Dissecção Venosa

1. Dissecção Venosa Venostomia

2. Venostomia • Procedimento importante quando não é possível o acesso intravenoso por punção percutânea.

3. Venostomia • É necessária a exposição do vaso, por incisão direta, e introdução de um cateter.

4. Venostomia • A veia safena, com localização justamaleolar é o vaso mais freqüentemente escolhido na infância. • Outros sítios podem ser utilizados : basílica ou veia cefálica (fossa antecubital), femural, facial, entre outras.

5. Venostomia Tentar Acesso Venoso Periférico : 3 TENTATIVAS OU 90 SEGUNDOS Líquidos Drogas TT Presente ? Não < 6 anos de Idade ? Sim Não Sim PCR em Progresso Infusão Intra-Óssea Não Tentar acesso Periférico Adrenalina Atropina Lidocaína Naloxone Sucesso Falha Sem Trauma Trauma Sim Remover IO após veia funcionante Femural Safena Femural Jugular Externa AHA97/99

6. Venostomia Localização Safena • Localizada anteriormente ao maleolo medial, cruzando a face medial do terço distal da tíbia, ascendendo até o joelho.

7. Venostomia Basílica e Cefálica • Basílica : superficial a fascia do terço inferior do braço. É visível no triângulo epicondilar e junto a parte distal medial do bíceps. • Cefálica : identificada superficialmente na margem lateral da fossa antecubital. Ascende anteriormente e de forma medial para a face lateral do bíceps.

8. Venostomia Femural • Está direcionada no ponto médio de uma linha que liga o ponto superior e anterior da crista ilíaca e a tuberosidade do púbis. Em um ponto localizado 1 a 1,5 cm abaixo da marca central da linha, uma incisão transversa de 1 a 2 cm deve ser efetivada de forma paralela ao ligamento inguinal

9. Venostomia Facial • A interceptação desse vaso encontra-se na borda anterior do esternocleidomastoide, aproximadamente ¼ de distância da apófise mastóide à extremidade anterior da clavícula.

10. Venostomia Jugulares • A externa é visualizada na medida que a criança é colocada na posição de Tredelenburg. • A profunda é acessada na borda anterior do esternocleidomastoideo em sítio de palpação da carótida.

11. Material para contenção; Solução anti-séptica – tintura de iodo e álcool a 70%; Bisturi e lâmina; Pinça hemostática mosquito curva; Pinça para sutura; Ampola de lidocaína; Agulhas hipodérmicas números 20 e 25 gauge; Seringas de 2 e 10 ml; Cuba de soro; Campos cirúrgicos; Venostomia Material Necessário

12. Gases de vários tamanhos; Afastadores teciduais; Pinças retas para fixação da extremidade vascular; Cateteres plásticos de vários tamanhos; Luvas estéreis; Fios de sutura; Torniquete; Solução fisiológica. Venostomia Material Necessário

13. Venostomia Técnica • Fixar o membro. • Assepsia com tintura de iodo. Usar luvas estéreis. • Identificar o local de incisão e infiltrar anestésico, aspirando antes de injetar lidocaína – evitar infusão vascular (cuidado na identificação pois a infiltração modifica a anatomia da região). • Colocar campo cirúrgico com 6 a 9 cm2 de observação. • Aplicar um torniquete abaixo do joelho.

14. Venostomia Técnica • Fazer uma incisão transversa acima e anteriormente ao maleolo medial, transfixando a pele e com um tamanho de 1 a 2 centímetros.

15. Venostomia Técnica • Limpar a incisão com gaze para manter visualização adequada. • Dissecar com uma pinça hemostática curva mosquito em direção paralela ao vaso e inferior a tíbia. A veia é identificada por uma cor azulada. Deve estar totalmente dissecada em sua circunferência.

16. Venostomia Técnica • Com pinças hemostáticas fazer fixações com fio 5-0 absorvível ou não em suas duas extremidades.

17. Venostomia Técnica • Selecionar o cateter. Fazer um leve bisel em sua ponta. Introduzir alguns ml de soro no interior do cateter para testar a integridade no fluxo e retirar o ar de seu interior.

18. Venostomia Técnica • Incisão no vaso com uma tesoura(cuidado coma posição anormal antes do corte). A incisão deve atingir 1/3 da circunferência da veia e não deve exceder ½ da circunferência. Antes do corte tracionar as duas extremidades a partir das fixações com fio de sutura.

19. Venostomia Técnica • O cateter é seguro a 1 cm da ponta com uma pinça. Estabilizar o vaso com a mão oposta exercendo uma leve tração na região distal da veia pelo guia de sutura. • A ponta do cateter é inserida, com o bisel para baixo, junto a incisão em V feita na veia. Introduzir por pelo menos 5 a 8 cm. A partir de então um refluxo de sangue pelo cateter deve existir.

20. Venostomia Técnica • Remover o torniquete

21. Venostomia Técnica • Amarrar com o fio de sutura a veia em sua extremidade proximal, segurando o cateter em sua posição (cuidado com pressão excessiva - obstrução do cateter). • A extremidade distal não precisa ser amarrada.

22. Venostomia Técnica • Checar a patência do sistema infundindo alguns ml de SF 0,9% com uma seringa acoplada ao cateter. Com uma gentil pressão a infusão deve ocorrer de forma livre. Conectar o cateter no tubo de infusão e regular a infusão. • Suturar o cateter a pele e posteriormente aplicar fita adesiva sobre o sítio de dissecção. Evitar excesso de bandagem sobre o local de dissecção.

23. Incisão da pele incorreta localização da veia pode ser difícil ou impossível. Falência do torniquete. Falência na dissecção de um segmento da safena. Falência em completar a incisão até o interior do vaso. Incisão completa do vaso – existe uma retração imediata do vaso, saindo do campo cirúrgico do operador. Venostomia ERROS COMUNS

24. Bisel impróprio no cateter–falso pertuito. Cateter muito largo ou pequeno para a luz do vaso. Ligadura vascular ineficiente – gera extravasamento no sítio de infusão. Fixação imprópria na pele. Venostomia ERROS COMUNS

25. Venostomia Complicações : Cateter • Irritação da parede do vaso e vasoespasmo. • Ruptura de um cateter friável. • Obstrução da luz com fragmentos, coágulos ou uma dobra no tubo. • Infecção (septicemia e endocardite) são as principais. fatores de risco : cateterização prolongada, manipulações freqüentes, cateter plástico transparente, técnica imprópria de assepsia, número de orifícios, pele contaminada e localização do cateter.

26. Venostomia Complicações : Tromboflebite • O trombo pode ser formado na ponta do cateter ou na parede adjacente do vaso. A flebite pode se resolver rapidamente ou pode persistir por semanas ou meses. Duração da infusão é talvez o principal fator etiológico. Dextrose em qualquer concentração é a maior responsável em produzir tromboflebite do que qualquer outra solução. É mais fácil sua ocorrência quando a infusão acontece em membros inferiores do que em partes superiores do corpo.

27. Venostomia Complicações : Injeção Acidental em Artéria • Uma artéria aberrante em área antecubital pode ser achada em 1 pessoa em cada 10. • Conseqüências : dor intensa e imediata irradiada para as mãos; contratura de um ou mais dedos ou necrose dos dedos ou do braço podem ocorrer. • Conduta : quando existir dor junto a infusão de drogas ou soluções essa deve ser interrompida e uma avaliação do sítio puncionado deve ocorrer.

28. Venostomia Complicações : Isquemia e Gangrena de Extremidade Inferior (veia safena) • Um espasmo reflexo venoso, com comprometimento da árvore arterial é uma possível explicação. • Outros possíveis fatores contribuintes são : falência cardiovascular, desidratação, prematuridade, caquexia, febre, sepsis, infecção local, trombose oclusiva ou êmbolo ou qualquer distúrbio que interrompa o suprimento arterial para a extremidade.

29. Venostomia Complicações : Embolismo • Pode ser fatal quando ocorre introdução acidental com aproximadamente 10 ml ou mais de ar. • Fatores : sistema permanece vazio de líquido, defeito no sistema de tubo e uma quebra no recipiente de líquido. • Antes de iniciar uma infusão, o operador deve retirar todo o ar do sistema e observar o sistema até ter certeza que não existe entrada de ar.

30. Venostomia Complicações : Soluções para Infusão • Contaminação Bacteriana : Os frascos e tubos para infusão não devem ser utilizados por períodos superiores a 24 horas. É preferível que a troca ocorra a cada 12 horas quando uma infusão prolongada é necessária. Soluções abertas por 30 minutos ou mais devem ser descartadas. • Substâncias Pirogênicas : são substâncias não infecciosas. Podem gerar reações alérgicas e febris. Essas substâncias não parecem estar presentes em soluções comercializadas.

31. Venostomia Complicações : Soluções para Infusão • Irritação do Tecido Vascular: soluções hipertônicas – soluções glicosadas em concentrações superiores a 10% ou 12,5% soluções salinas (menos irritante que a glicose), cloridrato ou gluconato de cálcio (infusões rápidas podem gerar bradicardia, arritmias cardíacas e em altas concentrações podem causar necrose); outras substâncias: contrastes venosos utilizados para radiografia, agentes citotóxicos (mostarda nitrogenada, vincristina, actinomicina D); soluções alcalinas de barbitúricos de ação rápida a 5%.

32. Venostomia Complicações : Aumento do Compartimento Fluido Extracelular • Falência na observação da freqüência e fluxo no gotejamento ou na entrada de líquido. Isso pode ser evitado passando-se pequenos volumes em frascos com baixa capacidade de armazenamento ou com a utilização de uma bomba de infusão. Para RN e lactentes pequenos não utilizar frascos com capacidades superiores a 100 ml, enquanto para crianças maiores os de 250 ml. • Administração de soluções eletrolíticas hipertônicas produzem uma rápida e transitória expansão de volume do intravascular.

33. Venostomia Complicações : Administração de Soluções Erradas • As soluções administradas devem estar em recipientes identificados por uma anotação simples e fácil de ser lida. É preferido que exista contraste no tamanho, forma e cor, além do tipo de anotação para os vários tipos de solução.

34. Venostomia Parada no Gotejamento • Estar certo que o gotejamento não tenha sido parado intencionalmente, ou seja, simplesmente não esteja fechado. • Checar se não existe uma dobra no equipo ou se não existe a presença de ar no filtro. • Examinar o tecido ao redor da agulha. Se estiver edemaciado existiu um dano na parede da veia e o líquido está infiltrando. Nesse caso a agulha deve ser retirada e inserida em outra veia.

35. Venostomia Parada no Gotejamento • Observar a presença de edema ao redor do sítio de infusão. Se não existir, possivelmente o sangue obstruiu a agulha. Manobras como pressão positiva por uma seringa conectada ao sistema, bombeamento do equipo e outras podem gerar um desprendimento de coágulo. • Passar um torniquete em volta da extremidade acima da agulha; • Desconectar o equipo do conjunto de scalp ou gelco; • Conectar uma seringa cheia pela metade com solução fisiológica ao cateter; • Por aspiração tentar aspirar o sangue ou o coágulo para dentro da seringa.

36. Venostomia Parada no Gotejamento • Observar um gotejamento irregular – bisel da agulha pressionado contra a parede do vaso - remoção da fita adesiva e recolocação sob observação direta do gotejamento. • Espasmo da veia (irritação mecânica da agulha, frio local, soluções irritativas ou ainda em estado de choque). A irrritação local pode ser aliviada pela injeção de lidocaína a 1% no tecido que circunda o vaso ou colocando um saco com água morna para aliviar o frio local. • O nível do líquido dentro do recipiente de gotejamento deve estar sempre em ponto de visualização para que possamos identificar o ritmo de entrada. Essa situação pode ser corrigida desconcertando o tubo do frasco de soro e reconecção após a queda do nível de soro.