RISCHIO IATROGENO : TERAPIA DEL DOLORE CRONICO BENIGNO

1. CASO CLINICO RISCHIO IATROGENO : TERAPIA DEL DOLORE CRONICO BENIGNO Margherita Di Pietro, Andrea Fabbo, Mariangela Ghelfi,Giovanni Razzaboni, Marco Solieri

2. S.M paziente di 76 aa, vedova vive sola ma vicino alla figlia. • Anamnesi Patologica: miocardiopatia ipertrofica non ostruttiva • Ipertensione lieve, • Ipercolesterolemia • Vasculopatia carotidea • Poliartrosi

3. Terapia : acediur mite 1,cardirene 75 dilzene 1x3 totalip 20 1 • minias occasionalmente • Nel dicembre 2008 ha presentato episodio di lombalgia e coxalgia dx di tipo meccanico CHE FARE ?

4. Ha assunto Piroxicam 1 fl. Im x 7 gg con miglioramento della sintomatologia dolorosa • Dopo una settimana dall'inizio della terapia viene in ambulatorio per lievi edemi declivi e riscontro di ta 160/100 • Sospeso il Fans si normalizza il quadro clinico

5. L’effetto di alcuni farmaci per l’ipertensione come gli ACE-inibitori, i diuretici, i beta-bloccanti può essere ridotto dalla contemporanea assunzione di un antinfiammatorio non steroideo per il trattamento del dolore. Meccanismo farmacodinamico. I FANS inibiscono la produzione di prostaglandine nel rene, che sono essenziali per il mantenimento di un adeguato tasso di filtrazione glomerulare. In questo caso l’effetto natriuretico del diuretico (idroclorotiazide) era annullato dal ridotto flusso renale di sangue causato dall’abbassamento dei livelli di prostaglandine, con conseguente ritenzione di sodio ed acqua. • COSA E’ SUCCESSO?

6. Evoluzione - 1 • In marzo compare sindrome dolorosa alla spalla sinistra moderatamente invalidante. Come impostare la terapia?

7. Evoluzione - 2 • Fa delle terapie fisiche con scarso beneficio. • Inizia PARACETAMOLO + CODEINA (Tachidol) che la pz. autosospende dopo pochi gg per accentuazione della stipsi (presente già da prima con colonscpia neg) e lieve nausea .

8. Cosa è successo? la stipsi era presente da quando assumeva il dilzene dilzene raramente dà stipsi Gli oppioidi rallentano la motilità intestinale ed aumentano il tempo di transito, per azione sui recettori mu nel tratto gastrointestinale accentuando l’effetto costipante.

9. Evoluzione - 3 • Assume PARACETAMOLO 1000 1x3 con parziale beneficio Aggiungere lo steroide?

10. Cortisonici Aumento dei livelli di cortisolo nel SNC così come gli steroidi esogeni determinano impairment cognitivo, soprattutto della memoria visuo-spaziale (disfunzioni del lobo frontale) I cortisonici possono indurre sia delirium che impairment cognitivo cronico o psicosi Fattori in causa nel deterioramento cognitivo da cortisonici: Dosi elevate (> 80 mg/die di prednisone) Lunga durata di utilizzo Sesso femminile Malattia psichiatrica concomitante Brusca sospensione. Anche la breve durata di esposizione ad elevate dosi di steroidi può alterare l’attività neuronale nell’ippocampo; l’uso continuato datermina danni permanenti. Rischio medio di deterioramento cognitivo con questa classe di farmaci

11. Evoluzione - 4 • A Maggio 2009 recidiva di rachialgia più invalidante dell’episodio precedente con dolore anche a riposo e riduzione della sua autonomia Che fare?

12. Evoluzione - 5 • Rx Rachide dorso-lombare presenza di spondiloartrosi con tono calcico ridotto e avvallamento delle limitanti somatiche di d12 e l1 Come trattare?

13. Evoluzione - 6 • Viene consigliato un busto • Oxicontin 5 mg 1x2 • Profilassi della stipsi con lassativi osmotici • Difosfonal 100 1 fl. La settimana x 1 mese poi ogni 1 ogni 15 gg • Alendronato 1 cp la settimana • Cacit vit d3 1 die

14. da scheda tecnica In caso di trattamento concomitante con bisfosfonato, è consigliabile far trascorrere almeno due ore prima di procedere alla somministrazione di calcio (rischio di riduzione dell'assorbimento gastrointestinale del bisfosfonato). In caso di trattamento con diuretici tiazidici, che riducono l'eliminazione urinaria del calcio, è raccomandato il controllo delle concentrazioni sieriche di calcio.

15. FANS (> 15 giorni) Impiego limitato nel tempo, max 15 giorni. Quando vi è necessità di effettuare terapia antidolorifica prolungata per gravi patologie artroreumatiche (ad esempio, artrite reumatoide o spondilite anchilosante) e il paracetamolo non risulta sufficiente nella gestione della sintomatologia, si può usare in alternativa e in ordine crescente di potenza: 1 Codeina + Paracetamolo 2 Tramadolo - da solo o con paracetamolo(Mc Carbery et al. Ther Clin Risk Manag 2007;3(3):401-410; Mc CLellan K et al. Drugs 2003;63:1079-1086); 3 Ossicodone - da solo o con paracetamolo(Coluzzi et al. Minerva Anestesiol 2005;71:451-460). Pergolizzi J et al. Consensus Statement Pain Practice 2008;8:287-313 4 Morfina solfato Quali alternative? Progetto “Appropriatezza prescrittiva nella popolazione anziana”è uno studio che nasce dalla collaborazione tra l’Az. USL di Parmae la Thomas Jefferson University

16. Lassativi stimolanti Possono esacerbare la disfunzione intestinale. Le foglie di senna (Pursennid, X-Prep) possono causare molteplici interazioni con diuretici, beta-bloccanti (rischio di ipokaliemia), antiaritmici, digitale; possono indurre melanosis coli e atrofia mucosa. Il picosolfato (Guttalax), il bisacodil (Dulcolax), il glicerolo (supposte e microclismi): sono irritanti e stimolanti la motilità intestinale. L’olio di ricino è a più alto rischio di assuefazione. Consigliare l’uso di lassativi osmotici. Se necessari, evitarne l’uso protratto, eccetto in presenza di terapia con analgesici oppiodi. Si consiglia l’uso di lassativi osmotici che richiamano acqua nell’intestino e stimolano la peristalsi da riempimento: · Sale inglese (solfato di magnesio), da non prescrivere in: colelitiasi, nell’ipertensione arteriosa e nelle gravi aritmie; · Zuccheri: lattulosio, lattilolo, sorbitolo; · Sodio solfato (Phospholax, Clismafleet); · Macrogol e sali di sodio (Isocolan, Selg). Perchè? Quali alternative?

17. IL DOLORE • “ UNA ESPERIENZA SENSORIALE ED EMOTIVA SPIACEVOLE ASSOCIATA AD ATTUALE O POTENZIALE DANNO A CARICO DI UN ORGANO” • Merskey H : “Classification of chronic pain and definition of pain terms” • Pain 1986 ; 3 (suppl) : S1-S222

18. IL DOLORE E’ uno dei fattori che maggiormente condiziona la qualità di vita per le persone di tutte le età ma in particolare modo per quelle più deboli. Il controllo del dolore nel bambino e nell’adulto ha ricevuto grande attenzione negli ultimi 30 anni, al contrario nell’anziano è stato poco considerato.

19. La complessità del paziente geriatrico rende più difficile la gestione del dolore ed un suo adeguato trattamento Spesso gli operatori sanitari e sociali non sono preparatiin questo campo o sono influenzati da pregiudizi o conoscenze sbagliate sul dolore nell’anziano e ancora di più sul dolore nell’anziano con demenza.

21. I luoghi comuni sul dolore geriatrico • DEL PAZIENTE • Un buon paziente disturba poco il dottore • Senso di rassegnazione correlato all’età • Livello socio-culturale • Disponibilità economiche ( alcuni farmaci in fascia C) • DEGLI OPERATORI • Età analgesico naturale • Anziano ha soglia + alta • Anziano tollera meglio il dolore • Anziano risponde meno bene agli oppioidi • Multiterapia

22. Un campo poco studiato: dolore e psicogeriatria 2 grandi aree: Dolore edemenza Dolore e depressione Comorbidità associata nel 30-58 % degli anziani residenti in struttura Becker N Pain 1997

23. Dolore e depressione L’anziano depresso avverte di più il dolore Parmelee PA, Katz IR et. al Journal of Gerontology, 1991 Un dolore cronico può essere considerato l’espressione di una depressione altrimenti silente MA….. .

24. Dolore e depressione • La presenza di una sintomatologia dolorosa cronica può indurre depressione • Depressione Dolore

25. Dolore e demenza Non vi è ragione di ritenere che i soggetti anziani con demenza siano MENO a rischio di avere condizioni patologiche DOLOROSE rispetto agli anziani di pari età senza problemi cognitivi. E’ piuttosto da ritenere che i pazienti con demenza non siano in grado di esprimere le proprie senzazioni dolorose.

26. SEGNI DI DOLORE NELLA DEMENZA Variazione rapida o addirittura improvvisa del comportamento: • Agitazione (es. pz. con dolore cardiaco) • Sintomi psicotici (deliri, allucinazioni) • Insonnia o inversione del ritmo sonno-veglia (es. pz. con “mal di schiena”) • Apatia DELIRIUM (agitato/apatico)

28. Ci sono un sacco di cose che possiamo fare per alleviare il dolore nel paziente geriatrico • Valutazione multidimensionale • Farmaci analgesici • Strategie non farmacologiche • Educare e supportare operatori e famigliari

29. Non usare il placebo ! • Non è etico nella pratica clinica • Non funziona nel dolore • Non aiuta nella diagnosi • Distrugge la fiducia • Sottostima il problema

30. Considerazioni sui farmaci • Vanno considerati i fattori di rischio legati alla presenza di patologie associate (es. ipertensione), altri farmaci (ace-inibitori), disidratazione. • Evitare l’uso prolungato degli anti-infiammatori (FANS). • Considerare l’uso di oppiodi nel dolore cronico (estesi al trattamento dell’agitazione nei soggetti con demenza) • Usare più farmaci a bassi dosaggi • Valutare la possibilità di usare farmaci adiuvanti (antidepressivi, cortisonici ecc.)

31. Scala OMS per il Dolore Cronico Libertà dal dolore 3 Oppioidi per dolore moderato-severo ± Non oppioidi ± Adiuvanti Dolore che persiste o cresce 2 Oppioidi per dolore lieve-moderato ± Non oppioidi ± Adiuvanti Dolore che persiste o cresce 1 Non oppioidi ± Adiuvanti

32. Strategie non farmacologiche • Attività fisica (ginnastica, mobilizzazione, terapia occupazionale) • Metodi fisici (freddo,caldo, massaggio) • TENS • Terapie alternative (tecniche di rilassamento ecc.) • Terapia cognitivo-comportamentale

33. Linee- guida per la gestione del dolore cronico nell’anziano, 2009 AMERICAN GERIATRIC SOCIETY AGS Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in OlderPersons. This guideline was developed andwritten under the auspices of the AGS Panelon Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons and approved by the AGS Executive Committee on April 21, 2009. American Geriatrics Society, New York, New York.

34. RACCOMANDAZIONI presenti nelle linee-guida • Farmaci non oppiodi • Farmaci oppiodi • Farmaci adiuvanti

35. Farmaci non oppiodi • Il paracetamolo deve essere considerato inizialmente nel trattamento del dolore persistente, soprattutto di tipo muscoloscheletrico (buona efficacia e sicurezza) Alto livello di evidenza, forte raccomandazione • Controindicato in caso di: • Insufficienza epatica • abuso etilico Non dovrebbe essere superata la dose di 4 g nelle 24 ore

36. Farmaci non oppiodi • 2. I FANS e gli inibitori selettivi della COX-2 dovrebbero essere usati raramente, con estrema cautela e solo in pazienti selezionati • Alto livello di evidenza, forte raccomandazione • Pazienti selezionati : inefficacia delle altre terapie, • se rischi e complicazioni sono inferiori rispetto ai benefici • Controindicazioni assolute: ulcera peptica attiva, insufficienza renale cronica, insufficienza cardiaca • Controindicazioni relative: ipertensione, H.Pylori, anamnesi di ulcera, uso concomitante di cortisonici o SSRI

37. Farmaci non oppiodi FANS • Effettuare sempre la copertura gastrica con inibitori pompa protonica o misoprostolo Alto livello di evidenza, forte raccomandazione • Gastroprotezione anche in pz che assumono inibitori della COX-2 + aspirina • I pazienti non dovrebbero assumere più di un FANS o inibitori della COX-2 • I pazienti che assumono ASA per cardioprofilassi non dovrebbero usare IBUPROFENE • In tutti gli anziani che assumono FANS e/o COX-2 inibitori si dovrebbero periodicamente valutare: tossicità gastrointestinale ed epatica, ipertensione, insufficienza cardiaca e le possibili interazioni farmacologiche

38. Farmaci oppiodi • Vanno considerati in caso di: dolore di grado moderato-severo, deficit funzionale, bassa qualità di vita • Valutare sempre i possibili effetti collaterali e le interazioni farmacologiche prima di iniziare la terapia • Gli oppioidi possono essere utilizzati nel dolore cronico se vengono rispettate alcune regole fondamentali e potrebbero essere considerati i farmaci di scelta.

39. Farmaci adiuvanti • Antidepressivi (venlafaxina, duloxetina) • Anticonvulsivanti (carbamazepina, gabapentin, pregabalin, lamotrigina) • Corticosteroidi (prednisone, prednisolone a dosaggi più bassi possibili) • Tutti i pazienti con dolore neuropatico sono candidati alla terapia con adiuvanti. • Valutare terapia con adiuvanti in pz con dolore lombare cronico, cefalea, dolore osseo diffuso, alterazioni temporo-madibolari.

40. Farmaci adiuvanti Moderato livello di evidenza, forte raccomandazione • 3. Evitare gli antidepressivi triciclici (effetti anticolinergici, deficit cognitivo) • 4. Iniziare il trattamento ai dosaggi più bassi possibili ed incrementare lentamente in base alla risposta e alla comparsa di effetti collaterali ( es. il gabapentin richiede 2-3 settimane per mostrare efficacia) • 5. L’uso dei cortisonici dovrebbe essere riservato solo nel dolore associato a fenomeni infiammatori e da dolore osseo metastatico.