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SCS nel dolore cronico

SCS nel dolore cronico. Ivano Dones UOSD chirurgia del dolore e della spasticità Dipartimento di Neurochirurgia Fondazione Istituto Neurologico “ C.Besta ” Milano. Definizione della sindrome da dolore regionale complesso (CRPS).

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Presentation Transcript

  1. SCS nel dolore cronico Ivano Dones UOSD chirurgia del dolore e della spasticità Dipartimento di Neurochirurgia Fondazione Istituto Neurologico “C.Besta” Milano

  2. Definizione della sindrome da dolore regionale complesso (CRPS) • L’acronimo CRPS è stato introdotto nel 1993 dalla International Association for the Study of Pain (IASP) per descrivere le sindromi dolorose regionali complesse : distrofia simpatetico riflessa o RSD (Tipo I) e Causalgia (Tipo II)1 • La CRPS è una sindrome dolorosa regionale di patofisiologia non chiara che in genere riguarda la mano o il piede. • Una diagnosi di CRPS di Tipo I può includere dolore in un'area, modifiche sensoriali, edemi e anomalie della temperatura, attività relativa a nervi eccitosecretori della sudorazione e colorazione della pelle. • Una CRPS di Tipo II si differenzia dal Tipo I per la presenza di una lesione definibile del nervo 1. Merskey H, Bogduk H. IASP Press 1994; pp40-43

  3. Tipo I (Distrofia simpatico riflessa) Tipo II (Causalgia) • La presenza di un evento dannoso o una causa di immobilizzazione 1. La presenza dolore continuo, allodinia o iperalgesia dopo una lesione ai nervi, non necessariamente limitata alla distribuzione del nervo lesionato 2. Dolore continuo, allodinia o iperalgesia con cui il dolore è sproporzionato a qualsiasi evento stimolante 2. Evidenza di edemi, modifiche al flusso di sangue cutaneo o attività sudomotoria anomala nella regione del dolore IASP (International Association for the Study of Pain) Criteri diagnostici1 1. Merskey H, Bogduk H. IASP Press 1994; pp40-43

  4. Tipo I (Distrofia simpatico riflessa) Tipo II (Causalgia) • La presenza di un evento dannoso o una causa di immobilizzazione 1. La presenza dolore continuo, allodinia o iperalgesia dopo una lesione ai nervi, non necessariamente limitata alla distribuzione del nervo lesionato 2. Dolore continuo, allodinia o iperalgesia con cui il dolore è sproporzionato a qualsiasi evento stimolante 2. Evidenza di edemi, modifiche al flusso di sangue cutaneo o attività sudomotoria anomala nella regione del dolore IASP (International Association for the Study of Pain) Criteri diagnostici1 1. Merskey H, Bogduk H. IASP Press 1994; pp40-43

  5. Tipo I (Distrofia simpatico riflessa) Tipo II (Causalgia) 3. Evidenza di edemi, modifiche al flusso di sangue cutaneo o attività sudomotoria anomala nella regione del dolore 3. Questa diagnosi viene esclusa dall’esistenza di condizioni che dovrebbero altrimenti tenere conto del grado di dolore e di disfunzione 4. Questa diagnosi viene esclusa dall’esistenza di condizioni che dovrebbero altrimenti tenere conto del grado di dolore e di disfunzione I criteri 2–4 devono essere soddisfatti Tutti e tre I criteri devono essere soddisfatti IASP (International Association for the Study of Pain) Criteri diagnostici1 1. Merskey H, Bogduk H. IASP Press 1994; pp40-43

  6. Epidemiologia della CRPS • Vi sono poche informazioni pubblicate, relative all'incidenza della CRPS; viene considerata rara ma in realtà spesso non viene diagnosticata • L'età media dei pazienti che soffrono di CRPS è compresa tra 36 e 42 anni, con una predominanza di donne (60–81%)1-3 • Gli arti superiori sono coinvolti nel 44–61% dei casi, le estremità inferiori nel 39–51% dei casi1,2,4 • È largamente riconosciuto che la CRPS può verificarsi anche nei bambini5,6 1. Allen G et al.Pain 1999;80:539-44 2. Kemler MA et al.N Engl J Med 2000; 343:618-24 3. Maleki J et al.Pain 2000;88:259-66 4. Harden RN et al.Pain 1999;83:211-219 5. Olsson G et al.Raven Press 1990;15:323-31 6. Wilder RT.IASP Press 1996;6:67-77

  7. Causa Incidenza Frattura1,2,4 16% Strappo da distorsione1,2 10–29% Post intervento1,2,3,4 3–24% Contusione o lesione da schiacciamento1,2 8% 6% Spontanea2 2–17% Altra causa o eziologia sconosciuta1,2 Eziologia della CRPS 1. Harden RN et al. Pain 1999;83:211-219 2. Allen G et al. Pain 1999;80:539-44 3. Cobb TK, Morrey B. J Bone Joint Surg Am 1997;79:826-32 4. Prosser R, Conolly WB. J Hand Ther 1996;9(4):344-8

  8. Segni e sintomi della CRPS Sensoriale • Dolore intenso1,2 • Iperestesia1,3 • Iperalgesia1,3 • Allodinia1,3 • Deficit sensorio ovvero incapacità emisensoria4 • Ipoestesia del trigemino5 Autonomico • Gonfiore1 • Modifica di colore e temperatura6 • Anomalie della sudorazione6 4. Rommel O et al Pain 1999;80:95-101 5. Thimineur M et al. Clin J Pain 1998;14:256-67 6. Birklein F et al. Pain 1997;69:49-54 1. Harden RN et al. Pain 1999;83:211-219 2. Galer BS et al. J Pain SymptomManage 2000;20:286-92 3. Birklein F, Handwerker HO. Pain 2001;94:1-6

  9. Disfunzione motoria • Debolezza • Ampiezza di movimento diminuita1 • Tremore2,3 • Distonia4 • Mioclono4 • Forza muscolare diminuita, specialmente nella forza di afferrare5 Distrofia • Crescita di unghie e capelli aumentata o diminuita • Cambiamenti della pelle, ovvero pallore, fibrosi plantare, ipercheratosi e cute sottile lucida6 Segni e sintomi della CRPS 1. Birklein F, Handwerker HO. Pain 2001;94:1-6 2. Harden RN et al. Pain 1999;83:211-219 3. Birklein F et al. Pain 1997;69:49-54 4. Schwartzman RJ, Kerrigan J. Neurosurgery 1990;40:57-61 5. Zyluk A. J Hand Surg 2001;26:151-154 6. Wasner G et al. Neuro Clin 1998;16:851-68

  10. Trattamento dei pazienti con CRPS • L'obiettivo del trattamento nei pazienti con CRPS consiste nel: • Migliorare la funzionalità • Alleviare il dolore • Ridurre i sintomi • Istruzioni correnti raccomandate per la gestione interdisciplinare che enfatizzano gli elementi del trattamento a 3 centri: • Trattamento del dolore • Riabilitazione • Terapia psicologica • “Vi è un largo consenso tra gli esperti nel ritenere che i pazienti che non rispondono ad un livello di trattamento accettabile in 12-16 settimane devono essere sottoposti a terapie chirurgiche”1 1. Stanton-Hicks MD et al. Pain Practice 2002;2(1):1-16

  11. Dolore neuropatico radicolite sindrome da dolore regionale cronico neuropatia diabetica nevralgia post-herpes Lesione dei nervi periferici Dolore da deafferenziazione dolore da moncone dolore da arto fantasma lesione al midollo spinale Dolore ischemico disturbo vascolare periferico angina pectoris refrattaria cronica Indicazioni per la neurostimolazione nella gestione del dolore

  12. DOLORE: le possibili cause • Il dolore cronico alla schiena e alle gambe può essere il risultato di lesioni spinali, quali: • aracnoidite, • degenerazione del disco, • fibrosi epidurale, • sindrome da intervento alla schiena non riuscito, • ernia discale lombare, • osteoporosi • stenosi spinale. Merskey H. , Bogduk N. Classificazione del dolore cronico, 1996

  13. DOLORE: cause Diagnosi errata per l’intervento chirurgico che ha poi causato la CBLP. Cause principali Intervento chirurgico inadeguato Complicanze delle procedure diagnostiche e terapeutiche

  14. FBSS

  15. FBSS • Neuropathic pain • Nociceptive pain

  16. FBSS: surgical options • None • Additional surgery on the spine • Intrathecal morphine • Spinal cord stimulation • Subcutaneous stimulation • Motor rehabilitation

  17. CHRONIC PAIN TREATMENT: A FLOWCHART ORAL DRUG TREATMENT ELECTRIC STIMULATION INTRATHECAL DRUG DELIVERY Radiculopathies Diabetic neuropathy Traumatic neuropathy Atypical facial pain NEUROPATHIC PAIN Cancer pain Fibromyalgia Arthritis Diffuse pain visceral pain NOCICEPTIVE PAIN FBSS CRPS

  18. Meccanismi d’azione della SCS • Teoria del Gate-Control • Melzack e Wall, 1965 • Interruzione del circolo Dolore-vasocostrizione-dolore • Augustinsson • Liberazione del GABA a livello spinale • Linderoth 1996 • Alterazione dell'equilibrio tra simpatico e parasimpatico con aumento del tono parasimpatico

  19. Modification of Intensity of current affects the intensity of the Paraesthesias perceived by the patient Modification of Pulse Width affects the surface of neural tissue stimulated Modification of frequency affects the depth of stimulation in the spinal cord. Stimulation Parameters are usually set at the lowest effective values in order to increase the life of the IPG’s battery

  20. EVALUATION SCALES FOR PAIN VAS VAS PSYCHO

  21. INCLUSION CRITERIA FOR SCS - More conservative therapieshavefailed - An observablepathologyexiststhatis concordant with the paincomplaint - Furthersurgicalinterventionisnotindicated - No seriousuntreateddrughabituationexists - Psychologicalevaluation and clearance for implantationhasbeenobtained - No contraindications to implantationexist - A Screening Test hasbeensuccessful

  22. Sistemi a Corrente Costante Cambiamento Nessun cambiamento Cambiamento I sistemi di oggi per la stimolazione spinale Sistemi a Tensione Costante Nessun cambiamento Cambiamento Cambiamento

  23. DIFFERENTI SCHEMI DI STIMOLAZIONE

  24. DOPPIO ELETTRODO A FILO

  25. ELETTRODO OTTOPOLARE A PIATTINA

  26. POSSIBLE DISTRIBUTION OF ELECTRIC FIELD OF SCS

  27. Italianneurosurgeonsgroup • 12 active neurosurgical units • Born in January 2009 (leader Ist. Neurol. Besta –MI- Dr. Dones) • Prospective data collected with MDT Clinical Service 108 patientsenrolled

  28. Scientific production Poster presented to the INS Congress (London, May 2011) – 94 patients Complete scientificpublication with 100 patients (on going)

  29. Clinical data on 94 pts with SCS Neurophaticpain due to: • FBSS (Failed Back Surgery Syndrome): 65 (70%) • Lumbar sthenosis (no surgery ): 6 (6%) • CRPS (Complex Regional Pain Syndrome) I: 2 (2%) • CRPS (Complex Regional Pain Syndrome) II: 1 (1%) • Polyneuropathy : 3 (3%) • Other: 17 (18%)

  30. Clinical data on 94 pts with SCS Implant data: 3 pts only baseline data Paddle Percutaneous

  31. P<0.001 Clinical data on 94 pts with SCS 12 months follow-up: VAS scores 12 months VS baseline

  32. Complications of SCS therapy: • Lead migration • Wound Decubitus • System’s infections • Serum subcutaneous collections • Lead Breakage • Radiculopathy • Disaesthesias • CSF fistulas • Intraspinal Hemorrhage

  33. POSSIBLE COMPLICATIONS OF SCS

  34. GRAZIE

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