TİROTOKSİKOZ TANI, SINIFLAMA, TEDAVİ, Hazırlayan : Dr Lokman KORAL Danışman : Yard. Doç D

1. TİROTOKSİKOZ • TANI, • SINIFLAMA, • TEDAVİ, • Hazırlayan : Dr Lokman KORAL • Danışman : Yard. Doç Dr. Bilgin ÖZMEN • Endk. Uz. Dr. Zeliha HEKİMSOY

2. Tirotoksikoz ; Doku düzeyinde tiroid hormon aşırılığı nedeni ile oluşan hipermetabolik durumu tanımlamaktadır. Hastalığın şiddeti h.lere akan tiroid hormon fazlalık derecesi ve h.lerin algılama oranı ile ilgilidir. Aşırı hormon sentezi söz konusu değildir, ya folikül yıkımı ya da dışarıdan aşırı tiroid hormon alımı söz konusudur. Semptom ve bulgular hormonun doğrudan metabolik etkileri yanı sıra, katekolaminlere duyarlılığın artması sonucu ortaya çıkar.

3. Hipertiroidizm ; Artmış tiroid hormon sentez ve sekresyonudur. Hipertiroidizmli tüm hastalar tirotoksikoza sahiptirler, ancak tirotoksikoz olan tüm hastalarda ( yani destrüktif tiroiditli veya tirotoksikoz fastitialı ) hipertiroidi bulunmaz.

4. Hipertiroidinin en yaygın formu Graves hastalığıdır. Hipertiroidininlaboratuvar tanısı; * Serbest tiroid hormonlarının artmış serum düzeyleri ile , * Tirotropinin baskılanmış olan serum düzeylerine dayanmaktadır. Graves hastalığı; Serum anti-tiroglobulin , Antitiroid peroksidaz ve TSH reseptör antikorlarının varlığı ile karakterize olan otoimmun bir hastalıktır ve bu bulgular hipertiroidinin ayırıcı tanısında yardımcıdırlar.

5. Tirotoksikozun sınıflaması • A-      Yüksek tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar • [ Hipertiroidi ile birlikte olan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler • Graves hastalığı • Toksik adenoma • Toksik multinodüler Guatr • İyod nedenli tirotoksikoz* ( lugol ) • B-   Düşük tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar • [ Hipertiroidi ile birlikte olmayan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler • Tiroiditler • Subakut ( de Quervain’s ) tiroidit • Sessiz ( ağrısız ) tiroidi • Post-partum tiroidit • İyod nedenli tirotoksikoz* ( İyod basedow ) • [ amiodaron, kontrast ajanlar ] • * İyod nedenli tirotoksikoz hem düşük uptake ile hemde yüksek uptake ile ilişkili olabilir. • Seyrek tipler • Kongenital hipertiroidizm • Hashimato tiroiditi • TSH nedenli hipertiroidizm • TSH sekrete eden Hipofiz adenoma • Tiroid hormonlarına selektif hipofizer direnç • Trofoblastik tümörler • Seyrek tipler • Tirotoksikozis fastitia • Metastatik tiroid karsinomu • Struma ovarii

6. Titotoksikozun nedenleri • Tirotoksikozun nedenleri Patojenik mekanizma • Yaygın nedenler • Hipertiroidi ile ilişkili tirotoksikoz • Anormal tiroid stimülasyonu ( graves ) TSH reseptör antikorları • İntrensek tiroid otonomisi • Toksik adenom Benign tümör • Toksik multinodüler guatr Otonomik fonksiyonel odak • Hipertiroidi ile ilişkisiz tirotoksikoz • İnflamatuvar hastalıklar • Sessiz tiroidit Depo hormon salınımı • Subakut tiroidit Depo hormon salınımı • Extratiroidal tiroid hormonları • Eksojen hormonlar Tedavi amaçlı hormon almak

7. Titotoksikozun nedenleri • Tirotoksikozun nedenleri Patojenik mekanizma • Yaygın olmayan nedenler • Hipertiroidi ile ilişkili tirotoksikoz • Tiroid stimülatörlerinin yapımı • TSH hipersekresyonu Tirotrop adenoma, T4 e rezistan tirotrop • Trofoblastik tümörler Korionik gonadotropin • Hiperemezis gravidarum Korionik gonadotropin • İntrensek tiroid otonomisi • Tiroid carsinomu Fonksiyonel otonomik odak • Non otoimmun otozomal dominant hipertiroidizm TSH reseptör aktivasyonu • Struma ovari Ovarial dermoid tümör ile toksik adenom • İlaçların neden olduğu Hipertiroidizm • İyot ve iyot içeren ilaçlar ve radyografik kontrast ajanlar iyod fazlalığı + tiroid otonomisi • Hipertiroidi ile ilişkisiz tirotoksikoz • İnflamatuar hastalıklar • İlaçların neden olduğu tiroiditler Depo hormon salınımı • Tiroid adenomunun infarktı Depo hormon salınımı • Radyasyon tiroiditi Depo hormon salınımı

8. Tirotoksikozun semptom ve bulguları Sinirlilik %99 Palpitasyon %90 Aşırı terleme %90 Sıcak intoleransı %89 Yorgunluk %88 Kilo kaybı %85 Dispne %80 İştah artması %65 *Göz semptomları %55 Saç ve tırnakta kolay kırılma %40 Barsak hareketlerinde artma %33 Diyare %23 Mentrual bozukluk %18 Taşikardi %100 Guatr %97 Tremor %97 Deride değişiklikleri %97 Hiperkinezi %80 Göz kapağı retraksiyonu %60 *Oftalmopati %30 Atrial fibrilasyon %10 Onycolysis %10 *Lokalize ( pretibial ) miks ödem %5 *Vitiligo %5 *Acropachy < %1 * Graves hastalığına spesifik

9. Tirotoksikozun sınıflaması • A-      Yüksek tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar • [ Hipertiroidi ile birlikte olan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler • Graves hastalığı • Toksik adenoma • Toksik multinodüler Guatr • İyod nedenli tirotoksikoz* • B-   Düşük tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar • [ Hipertiroidi ile birlikte olmayan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler • Tiroiditler • Subakut ( de Quervain’s ) tiroidit • Sessiz ( ağrısız ) tiroidi • Post-partum tiroidit • İyod nedenli tirotoksikoz* ( İyod basedow ) • [ amiodaron, kontrast ajanlar ] • * İyod nedenli tirotoksikoz hem düşük uptake ile hemde yüksek uptake ile ilişkili olabilir. • Seyrek tipler • Kongenital hipertiroidizm • Hashimato tiroiditi • TSH nedenli hipertiroidizm • TSH sekrete eden Hipofiz adenoma • Tiroid hormonlarına selektif hipofizer direnç • Trofoblastik tümörler • Seyrek tipler • Tirotoksikozis fastitia • Metastatik tiroid karsinomu • Struma ovarii

10. Graves Hastalığı: Otoimmun tiroid hastalığıdır. Diffüz parankimatöz Guvatr, tirotoksikoz, oftalmopati yaygın olarak ve daha az sıklıkla da dermopati ( lökalize veya pretibial miks ödem ) ve acropasi ile karakterizedir. Endemik guvatr bölgelerinde graves hastalığı önceden var olan bir nodüler guvatr zemininde gelişebilir ki bu duruma denir. Marine-Lenhart Sendromu

11. Epidemiyoloji : İyodun yeterli olduğu bölgelerde hipertiroidizmin en yaygın formunu Graves hastalığı oluşturmaktadır. Birleşik Devletlerde yıllık insidans 0.3/1000 vaka iken, İngiltere’de prevalans bayanlar için %2.7, erkekler için %0.23 olarak bulunmuş. Kadın/erkek oranı Yaklaşık 7/1 dir. Hastalığın pik yaptığı yaş hayatın 3. ve 4. dekatlarıdır.

12. Etiyopatogenez : Graves hastalığı otoimmun orijinlidir. ; · Tiroid antijen – spesifik T lenfositlerin oluşumu, ·Humoral ve hücre aracılı immun reaksiyonların gelişimi, ·İmmun efektör h.lerce tiroid bezinin infiltrasyonu , ile bağlantılı biçimde gerçekleşir.

13. Graves hastalığındaki hipertiroidizmin asıl nedeni Tiroid hücre membranında bulunan TSH reseptörleri ile etkileşime giren otoantikorlar ve sonuçta tiroid hücre büyüme ve fonksiyonunun uyarılmasıdır ( TSH reseptör antikoru , TRAb ) Tedavi edilmemiş Graves hastalarının %80-90 ında TSH reseptör antikoru saptanabilir.

14. Çoğu Graves hastalarında gösterilebilen dolaşımdaki antikorlar ise tiroid peroksidaz’a ( antitiroid peroksidaz ) veya tiroglobuline ( antitiroglobulin ) karşı oluşmuşlardır. Graves hastalarının yarısından fazlasında bulunan ailesel yatkınlık tiroid otoimmunitesine olan duyarlılığı açıklamaktadır.

15. Graves hastalığına yatkınlık özellikle şu HLA haplotipleri ile ilişkilidir: HLA-B8 ve DR3 ( beyaz ırkta ) HLA-B35 ( japonlarda ) HLA-Bw46 ( Çinlilerde ) Olası sorumluluğu bulunan diğer genler ise immunglobulin G ağır zincir veya T hücre reseptör genleridir ve halen araştırılmaktadır.

16. Graves oftalmopatisinin patogenezi ise daha az açıktır. Antijenlere karşı yönelmiş olan bu otoreaktif T h.leri , adezyon moleküllerince bir araya getirilerek ekstraoküler kasların perimisyumunu ve retro-orbital dokuyu infiltre ederler. Bulundukları bölgede makrofajlarla birlikte sitokin üretirler, bu sitokinler ise fibroblastları glikozaminoglikanların sekresyonu yönünde uyarırlar ki bu glikozaminoglikanlar oftalmopatinin çoğu klinik bulgusundan gerçek manada sorumludurlar. Ancak antijenlerin natürü/orijini belirsizdir. TSH reseptör veya bu reseptörün varyantları tutulmuş olabilir.

17. Patofizyoloji : Tiroid bezi genellikle hipertrofik ve hiperplastiktir, ve lenfoid germinal merkezlerin oluşumu için lenfositik ve plazma h. infiltrasyonu çok belirgin olabilir. Bez vaskülaritesi artmıştır. Oftalmopatili hastalarda ekstra-oküler kaslar şişmiştir. Bu şişme ise perimisyal fibroblast proliferasyonu, lenfositik infiltrasyon ve ödem nedeniyle oluşur. Ancak myozitler normaldir. Retro-oküler doku hacim genişlemesi ; Artmış glikozaminoglikan sekresyonuna bağlı orbital ödem ile mevcut fibroblast proliferasyonu nedeniyledir. Benzer değişikliklere lökalize miks ödemde de rastlanmaktadır.

18. Tiroid : Genellikle simetrik büyümüştür, kıvamı genelde katıdır, bez üzerinde trill ve üfürüm bulunabilir. Olguların %3 de guvatr bulunmaz.

19. Deri ve uzantıları : Deri nemli , ince, ılıktır, yama tarzında vitiligo bulunabilir. Saçlar ince, kırılgandır. Tırnaklar kırılgan ve sıklıkla onikolizis bulunmaktadır. Lökalize miks ödem özellikle pretibial bölgededir ancak üst ekstremiteler, ayaklar, ayak parmağında da olabilir. Miks ödem açık renkli veya sarı-kırmızı lezyonlar ile birlikte portakal rengi görünümünde ve bazen de kaşıntılı olabilir. Tiroid akropasi ise el ve ayakların yumuşak dokularındaki şişmeler ile karakterizedir. El, ayak, parmak uçlarında clubbing niteliğindedir.

21. Pretibial Edema

22. KVS: Sıklıkla taşikardi, sistolik TA yükselmiş, diastolik TA düşmüştür. Sistolik murmur duyulabilir ki buda sıklıkla mitral valv prolapsusuna bağlıdır. Prematür erken vuru ve atrial fibrilasyon oluşabilir. Zeminde bir kalp hastalığı olmaksızın kardiyomegali ve kalp yetmezliği ( digoxine dirençli ) oluşabilir. Angina , MI oluşabilir.

23. GİS : İştah artmasına rağmen kilo kaybı oldukça yaygındır. Bulantı- kusma olabilir. Barsak hareketlerinde artma- diyare olabilir. Graves hastalığında otoimmun orijinli atrofik gastrit bulunabilir. Tedavi edilmemiş olgularda KC disfonksiyonu olasıdır, ancak ötiroidizm sağlanınca KCFT düzelir.

24. Sinir sistemi : Anksiyete, Hiperreaktivite, Uykusuzluk, İnce tremor, Sinirlilik, Emosyonel insitabilite sıklıkla tirotoksikozda bulunur, Psikoz ve nöbetler nadirdir.

25. Kaslar : Kas güçsüzlüğü sık yakınmadır. Şiddetli olguların çoğunda muskular atrofi gözlenir. Myastenia gravis , graves hastalığına eşlik edebilir. Tirotoksikoz varlığında hipokalemik periodik paralizi tetiklenebilir ya da klinik olarak aşikar hale gelebilir.

26. İskelet sistemi : Aşırı tiroid hormonları kemik kütle kaybı oluşturur, Uzun zamandır tirotoksik olan olgularda osteoporoz şiddetli ve prematürdür. Tirotoksik çocuklarda lineer kemik büyümesi tetiklenebilir, Kemik metabolizmasına etki ile hiperkalsemi oluşabilir.

27. Hemapoietik sistem : %3 Graves hastalarında pernisiyöz anemi gelişir. Olguların %30 unda gastrik dolaşımda ( parietal h.lere karşı ) otoantikorlar bulunur. NcNc anemi yada demir eksikliği anemisi bulunabilir. Graves hastalığı ara sıra otoimmun trombositopenik purpura ile birliktelik gösterebilir.

28. Üriner sistem : Amenore gelişebilir, sıklıkla menstrüel fonk. bozulur. Sıklıkla fertilite azalır. Tedavisiz olgularda abortus insidansı artar. Erkeklerde jinekomasti, impotans, azalmış sperm sayısı oluşabilir.

29. İntermediate metabolizma : Oksijen tüketimi artmıştır. Tirotoksikoz ile DM alevlenebilir. Artmış yıkıma bağlı olarak serum kolesterolü azalabilir ve beraberinde plazma trigliseridleri de azalabilir.

30. Gözler : Tirotoksikozun tüm formlarında sıklıkla göz kapağı retraksiyonu bulunur ve canlı bakış oluşur. Gerçek oftalmopati graves hastalığına spesifiktir ve şunları kapsar ; * Yumuşak doku tutulumu : lacrimasyon, kızarıklık, yanma hissi, fotofobi oluşur. * Propitozis ( eksoftalmi ) * Ekstraoküler kas disfonksiyonu ( diplopi ) * Lagoftalmi ve prepitoza bağlı keratit * Optik nöropati ( körlük oluşturabilir )

31. Semptomlar : Aşırı lacrimasyon Yanma hissi Kum varmış hissi (batma ) Oküler ağrı (spontan yada göz hareketleri ile) Fotofobi Diplopi Bulanık görme Görme kaybı Bulgular : Palpebral ödem ve hiperemi Geniş göz kapağı retraksiyonu Lacrimal karunkul ödemi Konjonktival hiperemi ve ödem Lagoftalmi Exoftalmi İntraoküler basınç artışı Göz hareketlerinde sınırlanma Korneal lezyonlar ( keratit, ülser ) Optik nöropati Graves oftalmopatide semptom ve bulgular

32. Expothalmos

33. Grave's Disease - Exopthalmos

34. Tanısal metodlar Laboratuvar : Laboratuvar incelemesi tartışmalı olgularda özellikle önemlidir. Bu durum göz hastalığı ve guvatr yokluğunda değerlidir. Serum serbest tiroid hormonları ve baskılanmış TSH tirotoksikoz tanısını oluşturur. En erken TSH baskılanır, daha sonra FT 3 sonra da FT4 artar. Hipertiroidizm tanısı için FT4 ve TSH ölçümü genellikle yeterlidir ancak serum FT3 belirlenmesi de normal yada yüksek-normal serum FT3 ile seyreden tirotoksikozun oluşumu için yararlıdır.

35. Hastalarda anti-tiroid peroksidaz ( Anti-TPO [anti-M] ) %90 pozitif , anti-tiroglobulin ( Anti-T ) antikorları %50 pozitifdir. Bu durum non – otoimmun tirotoksikozdan ayırımda önemlidir. Çoğu tedavisiz graves hastasında TSH reseptör antikoru bulunur ve tartışmalı olgularda değer taşır. Ancak negatif olması hastalığı reddettirmez. TRAb özellikle hastalığın gidişini takipte yararlı olur. Başlangıçta yüksek titrede (+) iken negatifleşmesi remisyonu gösterir.

36. Görüntüleme çalışmaları : Sintigrafi, uptake belirleme bakımından önemlidir. Tec99m uptake, %3.5 ( N:%0.5-3.5 ) veya 24 saatlik I131 uptake %30 un üzerindedir ( N: %15-35). 24 Saatlik tiroid radyoaktif iyot uptake değeri artmıştır. Ancak bu 24 saatlik değerler , ani iyot turnoverli olgulardaki 3 saatlik değerden daha düşük olabilir. Sonuç olarak tartışmalı olgularda bu 24 saatlik uptake sonuçları, düşük radyoaktif iyot uptake tirotoksikozlu hastaların ekarte edilmesinde yararlıdır.

37. Tiroidscan tipik diffüz ve homojen guvatrı gösterir, aynı zamanda olası hipofonksiyone (soğuk ) alanların saptanmasına yardımcıdır. Tiroid USG sinde genellikle hipoekoik patern ile genişlemiş bez yapısı vardır ve Eko-renkli dopler USG de ise bu durum artmış kan akımı ile birliktelik gösterir.

38. CT scan ve MRI da ; Ekstra-oküler kaslarda şişme Retro-oküler doku hacim artışı Propitozis Orbital apexte optik sinir kompresyonu gösterilebilir. BT scan ve MRI propitozisin diğer nedenlerinin ekartasyonu için değerliyöntemlerdir.

39. This patient has protrusion of the eyes and eyelid retraction: This patient has protrusion of the eyes and eyelid retraction: This patient has protrusion of the eyes and eyelid retraction: This patient has protrusion of the eyes and eyelid retraction: CT scan showing enlarged eye muscles: CT scan showing enlarged eye muscles: CT scan showing enlarged eye muscles: CT scan showing enlarged eye muscles: Graves disease

40. Propitozun diğer nedenleri : Graves oftalmopati Orbital granülomatöz proçesler Orbital tümörler Sarkoidoz Lemfoma Wegener granülomatozu Hemangioma vasküler hastalıklar Optik sinir glioma Karotid kavernöz fistül Menengioma Çeşitli nedenler Rhabdomyosarkoma Cushing sendromu Metastaslar KC sirozu Orbital inflamatuar proçesler : Amiloidoz Pseudotümör Myosit

41. Tedavi : Graves hastalığı ve birlikteki oftalmopatinin ideal tedavisi, onun nedeninin eliminasyonu olmalıdır. Ancak bu mümkün olmadığından kesin tedavi; Farmakolojik yollarla aşırı tiroid hormonlarının sentez inhibisyonu yoluyla azaltılması veya Tiroidektomi ya da Radyoiyot kullanılarak tiroid dokusunun ablasyona uğratılması olacaktır.

42. Oftalmopatiye yaklaşım : İnflamatuvar bulguların kontrolüne yönelinmeli buda steroidler ve/veya orbital radyoterapi yoluyla olmalıdır. Tedavi orbital dekompresyon kullanılarak artmış orbital içerik için genişletilmiş uygun alan oluşturmak ta olabilir.

43. Hipertiroidizm : Tedavi seçeneği bir çok faktöre bağımlıdır: Yaş, Guatr boyutu, Oftalmopati varlığı, Tecrübeli bir cerrahın uygunluğu, Medikal yaklaşıma uyum, Radyoiyot tedavisi,

44. Graves hastalığının oluşturduğu hipertiroidizm de terapötik yaklaşımlar Tionamidler : Etki mekanizması : Tiroid sentez ve sekresyonunun inhibisyonu, T4 ün T 3 e periferal dönüşümünün inhibisyonu ( PTU ) Amaç : hipertiroidinin kalıcı remisyonu yada ötiroidizm Endikasyonlar : Genç yaş, küçük guatr, oftalmopati yok ise, cerrahiye hazırlık, radyoiyot tedavisine hazırlık ( özelikle yaşlılarda ) , gebelik, neonatal dönem Kısıtlamalar : Hipertiroidide yüksek rekürrens oranı, muhtemel yan etkiler Radioiodine : Etki mekanizması : - radyasyon ile tirositlerin destrüksiyonu Amaç : Tiroid ablasyonu, hipotiroidizm Endikasyonlar : 18 yaş üstü, ılımlı guatr, oftalmopati, cerrahi kontrtendikasyon yada cerrahiyi kabul etmeme, yaşlılarda tionamid tedavisine intolerans sonrası rekürrens Kontrendikasyonlar . gebelik Komplikasyonlar : oftalmopatinin alevlenmesi ( Glukokortikoidlerle önlenebilir. ) Tiroidektomi : Etki mekanizması : Aşırı tiroid hormon sentezini kaldırmak. Amaç : Tiroid ablasyonu, hipotiroidizm Endikasyonlar : genç yaş, büyük guatr( özellikle tracheal ve ösefagial kompresyonda ), oftalmopaty, radioiyod tedavisi kontrendike ise yada RAI tedavisini kabul etmiyorsa, gebelik, tionamid tedavisine intolerans sonrası rekürrens, malignite kuşkusu Kontrendikasyonlar : cerrahinin sistemik kontrendikasyonları Komplikasyonlar : laryngeal sinir paralizisi, hipoparatiroidism

45. Tionamidler : Tionamidler ( methimazole*, karbimazole, propithiourasil*) tiroid peroksidaz inhibisyonu, iyot organifikasyon blokajı, İyodotirozinlerin kenetlenmesinin engellenmesi, Tiroid hormon sentez blokajı oluştururlar. Tionamidlerin graves hastalığındaki immun mekanizmalara olan etkilerininde var olduğu görüşü tartışmalıdır. PTU aynı zamanda periferde tiroksin (T4), in T3 monodeiyodinizasyonunu da inhibe eder. Karbimazol ani olarak aktif formu olan metimazole döner. Metimazol PTU ya göre daha geniş intrensek aktiviteye ve uzun etki süresine sahiptir.

46. Methimazole ve propilthiourasil’in farmakoloji özellikleri Methimazole Propilthiourasil Göreceli etkinlik 10 1 Oral alımdan sonra absorbsiyon komplet komplet Dolaşımdaki yarılanma zamanı 4-6 h 1-2 h Serum proteinlerine bağlanma çok düşük %75 Etki süresi 24 h 12-24 h Plasentaya geçiş düşük çok düşük Süte geçiş düşük çok düşük

47. Tionamidlarin yan etkileri Ilımlı lökopeni %12-25 Agranülositoz %0.1-0.5 Aplastik anemi çok nadir Trombositopeni çok nadir Deri döküntüleri nisbeten sık Ürtiker nisbeten sık Kaşıntı nisbeten sık Aplazia cutis kongenita * çok nadir ( methimazole ) Hepatocellüler nekroz çok nadir Kolestaz çok nadir Artralji, ateş seyrek Lupus benzeri sendrom çok nadir Vaskülit çok nadir Nefrotik sendrom çok nadir Tad kaybı çok nadir * Sadece birkaç vaka bildirilmiştir.

48. Agranülositoz hastaların %0.1-0.5 inde oluşur. Bu durum aniden gelişebilir, özellikle tedaviyi takiben ilk birkaç ay dikkatli gözlenmelidir. Ancak düşük dozlarda metimazol kullanımında oluşumu çok nadirdir. Agranülositoz potansiyel lethal bir komplikasyondur. İnfeksiyon bulguları ile belirginleşir ve de acil olarak tionamid kesilmesi, antibiyotikler ve granülosit koloni stimülan faktör ile tedavi edilmelidir. Bu durumdaki klinik iyileşme genelde 2 hafta içinde olmaktadır.

49. Diğer major yan etkiler; Şiddetli KCFT disfonksiyonu, Vaskülitler, Lupus benzeri sendrom, acilen ilaç kullanımının sonlandırılmasını gerektirir. Minör yan etkiler ise sıklıkla geçicidir ve ilaç kesilmesini gerektirmez.

50. Bir tionamidin diğeri ile değiştirilmesi önerilebilir ancak çapraz duyarlılık yaygındır. Tedavi genellikle 20-40 mg metimazol ( 200-400mg PTU ) günlük dozlar ile başlanırve 18-24 aylık süreçte idame tedavisine ötiroidizmi sağlayan en düşük doz ile birlikte devam edilir. Tedavi kesilmesini takiben 3-6 ay sonraki süreçte hastaların %60ındahipertiroidizmtekrarlar.