IL GOVERNO CLINICO NEL PAZIENTE CARDIOPATICO CRONICO La rete del cronico Gian Luigi Nicolosi

1. IL GOVERNO CLINICO NEL PAZIENTE CARDIOPATICO CRONICO La rete del cronico Gian Luigi Nicolosi Pordenone

2. Sistema sanitario: principi ispiratori Equità Efficacia Efficienza produttiva Appropriatezza • Diffusione servizi • Concentrazione servizi • Strumentale • Clinica/prestazioni • Strutturale/percorsi

3. IL POSSIBILE CIRCOLO VIZIOSO CENTRALITA’ DELLE PRESTAZIONI CITTADINO AUTOPRESCRIZIONE PRESCRIZIONE INDIFFERENZIATA DI PRESTAZIONI DA PARTE DEL MEDICO PRESCRITTORE SCARSA POSSIBILITA’ DI CONTROLLO DEL NUMERO, TIPOLOGIA E APPROPRIATEZZA DELLE PRESTAZIONI DA PARTE DELL’EROGATORE LA COMMITTENZA INCIDE SOLO SUL NUMERO E TIPOLOGIA DELLE PRESTAZIONI RIMBORSATE

4. LA CENTRALITA’ VIRTUOSA DEL PAZIENTE CITTADINO SODDISFAZIONE DEL BISOGNO ANALISI DEL BISOGNO DECISIONE CLINICA PRESCRIZIONE DIFFERENZIATA DI PRESTAZIONI DA PARTE DEL MEDICO PRESCRITTORE L’EROGATORE PUO’ SUPPORTARE MEDIANTE TELECONSULTO LA DECISIONE DI CHI ANALIZZA IL BISOGNO LA COMMITTENZA PARTECIPA ALLA INFORMAZIONE AL CITTADINO E LEGITTIMA LE LINEE GUIDA CONDIVISE E PARTECIPATE FRA PRESCRITTORI ED EROGATORI

5. Conseguenze del difetto di comunicazione/organizzazione nella “filiera assistenziale” in generale • Ridondanza e duplicazione di richieste di esami • Inappropriatezza delle indicazioni/sedi di accesso • Accessibilità incongrua alle prestazioni • Uso incongruo di richieste urgenti • Referto specialistico/lettera di relazione di qualità non adeguata • Conflittualità e confusione nelle prescrizioni tra le diverse figure professionali (chi fa che cosa) • Assenza di un chiaro riferimento per il paziente (chi tiene le fila del percorso) • Dissinergia fra Ospedale e Territorio • Frammentazione invece che continuita’ assistenziale

6. Rete integrata: La Rete Integrata sposta l’attenzione dalla prestazione all’intero percorso assistenziale, con l’obiettivo che questo possa svolgersi in modo unitario per: • Garantire continuità assistenziale • Evitare duplicazioni dei servizi (inappropriatezza economica e qualitativa) • Favorire la comunicazione in Medicina

7. Rete integrata: • Obiettivo: eccellenza clinica (ubiquitaria), almeno a parità di risorse (finanziamento per progetti) • Esigenze perseguite: coniugare la concentrazione dei servizi con la necessità di diffusione dei servizi stessi per facilitarne l’accesso • Modello: interazione e complementarietà delle Strutture in Rete, in base alla soglia di complessita’ del caso che vi accede, indipendentemente dalla collocazione fisica e amministrativa delle Strutture stesse (Hub & Spoke)

8. Funzioni specifiche della cardiologia all’interno della rete assistenziale: • La Prevenzione, ad ogni livello, dal Medico di Medicina Generale alla Riabilitazione • L’Attività Ambulatoriale Specialistica • La Diagnostica Strumentale Non Invasiva • La Degenza Clinica, i letti cardiologici dedicati, ove presenti, all’interno di altri Reparti (Medicina Generale, Aree di Emergenza, Medicina d’Urgenza, ecc.) e la ospedalizzazione domiciliare (Home Care)

9. Funzioni specifiche della cardiologia all’interno della rete assistenziale: • La Terapia Intensiva Cardiologica • La Diagnostica Angiografica e la Cardiologia Interventistica • L’Elettrostimolazione • L’Aritmologia Invasiva • La Cardiologia Pediatrica • La Cardiochirurgia • La Riabilitazione Cardiologica

10. Condizioni fondanti la Rete Integrata: • Definizione dei bacini di utenza • Descrizione dei servizi (chi fa che cosa) • Sviluppo e mantenimento di conoscenze e capacità professionali • Sviluppo del sistema delle comunicazioni • Implementazione e utilizzo condiviso di linee guida e percorsi diagnostici/terapeutici • Definizione delle autonomie e delle responsabilità (si è parte tutti del percorso assistenziale: “eccellenza” distribuita) • Definizione dei sistemi di rimborso e finanziamento • Istituzionalizzazione

11. La dimensione della rete cardiologica Il bacino di utenza deve essere adeguato per sostenere una rete di servizi (individuare l’estensione territoriale dell’autosufficienza) Di massima la popolazione potrebbe essere compresa tra 300.000 ed 1.000.000. (peculiarità epidemiologiche e geografiche: territori montagnosi, viabilità ecc.)

12. Criticità di sistema per il paziente cronico Accessibilita’ predeterminata e rigida (deresponsabilizzazione del territorio) Difficolta’ alla comunicazione e condivisione (teleconsulto) Mancanza di flessibilita’ negli accessi e percorsi (burocratizzazione) Latitanza delle Istituzioni Latitanza e periferizzazione delle Cardiologie meno complesse invece che “eccellenza distribuita” sui percorsi

13. Criticita’ di sistema per il paziente cronico • Patologia cardiovascolare che persiste nel tempo con rischio di riacutizzazioni • Frammentazione nel tempo e nello spazio dei momenti di diagnosi, prevenzione, terapia, riabilitazione, follow-up • Frammentazione delle decisioni cliniche fra diverse figure professionali (impatto sui tempi di assistenza ed efficienza ed efficacia di diagnosi, terapia e riabilitazione) • Identificazione dei Medici ed Infermieri Responsabili dei percorsi e protocolli (condivisi) • Continuita’ assistenziale fra Ospedale e Territorio

14. La Continuita’ Assistenziale • Reti di Ambulatori dedicati a singole patologie • Sviluppo di Day Hospital e Day Service • Coinvolgimento dei MMG e dei Cardiologi del Territorio e Ambulatoriali • Ospedalizzazione domiciliare (Home Care) • Cartelle Cliniche e Database condivisi • Strutture di Cardiologia Riabilitativa dedicate alla fase intensiva e al cronico • Ruolo centrale per Ambulatorio e/o Day Service (Disease Management) • Facilitazione e istituzionalizzazione dei percorsi fra MMG-Ambulatori-Degenze-Laboratori (teleconsulto)

15. RETI DEL CARDIOPATICO CRONICO 2005 FORMALIZZAZIONE PARZIALE FORMALIZZAZIONE PARZIALE SI NON FORMALIZZATO NO FORMALIZZAZIONE PARZIALE N.P. FORMALIZZATO NELLA TUA REGIONE ESISTONO PROGETTI DI RETI PER IL CARDIOPATICO CRONICO ? IL PROGETTO E’ OPERATIVO SU BASE VOLONTARIA?

16. RETI DEL CARDIOPATICO CRONICO 2005 SCOMPENSO LOCALE PROVINCIALE SCOMPENSO AREA VASTA SCOMPENSO SCOMPENSO NO N.P. SCOMPENSO ANZIANO FRAGILE IL PROGETTO E’ OPERATIVO PER PATOLOGIA Il PROGETTO E’ OPERATIVO PER BACINI D’UTENZA

17. Criticità di sistema per il paziente acuto Incerta definizione del bacino di utenza Istituzionalizzazione difficoltosa Riconoscimento incerto della centralità gestionale delle UTIC per la rete dell’ emergenza cardiologica Rischio di periferizzazione delle UTIC senza emodinamica e degli H senza UTIC (continuità H – Territorio ?) Integrazione diversificata con la rete del 118: funzione taxi e/o di assistenza? trasporto secondario? Iniziativa dei cardiologi ma difficile condivisione dei percorsi con le altre professionalità coinvolte

18. RETI INTEGRATE IN CARDIOLOGIA: A CHE PUNTO SIAMO? 2004 SCA E/O EMERGENZA CARDIOLOGICA REGIONALE ACUTO+CRONICO PROVINCIALE INATTIVO AREA VASTA METROPOLITANA INATTIVO IL PROGETTO E’ OPERATIVO PER PATOLOGIA Il PROGETTO E’ OPERATIVO PER BACINI D’UTENZA

19. I percorsi dell’acuto e del cronico La rete cardiologica dei servizi per bacino di utenza Paziente acuto 118 DE + PS UTIC Dipartimento Cardiologico orizzontale Altre specialità Paziente cronico Distretti + MMG Cardiologie del territorio prevenzione - riabilitazione

20. Il modello organizzativo per bacino di utenza OSPEDALE DI RETE DISTRETTO TELECONSULTO M.M.G. PRESTAZIONI OSPEDALE DI COLLEGAMENTO ANALISI DEL BISOGNO PAZIENTE DISTRETTO OSPEDALE DI RIFERIMENTO

21. Come superare le criticità di sistema? Condivisione dei risultati e verifica istituzionale degli indicatori (modifiche dell’epidemiologia di bacino) Disponibilita’ delle Istituzioni a semplificare la burocrazia (rimborsi, ecc.) Interazione fra Comuni, Aziende Territoriali e Ospedali al fine di realizzare una vera continuita’ socio – assistenziale (RSA, Distretti, Case di Riposo, Centri di Riabilitazione, ecc.) definendo soglie e ambiti di competenza

22. In conclusione, dove siamo? • COINVOLGIMENTO DI SINGOLI MA • DIFFICILE COINVOLGIMENTO DI MASSA (INERZIA NELL’ADESIONE ALLA MISSION) • INERZIA BUROCRATICA, ISTITUZIONALE, • SINDACALE, PROFESSIONALE, • DELLE CONSUETUDINI • (IMPROVVISAZIONE o ORGANIZZAZIONE ?) • DIFFICOLTA’ NEL COORDINAMENTO • DELLE FUNZIONI (VALORE ECCESSIVO DELL’AUTONOMIA)

23. E’ piu’ facile per un cammello passare per la cruna di un ago se questa e’ lievemente oliata Kehlog Albran