPERIENZA DELL’OPERATORE • PROBLEMI TECNICI (PREGRESSI INTERVENTI ADDOMINALI) • LESIONI MULTIPLE (MEN!) • MANCATA LOCALIZZAZIONE DELLA NEOPLASIA ALLA DIAGNOSTICA PREOPERATORIA • RISCONTRO INTRAOPERATORIO DI ADENOPATIA METASTATICA O ESTENSIONE DI MALATTIA • MANCATO AUSILIO DELLA PALPAZIONE BIMANUALE DEL CHIRURGO

19. La nostra esperienza L’approccio chirurgico al trattamento degli adenomi insulari del pancreas, forme funzionanti e non funzionanti, nel periodo 1983 - 2006 con particolare riguardo a due metodiche chirurgiche • l’accesso laparoscopico per il trattamento di singole lesioni superficiali • l’enucleazionedi lesioni profonde a sede cefaliche mediante l’utilizzo del dissettore a ultrasuoni C.U.S.A. (Cavitron Ultrasound Surgical Aspiration)

20. MATERIALI E METODI 33 pazienti (1983-2006) • 10 INTERVENTI RESETTIVIIN LAPAROTOMIA 5 splenopancreasectomie distali 3 pancreasectomie distali 2 corpo-caudopancreasectomie • 9 ENUCLEAZIONI TRADIZIONALI PER VIA LAPAROTOMICA • 6 ENUCLEAZIONI LAPAROTOMICHE DI TUMORI PROFONDI A SEDE CEFALICA CON C.U.S.A. • 8 INTERVENTI IN LAPAROSCOPIA 1 enucleazione 5 pancreasectomie distale “spleen preserving” 2 splenopancreasectomie distali

21. RISULTATIDEGENZA

22. RISULTATICOMPLICANZE LA FISTOLA E’ UN TRIBUTO QUASI OBBLIGATORIO ALLA CHIRURGIA PANCREATICA MORTALITA’ NULLA!

23. RISULTATICOMPLICANZE • L’unica vera COMPLICANZA associataalla resezione e/o alla enucleazione è laFISTOLA PANCREATICA • TRATTAMENTO • - Terapia conservativa • - Radiologia interventistica: • drenaggio sotto guida Eco / TC di raccolte addominali • posizionamento di stent nel dotto pancreatico con ERCP

24. CONCLUSIONI • LA TERAPIA CHIRURGICA DELL’INSULINOMA È STRETTAMENTE CORRELATA ALLA DIAGNOSI DI SEDE  è utile ricordare i seguenti steps diagnostici: • I LIVELLO:- TAC ADDOMEcon m.d.c.(intervalli di scansione di almeno 0.5 cm) - RMN ADDOME con m.d.c. - ECO-ENDOSCOPIA se negativi: • II LIVELLO: - TEST di IMAMURA (per la regionalizzazione) Se negativo (in presenza di quadro clinico importante): • III LIVELLO: - Laparotomia esplorativa (Ecografia intraoperatoria e palpazione bimanuale della lesione) • Se l’esplorazione chirurgica è negativa  chiusura dell’addome + indagini supplementari / ripetute + follow up

25. CONCLUSIONI TERAPIA CHIRURGICA • LAPAROTOMIA •  > 2 cm • profondo (C.U.S.A.) resezione • multifocale (MEN1) tipica • accertata malignità • LAPAROSCOPIA •  < 2 cm • Unica sede • Superficiale enucleazione • e/o visibile • Corpo-coda  resezione • profondo (caudectomia spleen-preserving)