Comorbidade psiquiátrica

1. Comorbidade psiquiátrica • Ansiedade, depressão, síndrome do pânico e transtorno afetivo bipolar são mais frequentes em pacientes com migrânea do que controles. • Depressão ocorre em 80% dos pacientes com migrânea crônica, e geralmente costuma melhorar após controle da cefaleia diária. • A comorbidade psiquiátrica mais comum nos pacientes com CCD é depressão (25%). Pode ser considerada como marcador de refratariedade ao tratamento da cefaleia. • Outro aspecto de igual importância é o impacto na qualidade de vida

2. Tratamento • O tratamento dos pacientes com migrânea crônica pode ser muito difícil, particularmente naqueles que costumam abusar de analgésicos, têm doença psiquiátrica, baixo limiar à frustração e dependência física e emocional. • Excluir cefaleias secundárias • Diagnosticar especificamente a cefaleia primária em questão • Identificar condições clínicas ou psiquiátricas, assim como fatores agravantes, como abuso de analgésicos

3. Tratamento • Os pacientes que abusam de medicações analgésicas podem não ter alívio para o tratamento agudo e profilático num período de 2 a 10 semanas após sua suspensão. • Sintomas de abstinência incluem exacerbações graves da cefaleia, acompanhada de náuseas, vômitos, inquietação, transtornos do sono, e, raramente, crises convulsivas. • O período de depuração geralmente dura de 3 a 8 semanas • Hospitalização x tratamento ambulatorial

4. Tratamento • O tratamento da comorbidade psiquiátrica é necessária antes que a CCD esteja sobre controle. • Abordagem não-farmacológica: fisioterapia (calor, frio, ultrassom e estimulação elétrica), melhora da postura por alongamento, exercícios; infiltrações em pontos-gatilho; bloqueio de nervo occipital e programa de dietas balanceadas e qualidade de sono.

5. Tratamento Farmacológico • Crise: em pacientes que não abusam de analgésicos, o tratamento da migrânea crônica pode ser efetuado com medicamentos como triptanos, DHE e AINH. • O risco de cefaléia rebote é muito menor com triptanos e DHE do que analgésicos, opióides e ergotamínicos. A CTTC e a CPDIR podem ser tratadas com medicamentos inespecíficos para cefaléia, e a HC com doses adicionais de indomentacina.

6. Tratamento profilático • Escolher medicamentos baseando-se nas comorbidades, efeitos colaterais, e indicações específicas (p.ex.: indometacina para HC). • Iniciar com dose pequena • Aumentar gradualmente a dosagem, até que se atinja o controle, o paciente desenvolva efeitos colaterais ou até que a dose máxima do medicamento seja atingida • O resultado do tratamento leva semanas, e pode não ocorrer enquanto não se eliminar o efeito rebote dos analgésicos comuns • Se um medicamento falha, escolher outro de outra modalidade terapêutica • Preferir monoterapia, mas aceitar possibilidade de associação • Expressar francamente os objetivos do tratamento

8. Tratamento profilático • Antidepressivos são uma escolha interessante para o tratamento da CCD, uma vez que uma parcela razoável dos pacientes possui depressão ou ansiedade • Os anticonvulsivantes são outra alternativa, mesmo para os pacientes que não obtiveram resposta satisfatória com outras classes de medicações • Opções: bloqueadores de canal de cálcio, derivado do ergot (metisergida), AINH, beta-bloqueador

10. Tratamento • Novas opções: • Topiramato (bloqueador de canal de sódio voltagem-dependente e dos canais de cálcio ativados, aumentando concentração de GABA) • Gabapentina (análogo ao GABA) • Tizanidina (agonista alfa-adrenérgico central e periférico) • Toxina botulínica (inibidor da acetilcolina na fenda sináptica)

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