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Riabilitazione e Prevenzione nel cardiopatico cronico: Percorsi attuali e strategie future Milano, 20 Settembre 2012. Ottimizzazione del trattamento dello SCC: Il PDTA in Regione Lombardia dopo il decreto 2886 del 24/3/2010. Oreste Carlo Febo, Responsabile U.O. Cardiologia Riabilitativa.
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Riabilitazione e Prevenzione nel cardiopatico cronico: Percorsi attuali e strategie future Milano, 20 Settembre 2012 Ottimizzazione del trattamento dello SCC: Il PDTA in Regione Lombardia dopo il decreto 2886 del 24/3/2010 Oreste Carlo Febo, Responsabile U.O. Cardiologia Riabilitativa Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS, Istituto Scientifico di Montescano, Pavia
Lo scompenso cardiacoProblemi correnti • Epidemiologia crescente • Impatto determinante su sopravvivenza, qualità di vita e assorbimento di risorse • Patologia cronica tipicamente fluttuante tra Ospedale e Territorio • Episodi acuti frequenti, potenzialmente fatali; prevenibili Istituto Scientifico di Montescano
IN-HF Outcome Baseline characteristics
IN-HF Outcome Clinical history * Only for worsening HF patients
IN-HF Outcome Acute HF: all-cause mortality 27.7% 24.0% 19.2% (n. 1855) (n. 1058) (n. 797)
IN-HF Outcome Chronic HF: All-cause mortality by NYHA and etiology p<.0001 p=0.17 (n. 2044) (n. 3755) (n. 3084) (n. 671) (n. 1711) NYHA class Etiology
IN-HF Outcome Acute HF: 1 year re-hospitalization 37.1% 30.7% 29.5% 22.1% 23.8% 16.3% (n. 1737) (n. 995) (n. 742)
IN-HF Outcome Chronic HF: 1 year hospitalization 42.6% p<.0001 34.1% 25.8% p<.0001 22.7% 20.1% p<.0001 18.4% 19.7% 17.2% p=.0002 15.1% 13.5% p<.0001 p=.010 (n. 3755) (n. 3084) (n. 671) (n. 2044) (n. 1711) NYHA class Etiology
Fondazione “S Maugeri” IRCCS, Montescano Pazienti con SCC - Necessita’ Assistenziali - • Controlli clinici periodici • Cura di instabilita’ e complicanze • Cura e valutazione delle comorbilita’ • Educazione sanitaria • Stimolare l’autonomizzazione dei pazienti • Sostegno psicologico • Sostegno sociale ed economico Istituto Scientifico di Montescano
Chi deve fare che cosa? Cardiologo ambulatoriale Cardiologo ospedaliero Cardiologo riabilitatore Internista Geriatra Infermiere specializzato Medico di MG Nefrologo Diabetologo Nutrizionista Psicologo Fisiatra Istituto Scientifico di Montescano
Altre Collaborazioni Ministero della Salute; ISS; ASR Marche; FVG; ASL Monza; Pavia; OE Regione Sicilia; Provincia Autonoma Bolzano; Regione Basilicata Istituto Scientifico di Montescano
Pazienti con SCC -Aree di Intervento- • Definizione eziologica • Stratificazione prognostica • Selezione dei pazienti candidati al trapianto • Ottimizzazione terapeutica • Prevenzione e trattamento dell’instabilizzazione emodinamica • Trattamento delle comorbilità • Supporto educazionale • Supporto psicologico • Prevenzione della miopatia da scompenso Istituto Scientifico di Montescano
Continuità Assistenziale DEFINIZIONE Si ha "continuità assistenziale" quando vi è uniformità di criteri di valutazione e trattamento indipendentemente dalla singola sede o soggetto con cui il paziente viene in contatto e, quindi, il piano di cura viene seguito e/o rivisto con criteri condivisi, permettendo di assicurare una comunicazione razionale ed efficace tra i diversi livelli assistenziali, la migliore cura dei pazienti ed il corretto uso delle risorse • PRINCIPI • Garantire e perseguire la centralita’ del paziente • Individuare il C.Manager che coordini l’assitenza longitudinale • Esplicitare il processo assistenziale con una adeguata trasmissione delle informazioni • Favorire la comunicazione fra gli operatori Istituto Scientifico di Montescano
Percorsi Diagnostico Terapeutici • PDT – Principi fondanti • Il paziente e’ al centro della rete assistenziale integrata • Il “Case Manager” del paziente con SC è prevalentemente il MMg • I protocolli prevedono l’esplicita definizione e condivisione di quali sono i PDT, da chi e dove vengono effettuati • Un Data-Base comune e dinamico dovrebbe essere accessibile a tutti gli attori e i risultati scambiati in maniera continua e condivisa Istituto Scientifico di Montescano
La rete integrata Concentrazione di tecnologie complesse e competenze specifiche in alcuni Ospedali dedicati a diagnostica strumentale, interventistica complessa e all’acuzie (con degenze brevi): HUB Centri collegati , cui compete la selezione, l’invio e la ripresa in carico dei pazienti”: SPOKE Strutture intermedie per la gestione del post-acuto/cronico (La cardiologia riabilitativa interviene nell’immediato post-acuto ….. Nella riacutizzazione e nella recidiva di malattia…. . L’intervento può essere di tipo ordinario o intensivo come nei pazienti in III –IV classe con terapie da titolare o supporto nutrizionale o meccanico ) Collegamenti strutturati col territorio Istituto Scientifico di Montescano
Cardiologia Riabilitativa Processo multifattoriale, attivo e dinamico, volto a: - favorire la stabilità clinica - ridurre le disabilità conseguenti alla malattia - favorire il recupero funzionale e sociale - migliorare la qualità della vita - contrastare la progressione della malattia - ridurre il rischio cardiovascolare attraverso una efficace prevenzione secondaria - incidere su morbilità e mortalità Linee Guida Nazionali Cardiologia Riabilitativa 2006 Istituto Scientifico di Montescano
DELIBERA 2886: CONCETTI FONDAMENTALI Istituto Scientifico di Montescano
DELIBERA 2886: criticità enunciate • Mancanza di una rete integrata di servizi orientati al trattamento multidisciplinare a lungo termine del paziente con scompenso cardiaco • Disomogeneità di modelli di cura e modalità organizzative • Sottoutilizzo delle strutture di cardiologia riabilitativa • Mancanza di partecipazione di tutti gli attori coinvolti nel processo di cura (strutture per acuti, strutture intermedia, territorio) • Parziale diffusione della Consensus Conference Intersocietaria • Mancanza di definizione di azioni prioritarie Istituto Scientifico di Montescano
DELIBERA 2886: PERCORSI DIFFERENZIATI POST SCOMPENSO ACUTO • Dimissione a domicilio • Ambulatorio dello SC • Cardiologia Riabilitativa Istituto Scientifico di Montescano
DELIBERA 2886: Lettera di dimissione strutturata Istituto Scientifico di Montescano
DELIBERA 2886: Invio in Cardiologia Riabilitativa Istituto Scientifico di Montescano
Professionalità e specificità del ruolo cardiologico nella gestione dello scompenso cardiaco 1) Coniugare il ruolo di internisti e MMG con la necessità di dare un supporto cardiologico 2) Prendersi cura dei pazienti di specifica pertinenza: diagnostica, interventistica, acuzie, severità 3) Necessità di professionalità specifica (percorso formativo certificato per lo “specialista dello scompenso”?) 4) Formazione continua integrata (“quotidiano trasferimento dei saperi”) degli attori del sistema Istituto Scientifico di Montescano
Il MMG • E’ il case-manager del PDT a livello territoriale • Conosce il paziente, la famiglia, l’ambiente socio-culturale e la globalità dei bisogni • E’ in grado di assumersi responsabilità, supportato dallo specialista • Chiede l’intervento degli specialisti (cardiologo, internista, geriatra) se appropriato • Nuovi scenari: gruppi di cure primarie, centri polifunzionali, equipe territoriali Istituto Scientifico di Montescano
L’Ambulatorio Dedicato/CMP • Riferimento gestionale e culturale in continuità assistenziale • Presa in carico di pazienti complessi • Supporto per i casi a gestione internistica e/o extraospedaliera • Collaborazione multidisciplinare: • complessità di alcune patologie cardiologiche (CMP familiari, trapianto) • severe patologie associate Istituto Scientifico di Montescano
Conclusioni • Nella Delibera 2886 : • Il cardiologo della fase acuta ed il cardiologo della fase riabilitativa sono operatori importanti per la gestione e la continuità assistenziale del paziente con scompenso cardiaco cronico; essi devono essere consapevoli di avere un ruolo centrale ma non esclusivo. • Il loro ruolo nel percorso sanitario varia in funzione del bisogno sanitario individuale espresso dal paziente nel processo di cura. • L’efficacia dell’ intervento cardiologico è strettamente condizionata dalla presenza di una rete assistenziale e di PDT condiviso da tutti gli attori che devono supportare l’intervento sanitario nel paziente affetto da scompenso cardiaco. Istituto Scientifico di Montescano