Activité de l’hôpital, activités des hôpitaux

1. Activité de l’hôpital, activités des hôpitaux • 1. L’apport des ordonnances de 1996 • 2. La planification hospitalière • 3. Autonomie de principe et tutelle au quotidien • 4. Activité médicale et recrutement des médecins • 5. L’activité de l’hôpital • 6. Un manque de moyens pour l’hôpital • 7. Les plans hospitaliers

2. 1. L’apport des ordonnances de 1996 • Loi de financement de la sécurité sociale • Les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) • Contrat d’objectifs et de moyens, et projet d’établissement • Les rapports de l’ARH avec les établissements, publics et privés

3. 2. La planification hospitalière • La carte sanitaire, loi du 31 décembre 1970 • 1974 : 256 secteurs sanitaires entre 21 régions • Procédures d’autorisation en activité, en équipements et en lits • Loi du 31 juillet 1991 : renforcement de la carte sanitaire ; alternatives à l’hospitalisation ; création des SROS • 1996 : les ARH • 2003 : suppression de la carte sanitaire ; SROS, unique outil de planification • Les territoires de santé remplacent les secteurs sanitaires • Création des Groupements de coopération sanitaire en 2003 • 2004 : SROS de 3ème génération

4. 3. Autonomie de principe et tutelle au quotidien • Les hôpitaux, maîtres de leur organisation interne • L’amendement « liberté » (autorise le conseil d'administration d'un établissement public de santé à arrêter librement l'organisation des soins et le fonctionnement médical de l’hôpital, dès lors que le projet d'établissement est respecté) • Les relations avec les autorités de tutelle (Ministère, ARH, DRASS...) • Nomination des directeurs et des PH • Règles, plans, accréditation et certification • Réformes hospitalières et réformes de l’assurance maladie • Coercition et contrôle : du ministère à la commune

5. 4. Activité médicale et recrutement des médecins • Le recrutement des praticiens hospitaliers • Absence de contrôle du directeur • Le chefs d’établissements au mieux consultés • Le rôle des facultés • La grève des PH du printemps 2006 • ...« La nomination dans l’établissement public de santé est prononcée par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis de la commission médicale d’établissement et du conseil exécutif » (décret oct.2006)

6. Les enjeux économiques du recrutement des médecins • Les médecins, « producteurs » de soins • Un exemple : radiologie « classique » et radiologie « interventionnelle » • L’adéquation au projet d’établissement et au SROS • La capacité de nomination, enjeux de pouvoir

7. 5. L’activité de l’hôpital • Le PMSI • Le point ISA • GHM et GHS • Nomenclatures et CCAM • L’échelle nationale des coûts

8. Le PMSI (programme de médicalisation du système d’information) Pour tous les patients en hospitalisation complète ou incomplète MCO (extension soins de suite et réadaptation : objectif 1° janvier 2001 ) RSS DIM RUM GHM RSA "casemix" • Résumé d'Unité Médicale • Résumé de Sortie Standardisé • Résumé de Sortie Anonyme • Groupe Homogène de Malades • Département d'Information Médicale

9. L’échelle nationale des coûts 105 points - 1 000 points GHM " calant " n°540 accouchement par voie basse sans complication + 30358 points • Elle permet d'affecter un poids économique relatifà chaque GHM, à partir d'un échantillon d'établissements volontaires. • Depuis 1993, le Ministère a réalisé 6 versions successives de l ’échelle.

10. Extraits échelles1998, 1999, 2000

11. Le coût du point ISA Dépenses constatées au compte administratif retraité n-1 Nombre de point ISA produits

12. LA CCAM(Classification commune des actes médicaux) • Avant 2004, deux nomenclatures incomplètes et incompatibles entre elles : - le Catalogue des actes médicaux (CdAM) – nomenclature de codage utilisée dans le cadre du PMSI ; - la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) – nomenclature de tarification. • A partir du 1er janvier 2004, la CCAM : outil unique de description et de facturation des actes médicaux, au plan national.

13. Le champ d’application de la CCAM • S’applique aux patients hospitalisés et aux consultants externes • Actes de chirurgie et d’anesthésie (K, KC…) ; actes techniques, les actes d’imagerie (Z, KE, scanners, IRM) ; actes dentaires (D, SC, SPR) • Mais CCAM non tarifiante pour ces actes au 1/1/04 • Sont exclus dans un premier temps : les consultations (C, CS…) ; les actes des anatomo-pathologistes (P) ; les actes des sages-femmes (C, SF…) ; les actes des auxiliaires médicaux (AMI, AMC, AMO, AMY, AMP) • Ne sont pas concernés : les actes de biologie (B), qui relèvent de la NABM

14. Les principes généraux de la CCAM • Fondée sur le principe de l’acte global : chaque libellé comprend l’ensemble des gestes nécessaires à la réalisation de l’acte • Sont également prévus : • Des associations d’actes • Des gestes complémentaires • Des contrôles de compatibilité sont effectués entre ces actes

15. La structure des codes actes dans la CCAM • Contient actuellement 8 000 actes • Actes identifiés par : • un « code acte » (7 caractères) • des attributs variables selon l’acte (9 maximum) • Principaux attributs : • code  activité – différencie les différents intervenants • code phase de traitement – permet de distinguer les différentes phase d’un même traitement • code modificateur – identifie les circonstances particulières de la réalisation de l’acte (nuit, jours fériés, âge du patient…) • code association – renseigné pour les associations d’actes non répertoriées à la CCAM et néanmoins autorisées • Code remboursement exceptionnel – pour les actes habituellement non remboursables et exceptionnellement pris en charge selon le contexte thérapeutique

16. 6. Un manque de moyens pour l’hôpital ? • Des moyens importants • 56 milliards d’€ en 2004 • 47,6 milliards d’€ au service public hospitalier (36,7 % de l’ONDAM ; 33,1 % des dépenses de la branche maladie/maternité/invalidité/décès ; 13,8 % des dépenses de sécurité sociale ; 2,9 % du PIB) • France, parmi les pays qui consacrent le plus à l’hôpital (/PIB : 7ème de l’OCDE ; MCO et SSR : 3ème rang ; 5ème rang en nombre de lit et de personnels)

17. Des moyens dispersés • Des moyens dispersés et atomisés • 4,8 établissements pour 100 000 habitants en France (4,2 en Allemagne ; 2,3 au RU; 2,2 en Italie) • 54 % des hôpitaux ont moins de 200 lits ; 77 % moins de 400 lits ; 16 % de 400 à 800 lits ; 7 % plus de 800 lits

18. Une répartition régionale erratique • Nombre total d’hôpitaux dans chaque département presque totalement déterminé par le nombre d’hôpitaux de moins de 400 lits • Relation inverse entre le nombre et la taille des hôpitaux dans les départements (moins il y a de grands établissements, plus le nombre d’hôpitaux augmente) • L’effet de seuil de l’activité hospitalière • Alpes de Haute-Provence, Lozère, Gers et Creuse: plus grand nombre d’hôpitaux par habitants • Seine Saint-Denis, Seine-et-Marne et Paris : le plus petit nombre

19. Conséquences • Multiplication des structures de soins : un nombre élevé d’emplois hospitaliers • 1,2 million d’emplois : autant qu’en All. (20 millions d’h. et 250 000 lits hosp. en plus) • Effectif moyen par lit des personnels de soins aigus : 1,64 personne en France (2,03 en All. ; 3,07 en It. ; 3,57 en Esp. ; 6,5 au RU) • l’effectif moyen par lit des personnels infirmiers : 0,56 personne par lit en France (0,75 en All.  ; 1,36 en It. ; 1,68 en Esp. ; 1,8 au RU)

20. Les missions non financées, ou trop peu • Une prise en compte des missions de service public dans la T2A, mais insuffisante • Les missions non financées : le rôle social (secteur privé : 1 % de l’offre de soins de longue durée) ; urgences ; l’exemple de la CMU • L’expertise médicale • L’emploi des médecins hospitaliers dans les agences sanitaires • Les essais cliniques • Le privé dans le public • La formation des étudiants

21. 7. Les plans hospitaliers • Hôpital 2007 : T2A, complémentarité, nouvelle gouvernance, investissement, Mission nationale d’appui à l’investissement hospitalier (MAINH) • Hôpital 2012 : investissement hospitalier

22. Liens • Hôpital 2012http://www.mainh.sante.gouv.fr/page.asp?page=409 • Hôpital 2007http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/hopital2007/ • Hôpital et politique hospitalière (la Documentation française)http://www.vie-publique.fr/politiques-publiques/politique-hospitaliere/index/

23. Bibliographie • Apollis B., Terrier E., (2006), L'état de la réforme hospitalière. La réforme de la planification hospitalière, Actualité juridique. Droit administratif, 8. • Boyer H. (2007), « Nouveau statut des praticiens hospitaliers ou habits neufs du vieux statut ? », Cahiers hospitaliers, n° 232, mars. • Budet J. M., Blondel F. (2004), L'hospitalisation publique et privée : des ordonnances de 1996 au plan hôpital 2007, Paris, Berger-Levrault.

24. Bibliographie (2) • Fessler J. M. (2005), « Réflexions hospitalières : de l'usage de l'étude nationale des coûts dans le dispositif de la tarification à l'activité », Revue hospitalière de France, n° 503, mars-avril, p. 62-65. • Michon F. (2007), « L'hôpital, de 2007 à 2012 : un panorama hospitalier fluctuant », Soins, 719, octobre. • Noury J.F. (2000), La gestion médicalisée des établissements de santé: le PMSI et l'information médicale, Paris, Masson.