1 / 11

PROBLEMES D’IDENTITO VIGILANCE AU COURS DU PROCESSUS TRANSFUSIONNEL A PROPOS DE 5 CAS ------- CENTRE HOSPITALIER SUD F

PROBLEMES D’IDENTITO VIGILANCE AU COURS DU PROCESSUS TRANSFUSIONNEL A PROPOS DE 5 CAS ------- CENTRE HOSPITALIER SUD FRANCILIEN. PROBLEMATIQUE GENERALE Un enjeu de sécurité sanitaire. Risque identitaire = risque fréquent et grave

byrd
Download Presentation

PROBLEMES D’IDENTITO VIGILANCE AU COURS DU PROCESSUS TRANSFUSIONNEL A PROPOS DE 5 CAS ------- CENTRE HOSPITALIER SUD F

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PROBLEMES D’IDENTITO VIGILANCE AU COURS DU PROCESSUS TRANSFUSIONNEL A PROPOS DE 5 CAS ------- CENTRE HOSPITALIER SUD FRANCILIEN J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial - 2005-2006

  2. PROBLEMATIQUE GENERALE • Un enjeu de sécurité sanitaire • Risque identitaire= risque fréquent et grave • 13% des erreurs en chirurgie et 67% des erreurs de transfusion (statistiques « Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations » (JCAHO) - 2002,2003). • 1 décès / 600 000 à 800 000 transfusions (étude sur 10 ans dans l’état de New York - 2000). • 1 erreur d’attribution / 21250 produits sanguins labiles (PSL) distribués (Réseau d’hémovigilance de l’Ile de France entre novembre 2002 et juillet 2005) - 1 erreur d’attribution pour 30 000 PSL transfusés (Réseau national d’hémovigilance). J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial - 2005-2006

  3. PROBLEMATIQUE GENERALE • Risque identitaire = risque connu, mesures existantes • Textes réglementaires - Loi n° 2004/810 du 13 août 2004 - Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS N°03-582 du 15 décembre 2003 relative à l’acte transfusionnel - Décret N°2002-780 du 3 mai 2002 • Recommandations • HAS - Manuel d’accréditation - septembre 2004 (référence 22)… • Groupement pour la Modernisation du Système d’Information Hospitalier (GMSIH)… • Mesures préventives : bracelet d’identification… • Malgré cela des défaillances persistent…. J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial - 2005-2006

  4. LA PROBLEMATIQUE AU CHSF • Le Centre Hospitalier Sud Francilien (CHSF) • 27 sites dont 2 principaux : Louise Michel et Gilles de Corbeil • 883 lits et places installés dont 616 en MCO • 84 000 passages aux urgences • 121 000 consultations • 261 000 journées d’hospitalisation et 51 000 journées d’hébergement • (données 2005) J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial - 2005-2006

  5. LA PROBLEMATIQUE AU CHSF • Défaillances du système d’identification patient • (3ème trimestre 2005) • 20 E.I. / 170 E.I. signalés •  6 E.I. concernant des examens immuno hématologiques (ex. I.H.) • Taux journalier de rectifications d’identité important • Exemple : 14/12/05 - 154 IPP créées / 82 modifications d’identité J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial - 2005-2006

  6. L’ETUDE • But • Sécuriser le processus transfusionnel. • Objectif principal • Identifier les causes profondes d’erreur d’identité pour les examens I.H. • Objectif secondaire • Sensibiliser le personnel à l’utilité de l’analyse des E.I.G. J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial - 2005-2006

  7. METHODE • Référence : « Root Cause Analysis » JCAHO • Analyse systémique, valide, participative, peu chronophage, permettant la comparaison des résultats. • Matériel : échantillon • 1 E.I. / 4 (4ème trimestre 2005) • 3 E.I. / 12 (janvier 06) • 1 E.I. de février ajouté en raison de sa gravité potentielle. Critère de choix : fréquence /service + type de défaillance J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial - 2005-2006

  8. METHODE • Organisation • Construction de l’outil d’analyse - Test(janvier 06) • Organisation - Planning(janvier 06) • Analyse de chaque E.I. (février 06) • 1) Description • 2) Identification des causes immédiates • 3) Recherche des facteurs latents et des causes profondes • Traitement des données • 1) Synthèse et validation de l’analyse de chaque cas (mars 06) • 2) Synthèse globale de l’analyse des 5 E.I.- Identification des causes profondes • communes à l’origine des 5 E.I. (avril 06) J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial - 2005-2006

  9. RESULTATS Analyse des 5 E.I causes profondes communes J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial - 2005-2006

  10. DISCUSSION • Limites de l’étude : • La validité de l’outil utilisé, • Le type de méthode. • Facteurs de biais : • Le choix des E.I., • Les délais de l’analyse, • La représentativité des acteurs lors des analyses, • L’enquêteur. • Mais ….. • Causes profondes communesidentiques aux résultats d’études publiées (Root cause of tranfusions events - JCAHO -1995-2004). • Méthode bien acceptée par les équipes. J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial - 2005-2006

  11. CONCLUSION • Les causes profondes majeures des défaillances d’identité au cours du processus transfusionnel ont été identifiées. • Reste à : • Définir un plans d’actions, le mettre en œuvre et évaluer ses résultats, • Poursuivre les actions de sensibilisation et coordination, • Exploiter l’expérienceacquise dans le cadre global de la gestion des risques. J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial - 2005-2006

More Related