Stratégies de prévention du risque lié à l’environnement chez le patient immunodéprimé.

1. Stratégies de prévention du risque lié à l’environnement chez le patient immunodéprimé. 2 exemples. C Sengelin Hôpital Paul Brousse 2008 C Sengelin IFSI Charles Foix

2. Environnement:Quels risques?Quelles précautions? C Sengelin IFSI Charles Foix

3. Les Mesures d ’Isolement en Milieu Hospitalier C Sengelin IFSI Charles Foix

4. Objectifs de l’Isolement • Éviter la transmission d ’un agent infectieux, connu ou présumé, à partir d ’un patient infecté ou porteur identifié, à des individus non infectés et non porteurs mais réceptifs (patients ou membres du personnel). On parle alors d’isolement septique. C Sengelin IFSI Charles Foix

5. L’isolement septique • Dans l’isolement septique, il faut faire barrière à la diffusion de l’agent infectieux. Les mesures essentielles sont : • le lavage des mains, • la décontamination du matériel, • la désinfection, • l’élimination des déchets. C Sengelin IFSI Charles Foix

6. Éviter la transmission de tout agent potentiellement infectieux à des patients immunodéprimés (micro-organismes de l’environnement ou portés par d ’autres patients, les membres du personnel ou les visiteurs). On parle d’isolement protecteur. C Sengelin IFSI Charles Foix

7. L’isolement protecteur • Dans l’isolement protecteur, il faut faire barrière à l ’entrée des agents infectieux dans l ’environnement immédiat du patient. Les mesures essentielles sont : • le lavage des mains, • la désinfection ou la stérilisation du matériel C Sengelin IFSI Charles Foix

8. Détermination des Mesures d’Isolement à prendre • La nature de l’agent infectieux • Les agents strictement (ou intrinsèquement) pathogènes. • Les agents commensaux de l’homme. • Les agents saprophytes. C Sengelin IFSI Charles Foix

9. Détermination des Mesures d’Isolement à prendre (Suite) • La localisation et la gravité de l ’infection • Les caractéristiques des patients et personnels à protéger. C Sengelin IFSI Charles Foix

10. Précautions Particulières • L’isolement géographique en chambre individuelle • La limitation des déplacements • Le renforcement du lavage et/ou de la désinfection des mains • Le port de vêtements de protection (masque, gants, surblouse, lunettes) • Le renforcement des précautions lors de l’élimination du linge contaminé, des excrétas, des instruments contaminés, etc. C Sengelin IFSI Charles Foix

11. Précautions Particulières (Suite) • Les précautions « air » pour la transmission aéroportée • Les précautions « gouttelettes » pour la transmission par des gouttelettes • Les précautions « contact » pour la transmission par contact C Sengelin IFSI Charles Foix

12. Rôle de l’environnement C Sengelin IFSI Charles Foix

13. INFECTIONS FONGIQUES ASPERGILLUS C Sengelin IFSI Charles Foix

14. Infections fongiques nosocomiales • Elles représentent 9% des IN ( NNISS 1986-1990) • 8° rang des IN C Sengelin IFSI Charles Foix

15. Agents responsables Les levures: Candida albicans, tropicalis , glabrata Cryptococcus neoformans Les champignons filamenteux Aspergillus , Mucor , Fusarium C Sengelin IFSI Charles Foix

16. Facteurs de risque ( 1 ) • Pathologie ( cancers solides, hémopathies malignes , greffe d’organe , Sida ) • Thérapeutique ( chimiothérapie et durée d’aplasie, immunosuppresseurs , corticothérapie , antibiotiques à large spectre , alimentation parentérale , cathéter et sondes urinaires de durée prolongée C Sengelin IFSI Charles Foix

17. Facteurs de risque ( 2 ) • Environnement: • - facteur travaux ( démolition ou transformation de bâtiment ) • - facteur climatisation et traitement de l’air • - facteur alimentation C Sengelin IFSI Charles Foix

18. Aspergillus C Sengelin IFSI Charles Foix

19. Epidémiologie des infections à Aspergillus • Principaux facteurs de risque de survenue: • Neutropénie ( < 500/mm3) prolongée ( > 10 jours ). • Immunosuppresseurs. • Corticoides. • Principales espèces isolées en clinique: • A fumigatus +++, A flavus + , A nidulans C Sengelin IFSI Charles Foix

20. Contexte diagnostique • Terrain à risque : agranulocytose , immunosuppression , corticoides. • Fièvre ne répondant pas aux Antibiotiques. • Douleurs thoraciques. • Hémoptysies. • Infiltrats pulmonaires avec halo au scanner ,excavés , extensifs. C Sengelin IFSI Charles Foix

21. Eléments du diagnostic • Contexte précédent associé à :prélèvements bronchopulmonaires positifs , expectoration positive , antigénémie positive. • Certitude absolue = histologie et cultures positives. C Sengelin IFSI Charles Foix

22. Traitement • Mortalité élevée ( 90% des transplantés de moelle ). • Amphotéricine B ,Voriconazole • Itraconazole • Chirurgie préventive dans les formes localisées au contact d’un gros vaisseau. C Sengelin IFSI Charles Foix

23. Prophylaxie des aspergilloses invasives • Suppression des sources de spores ( travaux , climatisation , plantes en pot ). • Eradication des foyers endogènes ( aspergillome sinus et poumon ) . • Eradication des spores de l’air ( filtres absolus et sutout flux laminaire ). C Sengelin IFSI Charles Foix

24. Travaux = Danger L’augmentation du nombre de particules aéroportées est classiquement observée au cours des travaux de génie civil (démolition de cloisons, de dalles béton…) mais également à l’occasion de petits travaux d’entretien, difficilement repérables car souvent non signalés (réseaux -fluides) C Sengelin IFSI Charles Foix

25. Travaux = Danger • Dissémination de microorganismes • – Par les « poussières » (Aspergillus) • – Par l’eau (Legionella, Pseudomonas) • Exposition du patient au danger C Sengelin IFSI Charles Foix

26. Travaux = Danger C Sengelin IFSI Charles Foix

27. Comment protéger C Sengelin IFSI Charles Foix

28. Comment protéger • Bâchage des gravats, y compris pour les travaux extérieurs • Evacuation quotidienne des gravats en container fermé • Nettoyage régulier de la zone de chantier • Renforcement des procédures de ménage C Sengelin IFSI Charles Foix

29. ISOLEMENT PROTECTEUR C Sengelin IFSI Charles Foix

30. HISTOIRE D ’EAU • LES LEGIONELLES C Sengelin IFSI Charles Foix

31. Legionella species • bacilles à gram négatif • intracellulaires du macrophage • biotope: milieu aquatique • 48 espèces, 70 sérogroupes ! • 19 espèces reconnues pathogènes chez l’homme ! • L. pneumophila sg 1 : ~ 90% des isolats humains • Souche Paris ~12% des isolats de sg 1 C Sengelin IFSI Charles Foix

32. Diagnostic par culture • culture en milieu spécifique: BCYE-fer, L-cystéine, charbon • Importance du savoir faire +++ • délai : 3 à 7 jours • sensibilité < 50%~ 20% des cas diagnostiqués en Europe • spécificité = 100% • identification d’espèce et de sérogroupe • typage moléculaire (AFLP, PFGE, MLST) • sensibilité aux antibiotiques (pas de résistance acquise !) C Sengelin IFSI Charles Foix

33. Habitat naturel • Eau douce (lacs , rivières) • Sols humides • Réseaux de distribution d’eau • Concentrations très faibles ou indétectables • Survie:température (5-25°c ) Ph ,nutriments , associations microbiennes , amibes libres et protozoaires ciliés. C Sengelin IFSI Charles Foix

34. Température °C 70 27 secondes Inactivation 60 45 secondes ( 1 log) 55 15 minutes 50 ( CO2 ) 45 6 heures 35 Multiplication optimum 25 20 Dormance Température C Sengelin IFSI Charles Foix

35. Amplification-Dissémination • Température: 25°c- 43°c ( survie qqs heures à 45°c et qqs secondes à 60°c ). • Nutriments( tartre sédiments ) • Stagnation • Biofilm • Matériaux • Amibes libres • Aérosolisation de micro-gouttelettes d’eau • Production par pulvérisation,bouillonnement • Diffusion à longue distance (23 kms )=>TAR • Survie de 2 heures ds l’aérosol Dissémination C Sengelin IFSI Charles Foix

36. Transmission-Processus infectieux • Inhalation de micro gouttelettes d’eau ( <5µm) .Micro aspirations respiratoires par fausses route alimentaires .Ingestion d’eau non incriminée .Pas de transmission interhumaine • Concentration bactérienne • Réceptivité de la personne exposée • Taille des gttelettes de l’aérosol • => fièvre de Pontiac • => pneumonie • => formes asymptomatiques C Sengelin IFSI Charles Foix

37. Cycle épidémiologique Conditions environnementales Panaches Aérosols Gouttes<5µm Inhalation Légionellose - sporadique - épidémies collectivités communautaires [ ] Légionelles température stagnation biofilms amibes entretien • âge • facteurs • d’hôte Réservoir/sources Eau sanitaire Installations aéro-réfrigérantes Aérosols « humides » • Dose • Durée • Amibes • Virulence C Sengelin IFSI Charles Foix

38. Les incertitudes concernant les Légionelles • Pathogénicité des souches • Dose minimale infectieuse • Variabilité des concentrations dans l’eau • Concentration dans l’aérosol • Durée exposition • Susceptibilité des personnes exposées • Origine de de la contamination C Sengelin IFSI Charles Foix

39. Maladie des Légionnaires • Incubation: 2 à 10 jours ( voir 20 ? ) • Syndrome pseudo grippal initial • Pneumonie aiguë bilatérale ( altération de l’état général , troubles digestifs syndromes neurologiques ), non contagieuse • Mortalité : 40% hospitalisés • Traitement: macrolides fluoroquinolones C Sengelin IFSI Charles Foix

40. Examens biologiques et diagnostic de légionellose • Isolement de la souche :prelvt bronchopulm, secrétions bronchiques • Immunofluorescence directe sur produit pathologique. • Sérologie (titre d’anticorps) • Antigène soluble urinaire C Sengelin IFSI Charles Foix

41. immunofluorescence directe rapide, peu spécifique et peu sensible antigène soluble urinaire Rapide, spécifique et précoce Limites : que Lp1; sensibilité de 80% isolement de légionella : permet de typer la souche Limites: avant antibiothérapie, technique difficile Diagnostic biologique des légionelloses séroconversion Limites: tardif nombreux antigènes réactions croisées C Sengelin IFSI Charles Foix

42. Patients à haut risque • Immunodéprimés sévères (particulièrement après transplantation ). • Corticothérapie prolongée ( > 30 j ). • Corticothérapie récente et à haute dose. C Sengelin IFSI Charles Foix

43. Conduite à tenir devant une suspicion de légionellose • Relevé méticuleux des activités et des lieux fréquentés. • Sources potentielles de contamination : installations à risque. • Enquête cas témoin :analyse des facteurs de contamination. C Sengelin IFSI Charles Foix

44. Différents cas de Légionellose • Description des lieux et date de séjour durant les 20 jours avant signes cliniques. • => légionellose nosocomiale • => légionellose communautaire • => légionellose ds établisst thermal • => légionellose professionnelle • => légionellose acquise au cours d’un voyage C Sengelin IFSI Charles Foix

45. Enquête environnementale et mesures à prendre • Recherche de Légionelles dans les installations à risque: • -réseaux ECS et froide • -caissons • -caisson tar • -Bains ,fontaines….. • Voir si pb de t° sur le réseau • => Rompre la chaîne de transmission • Interdiction des usages à risque • Arrêt des Tour aéroréfrigérée • Désinfection curative après nettoyage C Sengelin IFSI Charles Foix

46. Les légionelloses en France • 200 en 1997 • > 400 en 1999 • 800 en 2001 • Nb: DO ++++ depuis 1997 • Signalement des cas ( DASS InVS Clin ). C Sengelin IFSI Charles Foix

47. Cas groupés (>5 cas) de légionellose en France et source probable • Paris 1998 : 20 cas TAR* • Paris 1999 : 8 cas TAR* • HEGP Paris 2000-2001 : 12 cas ECS** ? • Rennes 2000 : 22 cas TAR* • Lyon 2001 : 21 cas  ? • Meaux 2002 : 22 cas TAR* • Sarlat 2002 : 31 cas TAR* • Poitiers 2003 :24 cas  TAR* • Montpellier 2003 :31 cas TAR* ? • Pas de Calais 2003 : 86 cas  TAR* C Sengelin IFSI Charles Foix

48. Pourquoi y a-t-il Sous diagnostic • Formes asymptomatiques • Syndrôme pseudo grippal • Difficulté de diagnostic bactério • Guérison par prescription • Cas des fièvres de Pontiac C Sengelin IFSI Charles Foix

49. Facteurs favorisants/exposition à risque • Cancer / hémopathie • Cortico immunosuppression • Diabète • Tabac • Etablissement de santé • Station thermale • Hôtel camping • voyage C Sengelin IFSI Charles Foix

50. Cadre législatif • Circulaire DGS n°97/311 du 24.04.97 • Circulaire DGS n°98/771 du 31.12.98 • Circulaire DGS/DHOS n°2002/243 du 22.04.02(ets santé ) • Circulaire du 23.04.99 ( TAR ) • Arrété du 19.06.00 (ets thermaux ) • Décret n°94-352 du 04.05.94 ( risque pour travailleurs ) C Sengelin IFSI Charles Foix