Chirurgie ambulatoire : Mise Sous Accord Préalable (MSAP) Bilan des campagnes 2008 et 2009

1. Chirurgie ambulatoire : Mise Sous Accord Préalable (MSAP) Bilan des campagnes 2008 et 2009

2. LE CONTEXTE GENERAL Un retard du développement de la chirurgie ambulatoire en France • Selon des études comparatives internationales, la France, bien qu’en progression, enregistre un retard encore important en matière de développement de la chirurgie ambulatoire. En effet seulement 50% des actes éligibles sont réalisés dans ces conditions alors que le niveau atteint 94% aux Etats-Unis, 80% au Danemark et 61% en Allemagne. • Les sociétés savantes estiment que 85% des gestes marqueurs sont réalisables en ambulatoire. Un enjeu majeur • La chirurgie ambulatoire garantit : • une qualité de soins égale • une division par 5 des risques d’infections nosocomiales • un mode de prise en charge reconnu par les patients et la population (80 à 90% de satisfaits) • des économies substantielles en rattrapant seulement notre retard sur certains pays de l’OCDE. 2

3. Les mesures d’incitation au développement de la Chirurgie Ambulatoire Les mesures tarifaires incitatives et d’accompagnement • Des mesures tarifaires visant à rendre attractive, pour les établissements, la rémunération de ce mode de traitement des patients • Un engagement des établissements dans le cadre de leur Contrat pluri-annuel d’objectifs et de moyens avec fixation de taux cibles pour certains gestes dits marqueurs puisque réalisables en chirurgie ambulatoire sauf situation médicale ou sociale des malades • Un Plan régional de développement de la chirurgie ambulatoire développé par l’ARH et intégré dans les priorités gestion du risque ARS 2010-2011 • Un programme de maîtrise médicalisée de l’Assurance Maladie élargie à la T2A • Un dispositif d’accompagnement spécifique à l’Assurance Maladie : la Mise Sous Accord Préalable, instaurée par la loi de financement de 2008. 3

4. UN DISPOSITIF D’ACCOMPAGNEMENT SPECIFIQUE : la MSAP LE DISPOSITIF REGLEMENTAIRE Art. 37 LFSS 2008 (art.L162-1-17 CSS modifié par ordonnance n°2010-177 du 23/02/2010) « Sur proposition du directeur de l’organisme local d’assurance maladie, le directeur général de l’agence régionale de santé, après mise en œuvre d’une procédure contradictoire, peut décider de subordonner à l’accord préalable du service du contrôle médical de l’organisme local de l’assurance maladie, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la prise en charge par l’assurance maladie de prestations d’hospitalisation mentionnées au 1° de l’article L. 162-22-6 du code de la SS.… » 4

5. UN DISPOSITIF D’ACCOMPAGNEMENT SPECIFIQUE : la MSAP Objet La mise sous accord préalable (MSAP) consiste à cibler des établissements de santé en retard en matière de développement de la chirurgie ambulatoire, et à conditionner à un avis du service médical l’opportunité à accueillir un patient pendant au moins une nuitée pour des actes couramment pratiqués en ambulatoire. Il s’agit • d’une procédure proposée par les organismes d’Assurance Maladie et soumise à la décision du directeur de l’ARS, dans le cadre d’une procédure contradictoire de 1 mois avec l’établissement, • d’un dispositif d’une durée maximale de 6 mois, • d’une démarche ciblant aussi bien des établissements publics que privés et s’intéressant à des actes d’hospitalisation déterminés. Une action aux finalités pédagogique et préventive La MSAP permet de : • maintenir une appréciation médico-sociale dans l’intérêt des patients, • réaliser des progrès rapides en chirurgie ambulatoire dans le cadre d’une démarche d’accompagnement alliant établissement et Assurance Maladie. 5

6. 5gestes retenus depuis 2008 : • Adénoïdectomies • Arthroscopies du genou (hors ligamentoplastie) • Cataractes • Varices • Extractions dentaires • 12 gestes supplémentaires retenus depuis 2009 : • Chirurgie canal carpien et autres libérations nerveuses (MS) • Chirurgie anale • Chirurgie de la conjonctive (ptérygion) • Chirurgie de la maladie de Dupuytren • Chirurgie des bourses • Chirurgie des hernies inguinales • Chirurgie du sein / tumorectomie • Chirurgie réparatrice des ligaments et tendons (main) • Chirurgie strabisme • Chirurgie utérus, vulve, vagin et AMP • Cœlioscopie gynécologique • Exérèses de kystes synoviaux PRINCIPES GENERAUX Des actes ciblés Une liste restrictive de gestes marqueurs et actes définie au niveau national (Caisse Nationale d’Assurance Maladie), en lien avec les sociétés savantes : • 5 gestes en 2008 • 17 en 2009 (5 + 12) • 17 gestes en 2010 La liste des actes retenus au titre de la MSAP peut, pour un même geste marqueur, différer de celle établie pour les Gestes Marqueurs Nationaux ou au titre du programme régional Aquitain. Pour ces gestes marqueurs, l’objectif d’un développement du taux de chirurgie ambulatoire à hauteur de 85% est souhaité. 6

7. BILAN POUR LES ETABLISSEMENTS CIBLES EN AQUITAINE • En Aquitaine, pour les 28 établissements ciblés 2008 et 2009 sur leur marge de progression par rapport à la moyenne régionale, (22 ex-OQN, 6 ex-DG ), sur 11 gestes sur les 17 retenus au niveau national, on constate une sensible progression de leur taux de réalisation des actes en chirurgie ambulatoire. Les écarts entre 2008 et le 1er semestre 2010 varient selon les gestes de 4% à 76%. Sur l’ensemble des gestes pour les 28 établissements le taux de chirurgie ambulatoire passe de 46% à 79%. 7

8. BILAN POUR L’ENSEMBLE DES ETABLISSEMENTS POUR LES 17 GESTES Une différence significative entre le niveau et la progression de la chirurgie ambulatoire sur les 17 gestes marqueurs Des disparités régionales sur les territoires qui se réduisent 8

9. RESULTATS PAR GESTE POUR TOUS LES ETABLISSEMENTS Des progressions remarquables pour la chirurgie des varices, des hernies inguinales, du strabisme 9