GRUNNKURS I DOKUMENTASJON Plikt til å føre pasientjournal i helsetjenesten

1. GRUNNKURS I DOKUMENTASJON Plikt til å føre pasientjournal i helsetjenesten v/ seniorrådgiver Ellisiv Hegna

2. Veilederen for saksbehandling og dokumentasjon i pleie- og omsorgstjenesten (IS-1040)behandler både de krav som stilles til saksbehandlingsprosessen og de krav som stilles til dokumentasjon av den løpende tjenesteyting. Veilederen del 2 er aktuell for både primær- og spesialisthelsetjenesten

3. MYNDIGHETSKRAV • Lover • Forskrifter Bedriftsinterne krav må være i samsvar med myndighetskravene Den kommunale selvråderett går aldri lenger enn hva lov og forskrift tillater

4. PLIKT- OG RETTSSUBJEKTER Pliktsubjektet Den som er pålagt noe, den som har ansvaret for å se til at noe blir gjort Rettssubjektet Den som har krav på noe, den som har rett til noe

5. Legalitetsprinsippet Ingen kan gripe inn overfor borgerne med tvang, maktbruk, begrensende tiltak, frata dem rettigheter, eller nedlegge forbud, hvis det ikke foreligger utrykkelig hjemmel for dette i lov. Dette skal være dokumentert! Pasrl kapittel 4A

6. IPLOS Hjelpebehov meldes behov kartlegges Er vilkår oppfylt???? Dokumentasjon Helse Sosial Ja! Nei! Rapportering / evaluering Klage? hva skal til for å dekke nødvendig behov? Tjenesteyting VEDTAK

7. Hjelpebehov meldes Samtykkekompetanse? Hun / han forstår de spørsmål / problemstillinger som blir fremlagt, samt hvilke konsekvenser det får når man sier ja eller nei til noe For å kunne si ja eller nei til noe må man ha et besluttningsgrunnlag, se forvaltningen og helsetjenestens informasjons- og veiledningsplikt ”Informert samtykke”

8. Hjelpebehov meldes • Samtykkekompetanse? • part som ikke har samtykkekompetanse MÅ ha en partsrepresentant

9. Partrepresentant • Foreldre / foresatte: • 0 - 12 år • 12 - 16 år • 16 – 18 år • Fullmektig – fvl § 12 / pasl § 7-1 tredje ledd For de som ikke har samtykkekompetanse • Den nærmeste pårørende – pasl § 1-3 b • Hjelpeverge - vergemålsloven • Verge – lov om umyndiggjøring

10. Pasientrettighetsloven, § 1-3, b) om ”pårørende” Den pasienten oppgir som pårørende og nærmeste pårørende. Dersom pasienten er ute av stand til å oppgi pårørende, skal nærmeste pårørende være den som i størst utstrekning har varig og løpende kontakt med pasienten, likevel slik at det tas utgangspunkt i følgende rekkefølge: ektefelle, registrert partner, personer som lever i ekteskapslignende eller partnerskapslignende samboerskap med pasienten, myndige barn, foreldre eller andre med foreldreansvaret, myndige søsken, besteforeldre, andre familiemedlemmer som står pasienten nær, verge eller hjelpeverge.

11. Hjelpebehov meldes behov kartlegges • Fakta skal kartlegges så godt som mulig, fvl § 17 første ledd • Brukermedvirkning (pasrl § 3-1, stjl § 8-4, kvalitetsforskriften § 3 første ledd) • ” Så godt som mulig skal vi bli hørt”

12. Hjelpebehov meldes behov kartlegges Er vilkår oppfylt???? • Khl og pasrl §§ 2-1 • Stjl §§ 4-3 og 4-4

13. Hjelpebehov meldes behov kartlegges Er vilkår oppfylt???? Nei! VEDTAK

14. Hjelpebehov meldes behov kartlegges Er vilkår oppfylt???? Ja! hva skal til for å dekke nødvendig behov? VEDTAK

15. Hjelpebehov meldes behov kartlegges Er vilkår oppfylt???? Ja! Nei! Klage? hva skal til for å dekke nødvendig behov? VEDTAK

16. IPLOS Hjelpebehov meldes behov kartlegges Er vilkår oppfylt???? Ja! Nei! Klage? hva skal til for å dekke nødvendig behov? VEDTAK

17. IPLOS Hjelpebehov meldes behov kartlegges Er vilkår oppfylt???? Dokumentasjon Helse Sosial Ja! Nei! Rapportering / evaluering Klage? hva skal til for å dekke nødvendig behov? Tjenesteyting VEDTAK

18. Veilederen anbefaler at der det er naturlig og hensiktsmessig også foretas dokumentasjon når det foretas tjenesteyting i henhold til lov om sosiale tjenester. • Praktisk bistand med opplærings- / rehabiliteringsformål • Støttekontakt med klare målsetninger

19. Når det fattes vedtak i henhold til stjl kapittel 4Askal det foretas dokumentasjon (se § 4A-10). Helselovgivningens krav anvendes analogisk når det foretas dokumentasjon i henhold til stjl i henhold kapittel 4A etter stjl.

20. KRAV TIL • Papirbasert journal • de samme krav • Edb-basert journal Helselovgivningen

21. DEMINGS SIRKEL P HVILKE KRAV STILLES? A C D KARTLEGGE PRAKSIS! IVERKSETTE ENDRINGER SAMHOLDE KRAV OG PRAKSIS VEDTA ENDRINGER

22. RETTSLIGE KRAV TIL PASIENTJOURNALEN • Helsepersonelloven • Pasientrettighetsloven • Sosial- og helsedepartementets forskrift av 21.12.2000, nr 1384 om pasientjournal

23. FORMÅLET MED DOKUMENTASJONSPLIKTEN • Huskeliste / sjekkliste • Kommunikasjonsverktøy • Dokumentasjon i ettertid

24. Dokumentasjonen skal bl.a vise at bestemmelsene i kommunehelsetjenesteloven, helsepersonelloven, pasientrettighetsloven, sosialtjenesteloven, samt tilhørende forskrifter, blir overholdt.

25. Forsvarlighetskravet i all helse og sosial lovgivning

26. Helsepersonelloven § 4, første og annet ledd. Forsvarlighet        Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.        Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

27. Helsepersonelloven § 5.Bruk av medhjelpere Helsepersonell kan i sin virksomhet overlate bestemte oppgaver til annet personell hvis det er forsvarlig ut fra oppgavens art, personellets kvalifikasjoner og den oppfølgning som gis. Medhjelpere er underlagt helsepersonells kontroll og tilsyn. Elever og studenter skal som regel bare gis oppgaver ut fra hensynet til opplæring.

28. DOKUMENTASJONSPLIKT Alt helsepersonell som yter helsetjenester på selvstendig grunnlag til pasienter i helsetjenesten

29. DOKUMENTASJONSPLIKT • Helsetjenesten har dokumentasjonsplikt • Det anbefales at der det er naturlig og hensiktmessig også føres journal ved ytelse av sosiale tjenester. • I tilfeller hvor stjl kapittel 4A kommer til anvendelse skal det foretas dokumentasjon.

30. DOKUMENTASJONSPLIKT Når det foretas dokumentasjon ved ytelse av både helse- og sosiale tjenester til en person: Helsetjenester Sosiale tjenester P.g.a taushetsplikten

31. Helsepersonelloven § 3, første ledd § 3. Definisjoner Med helsepersonell menes i denne lov: 1. personell med autorisasjon etter § 48 eller lisens etter § 49, 2. personell i helsetjenesten eller i apotek som utfører handlinger som nevnt i tredje ledd, 3. elever og studenter som i forbindelse med helsefaglig opplæring utfører handlinger som nevnt i tredje ledd.

32. Pasientrettighetsloven, § 1-3, c) og d) c) helsehjelp: handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som er utført av helsepersonell; saml. helsepersonelloven § 3, tredje ledd d) helsetjenesten: primærhelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten og tannhelsetjenesten;

33. … Helsepersonelloven § 3, fjerde ledd Med helseinstitusjon menes institusjon som hører under lov om spesialisthelsetjenesten og lov om kommunehelsetjenesten.

34. Pasientrettighetsloven, § 1-3, bokstav a) • Pasient: en person som henvender seg til helsetjenesten med anmodning om helsehjelp, eller som helsetjenesten gir eller tilbyr helsehjelp i det enkelte tilfelle. • Ber om hjelp (????) • Tilbys hjelp (?!!!?) • Får hjelp • Har fått hjelp

35. Pasientrettighetsloven • Hvilke tjenester gjør deg til ”pasient”??? • Forebyggende / Helsefremmende arbeid • Kurativ virksomhet: Utrening, diagnostikk og behandling • Rehabilitering / Habilitering • Pleie og omsorg • Ulykker / akutte situasjoner • Se khl § 1-3, første ledd

36. Tjenestemottaker / Part: • Person som oppfyller vilkårene i kommunehelsetjenesteloven og/eller lov om sosiale tjenester. • Person som har ”særlig tyngende omsorgsoppgaver” – stjl § 4-4 • Når det foretas dokumentasjon av den løpende tjenesteyting skal det opprettes egen, separat journal for den enkelte pasient / tjenestemottaker

37. Helsepersonelloven § 39, første ledd.Plikt til å føre journal Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell.

38. Helsepersonelloven § 40, første ledd. Krav til journalens innhold m.m. Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

39. Forskrift om pasientjournal § 7. Krav til journalføring § 8. Krav til journalens innhold (minimumsopplysninger) § 9. Epikrise § 10. Personvern § 11. Innsyn § 12. Kopi eller utskrift av journal § 13. Redigering, retting og sletting § 14. Krav til oppbevaring og oppbevaringstid § 15. Overføring av journal, opphør av virksomhet m.v § 16. Tilintetgjøring m.v

40. Pasientjournalforskriften § 8, første ledd.(Krav til journalens innhold) • Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige: • minimumskrav listet opp i bokstavene a - s

41. INNHOLDET I DOKUMENTASJONEN • Observasjoner • Vurderinger • Beslutninger • Iverksatte tiltak • Resultat / oppfølging

42. Henvisning - kopi Flere i samme virksomhet Solopraksis Epikrise - kopi

43. Kartlegginger i henhold til kvalitetsforskriften er helt sentralt • Ønsker • Vaner

44. Kvalitetsforskriften av 27.06.2003, nr 792 Ny kvalitetsforskrift trådte ikraft 01.07.2003. Gjelder både forhelse- og sosialtjenesten Kommunene har rettslig plikt til å utarbeide skriftlige prosedyrer som skal søke å sikre at de som mottar pleie- og omsorgstjenester får dekket sine grunnleggende behov.

45. Kvalitetsforskriften er et viktig virkemiddel for å: • få i stand endringer i kultur og tilnærmingsmåter, samt • få til organisatoriske endringer.

46. Kvalitetsforskriften § 3 annet ledd For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes bl.a:

47. ….forts. kvalitetsforskriften § 3 annet ledd - oppleve respekt, forutsigbarhet og trygghet i forhold til tjenestetilbudet • selvstendighet og styring av eget liv • fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat • sosiale behov som mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet • følge en normal livs- og døgnrytme, og unngå uønsket og unødig sengeopphold

48. ….forts. kvalitetsforskriften § 3 annet ledd • mulighet for ro og skjermet privatliv • få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett) • mulighet til selv å ivareta egenomsorg • en verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser • nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand • nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene

49. ….forts. kvalitetsforskriften § 3 annet ledd • tilbud tilrettelagt for personer med demens og andre som selv har vanskelig for å formulere sine behov • tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise • tilpasset hjelp ved av- og påkledning • tilbud om eget rom ved langtidsopphold • tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter.

50. Om kvalitetsforskriften § 3 annet ledd De seksten punktene i § 3 annet ledd (som angir eksempler på hva som menes med begrepet grunnleggende behov) er ikke uttømmende. Ved vurderingen av hvilke tjenester som skal gis i det konkrete tilfellet må man ha utredet hvordan man må gå frem for å dekke individets grunnleggende behov.