1 / 69

Lige og fri adgang =skattefinansiering

Realudgiftsindeks 15 EU lande 23 vestlige lande. √-1. … mellem patientgarantier og budgetter. Flere ældre Nye teknologier Forventnings- og efterspørgselspres. Ingen åben prioritering Frit valg uden betaling. Udfordringer i dansk sundhedsvæsen. Spørg DØRS. Sundhedsudgifterne

cargan
Download Presentation

Lige og fri adgang =skattefinansiering

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Realudgiftsindeks 15 EU lande 23 vestlige lande √-1 …mellem patientgarantier og budgetter Flere ældre Nye teknologier Forventnings- og efterspørgselspres Ingen åben prioritering Frit valg uden betaling Udfordringer i dansk sundhedsvæsen Spørg DØRS Sundhedsudgifterne er firdoblet på 35 år Løsninger I Effektivisering Effektivisering og Effektivisering Løsninger II Effektivisering Prioriteringer og Rationeringer Skattestop Lige og fri adgang =skattefinansiering Temadag om sundhedsøkonomi og DRG systemet 11. Maj 2010, Aarhus Sygehus Ergoterapeutforeningen og Danske Fysioterapeuter Sygehusøkonomi mellem rammestyring og frit valg uden betaling Jes Søgaard, www.dsi.dk

  2. Hvordan styres … • Hvad forstår ergoterapeuter ved styring? • Og fysioterapeuter …? • Og DJØF’ere?

  3. Udbud Efterspørgsel På markedet balanceres de to sæt kræfter Lidt forvaltningshistorie • New Public Management (NPM) • Market failures, ja men også public failures • Både et forvaltningsparadigme og sundhedspolitik • Fokus på markedsefterligninger, effektivisering • Økonomiske incitamenter, ekstern motivation • Takststyring, resultatløn, P4P, … (forkortelser effektiviserer …) • Accountability • Outsourcing • Konkurenceudsættelse • Målestokskonkurrence, - lære af de bedste! (hvor svært kan det være) • Valgfrihed og brugerinnovation • Nye styringsparadigmer på vej: Tripple Aim, Aligned incentives, quality management pris mængde

  4. Lidt forvaltningshistorieHvert land sin historie • Storbritannien • Thatcher opgav at privatisere og fandt NPM i stedet for • Blair: NPM som third way: Demand side socialism og supply side capitalism; • Danmark • Produktivitetsbetænkning i DK 1984, andre tilsvarende betænkninger • Fra rammestyring til takststyring, DRG • Frit valg mellem offentlige sygehuse (1993) • Udvidet frit valg i 2002 (to måneders garanti, 1 måneders i 2007) • Skattefrihed til private sundhedsforsikringer i 2002 • Mere efterspørgselsstyring og mindre udbudsstyring • Sygehuskrise 2010! (Måske lidt overdrevet, men …) NPM er både politik, forvaltning og forvaltningsvidenskab (økonomi og politologi)

  5. Andre sundhedsøkonomiske historier • Takststyring ved DRG i dansk sygehusvæsen (6 – 20) • Den om aktuelle sygehuskrise (21-34) • Sundhedsministeriets og regeringens perspektiv (35-49) • De ”ikke-høje” sundhedsudgifter i Danmark 1970 til 2007 (50-56) • Styring på tværs af sektorer (57-68) FRIT VALG!

  6. Historier om takststyring ved DRG i dansk sygehusevæsen • Supplerer budgetter og politisk-administrativ og faglig styring • Vi kender jo takststyring fra praksissektor • Historisk kontekst • Visionen • Fordele og ulemper • Men spørgsmålet er om der findes bedre alternativer?

  7. Det ny sundheds-væsens INCITAMENTER Forskellige økonomistyrings-regimer i dansk sygehusvæsen • Omkostningsrefusion – frem til ca. 1980/85 • Høj grad af statsstyring/detailstyring • Rammebudgetter – fra ca. 1980/85 • Decentralisering på flere niveauer • Stat til amt • Forvaltning til sygehus til afdeling • Fokus på udgiftsstyring og budgetoverholdelse • +Takststyring – fra ca. 2000/02/05 • DRG kommer som instrument (kommodificering) • Fokus på ydelse-omkostning og økonomiske incitamenter • Både decentralisering og centraliseringsinstrument

  8. DRG: Diagnose Relaterede Grupper • Et klassifikationssystem – ca. 600 grupper (og nogle DAGS) • Klinisk meningsfuld samling af et antal procedurer • Ressourcemæssigt homogen • Kommodificering

  9. Lad pengene følge patienten Takstbetaling og takststyring i sygehusvæsenet Dynamik i systemet Og dynamit i udgifterne

  10. Eksempler på DRG takster (pris til sygehuse pr. ydelse) 2004, jf. Sundhedsstyrelsens takstkatalog Kroner Kode Beskrivelse

  11. Gode gamle dage (før 1985) Det ny sundheds-væsens INCITAMENTER Jeg er kun en udgift ”Det skal betale sig at gøre en ekstra indsats - også på et hospital.” DRG kr X Det er hermed bevist, at takststyring øger produktiviteten. Amt Amt ’Penge følger patient’ indføres Rammebudgetter indføres og bliver ’indsæt et negativt ord’ Sygehusene Jeg er også en indtægt  Patient Fast budget Stat og kommuner Takster og puljer Amtskattefinansiering Regioner

  12. DRG takststyring i Europa: Høj: Middel: Lav: Ingen: Ved ikke: DRG takststyring er en realitet - i varierende grad og former.

  13. Det ny sundheds-væsens INCITAMENTER Objektive kriterier Juniforhandles + ad hoc dialog- møder Detaljeret stats- styringsinstrument f.eks. Venteliste, Kræftpulje, Læge- midler, … (pulje- reserveret) Fremtidig finansieringsmodel på sygehusområdet 75% Blok 5% Pulje 20% Komm Spare på dyre behandlinger Takststyring af institutionerne DRG på sygehusene Kilde: Takststyring i de nye regioner, Finansministeriet m.fl., 2005

  14. Takster skal beregnes Vil det påvirke klinisk adfærd? Faglig kvalitet? Lige adgang? Lægefaglige prioriteringer? Aktivitet og produktion op, og produktiviteten? Lad pengene følge patienten

  15. Høj indenfor-DRG omkostningsvariation i DK Operationer på håndled og hånd (KND): DRG-takst og behandlingsomkostninger Kilde: P.E. Hansen / Sundhedsstyrelsen

  16. Påvirkes klinisk adfærd? • DRG Creep • Eksempler på snyd, f.eks. i Norge • Skimping, dumping og skimming DRG taksten er 20.000 kroner Det modtager sygehuset for både Hr. Hansen og Hr. Overgaard, som fejler det samme Ressourcestærke Hr. Hansens behandling koster sygehuset 16.000 kr. Ressourcesvage Hr. Overgaards behandling koster sygehuset 24.000 kr. Hvem vil sygehuset helst have mange af?

  17. Patientforskelle i dækningsgrader indenfor samme DRG Forskellige dækningsgrader mellem DRG´er Volumensorienteret – sundhedsydelser og ikke sundhed Slæber efter teknologisk udvikling Faglig kvalitet? Lige adgang? Lægefaglige prioriteringer? et par eksempler Standard: 90% apopleksipatienter på specialafsnit Hård evidens for bedre outcome: Reduceret dødelighed og færre plejehjemsanbringelser. Etableringsomkostninger men DRG takst er den samme Pre-operativ rygeophør reducerer komplikations- og reop.frekvens Pre-operativ rygeophørsindsats er dokumenteret effektiv men koster Ingen DRG takst til rygeophørsindsats, men DRG takster til reoperationer

  18. DRG fin. Produktivitet og omkostningsproduktivitetNorske sygehuse, 1992 to 1999 Index 1992 = 100 Produktion pr. personaleenhed stiger Produktion pr. lønkrone falder

  19. Produktivitetsniveauer er ikke nødvendigvis ens Index 1992 = 100 Omkostningsproduktivitet på sygehuseDanmark, Norge og Stockholm Nej vel! Så det er slet ikke sikkert at takstfinansiering øger omkostningsproduktivitet Kan du se stor forskel på disse kurver relateret til indførelse af takstfinansiering? Stockholm indførte takstfinansiering i 1992/93 Norge i 1997 på nationalt niveau (stat til fylke) og regionalt fra fylke til sygehus Danmark har kun haft takstfinansiering i begrænset omfang i 90’erne

  20. Det ny sundheds-væsens INCITAMENTER Fire rapporter om takststyring i 2005/06 • IM/FM, 2003 – deskriptiv og spørgende • DSI rapport 2005.03 • Og Kjeld Møller Pedersen et al, 2006 • diverse praktiske, mindre problemer • stigende lægebekymring (knægt/ridder) • Større omkostningsbevidsthed og fokus • ingen produktivitetsgevinster • ingen negative konsekvenser heller • Indenrigs- og sundhedsministeriet, 2006 • samme men + produktivitetsstigninger

  21. Historien om aktuelle sygehuskrise • Samlet regionalt sundhedsunderskud på 1,1 milliarder kroner • Besparelser og fyringer • Mange forklaringer (og interesser) • Få data • Mit bud … og

  22. Karakteristisk, 23/04 kender vi ikke R2009 på regionsniveau: • Sygehusene • Sygehusmedicin • Praksissektor • Andet Hovedpointer Frit slag for politiske fortolkninger og … • Mange sygehuse melder underskud R2009 og kapacitetstilpasser (fyringer…) i 2010 • Dårlig styring og ressourceudnyttelse i regioner og på sygehusene? • Sygehusene fanget mellem rammestyring og efterspørgselsgenereret aktivitetspres? • For stort og ustyrbart aktivitetspres? • ”Vi har tilført 23 milliarder flere kroner til det danske sundhedsvæsen” • Der etableres andre balancer mellem udbud og efterspørgsel Delvist min påstand Udelukker ikke også mangelfuld styring Men åbenbart ikke nok, medmindre:

  23. Økonomiaftale 2009 • 3½ pct aftalt aktivitetsvækst i 2009 • Finansieret ved • 1½ pct. flere penge (øgede indtægter ≈ 1,4 milliarder ekstra kroner) • 2 pct. øget produktivitet

  24. Udgifter til produktion skal ramme indtægter Baseline produktion og tilhørende indtægter aftales Stat & regioner Går videre til sygehusene, og videre til afdelingerne. Definerer et budget og en targetproduktion Indtægter Underskud af mange grunde, f.eks. BI Udgifterne bliver bare højere end indtægterne Løkkepose: Incitamenter til meraktivitet Ufinansieret produktion • Sygehusledelserne har slør for øjnene • DRG takster kendes sent • Sen veksling af aktivitet med indtægter • Uklare aftaler opad og nedad For lille produktion, men ud-gifter realiseres grundet interti For stor produktion, og MC>0, (ufinansieret produktion) Produktion BP P*< BP Men udgifter realiseres P*> BP Og MC>0 Udg>BI

  25. P*> BP Og MC>0 For stor produktion, og MC>0, (ufinansieret produktion) Økonomiaftale 2009 • 3½ pct aftalt aktivitetsvækst i 2009 • Finansieret ved • 1½ pct. flere penge (øgede indtægter) • 2 pct. øget produktivitet • Men aktivitetsvæksten blev mellem 5½ og 9 pct !

  26. Udvikling i sygehusenes produktion og indtægter2000 (=100) til 2009 ”Den stigende efterspørgsel efter sundhedsydelser øger nødvendigheden af en fortsat stigende aktivitet i sundheds-væsenet for bl.a. at holde ventetiderne på så lavt niveau som muligt.” SUM sept 2008 og marts 2009 og … Sygehusindtægter stærkt stigende, svarende til historisk høje tilførsler af penge fra regeringen siden 2002 (≈23 mia kroner) Produktion (undersøgelser, behandlinger, pleje, …) er bare steget endnu mere Kilde: Beregnet fra data venligst stillet til rådighed af Louise Bro, Økonomi- og Sundhedsanalyse, Danske Regioner

  27. Vækst i regionernes sygehusproduktion og sundhedsindtægter. 5,4% (mindst) 1,5% Hvorfor forudsatte man lavere aktivitetsvækst for 2009 end i forudgående år? Kilde: Beregnet fra data venligst stillet til rådighed af Louise Bro, Økonomi- og Sundhedsanalyse, Danske Regioner

  28. (Hvorfor) Kan aktivitetsvæksten ikke styres? Økonomiaftale 2009 Aktivitetsstyring i forhold til aftalte mål • 3½ pct aftalt aktivitetsvækst i 2009 • Finansieret ved • 1½ pct. flere penge (øgede indtægter) • 2 pct. øget produktivitet • Men aktivitetsvæksten blev mellem 5½ og 9 pct ! Hvorfor forudsatte man lavere aktivitetsvækst i 2009 end i forudgående år? ”Den stigende efterspørgsel efter sundhedsydelser øger nødvendigheden af en fortsat stigende aktivitet i sundhedsvæsenet for bl.a. at holde ventetiderne på så lavt niveau som muligt.” SUM sept 2008, marts 2009, … Kilde: Det danske sundhedsvæsen i nationalt perspektiv, forsk. Årgange (de skriver det samme) Der har jo i høj grad været et politisk ønske om ”fortsat stigende aktivitet”.

  29. (Hvorfor) Kan aktivitetsvæksten ikke styres? • Objektive pres (flere ældre, ny og dyr teknologi, …) • Intensivering af behandlingsindsatsen • En eksplicit sundhedspolitik om, at disse behov skal imødekommes med behandlingstilbud her og nu eller med minimal ventetid • Ventetidsgarantier og DUF • Forløbspakker • Akutbehandling på kræftområdet • Løkkeposen og pengene følger patienten • Efterspørgselsstyring via borgerrettigheder/forbrugerisme RH brugte 330 mkr i 2009 på betaling til privathospitaler, 175 mkr mere end budget Massivt efterspørg-selspres

  30. Ubalance mellem styringsmekanismerne Den udvikling kan ikke fortsætte • Vi vil have budgetsikkerhed og behovstilfredsstillelse uden brugerbetaling • Megen fokus på aktivitet, mindre på prioritering og rationering • Det koster mere end vores betalingsvilje og reducerer budgetsikkerhed • Vi skal have anden balance mellem udbud og efterspørgsel

  31. Anden balance mellem styringsmekanismerne Udbud Efterspørgsel På markedet balanceres de to sæt kræfter • Ventetids/behandlingsgarantier kan gøres differentierede • Brugerbetaling kan overvejes, selvom … • Måske flere penge (?? PWTP) • Svært … politisk dyrt, - pak det ind i et sundhedspolitisk forlig • Se Gallup i Berlingske Tidende 23.02.2010

  32. Sammenfatning To forkla-ringer • Mange sygehuse melder underskud R2009 og kapacitetstilpasser (fyringer…) i 2010 • Dårlig styring og ressourceudnyttelse i regioner og på sygehusene? • Sygehusene fanget mellem rammestyring og efterspørgselsgenereret aktivitetspres? • Aktivitetspresset var for stort og ustyrbart • Ufinansieret aktivitet på sygehusene (1½ mia. kr. til finansiering af 6-9% meraktivitet) • ”Vi har tilført 23 milliarder flere kroner til det danske sundhedsvæsen” • Ikke nok – åbenbart – medmindre aktivitetspresset dæmpes • Differentierede ventetider • Brugerbetaling • Historisk har Danmark vist vejen!

  33. Et PS i makro-internationalt perspektiv Langtidstrends i udgifter til sundhedsvæsen 1970 til 2007 Pct af BNP OECD:23 7 NVE-lande Danmark Danmark kunne frem til 2001/02 ’cost-containe’ dvs. holde vækst i sundhedsudgifter på niveau med almindelige økonomiske vækst Kilde: Egne beregninger baseret på OECD Health Data 2009

  34. Historien om: Sundhedsministeriets og regeringens perspektiv • Med venlig hilsen og forsigtig tilladelse • Afdelingschef Svend Særkjær •  • Rammevilkår • Analyse og problemidentifikation • Løsninger

  35. Sundhedsvæsenets rammevilkår Sundhedslovgivningen (Folketinget) Økonomiaftaler med regeringen Sygehusplanlægning Sygehusinvesteringer Finansieringssystemet (både faste og aktivitetsafhængige tilskud) Det udvidede frie sygehusvalg

  36. Finansieringsmodel for (regionale) sundhedsvæsen • Regionerne kan ikke udskrive skatter – finansieres efter objektive kriterier • Regionernes finansieres af staten og kommunerne: Staten (ca. 82 pct.) • Bloktilskud (ca. 79 pct.) = 77, 1 mia. kr. • Aktivitetsbaseret tilskud (ca. 3 pct.) = 2,7 mia. kr. Kommunerne (ca. 20 pct.) • Grundbidrag (ca. 7 pct.) = 6,8 mia. kr. • Aktivitetsbaseret bidrag (ca. 11 pct.) = 10,5 mia. kr.

  37. Det ny sundheds-væsens INCITAMENTER Objektive kriterier Juniforhandles + ad hoc dialog- møder Detaljeret stats- styringsinstrument f.eks. Venteliste, Kræftpulje, Læge- midler, … (pulje- reserveret) Fremtidig finansieringsmodel på sygehusområdet 75% Blok 5% Pulje 20% Komm Spare på dyre behandlinger Takststyring af institutionerne DRG på sygehusene Kilde: Takststyring i de nye regioner, Finansministeriet m.fl., 2005

  38. Styringsmodel på sygehusområdet Staten fastsætter de overordnede rammer og skal sikre at pengene anvendes bedst muligt Regionerne har ansvaret for sygehusvæsenet og den konkrete udmøntning inden for de overordnede rammer Klart ansvar… • Staten stiller flere penge til rådighed hvert år • Regionerne skal overholde de indgåede aftaler • Sygehuse skal overholde deres budgetter

  39. Takststyring (I) Aftalen om amternes økonomi for 2004 fastlagde principper for anvendelse af takststyring på sygehusområdet Et centralt princip, at der ikke på marginalen skulle være finansiering til ekstra sygehuskapacitet Takststyring friholder altså ikke sygehusene (og regionerne) fra at skulle forholde sig kritisk til udgiftssiden

  40. Takststyring (II) Taksterne skal ikke give dækning af kapitalomkostninger – takststyring forudsætter derfor styring af den fysiske kapacitet Taksterne skal dække de marginale omkostninger, men kun i begrænset omfang lønomkostninger Der skal ikke ukritisk tages udgangspunkt i landsdækkende DRG-takster Takster skal aftage med stigende aktivitet Loft over den samlede afregning Løbende overvågning af aktivitetsudviklingen, fx om aktiviteten sikre behandling af nye patienter

  41. Hvad ved vi om regionernes styring i 2009? Det udvidede frie sygehusvalg var suspenderet indtil 1. juli 2009 (jf. økonomiaftalen for 2010) Forventet nettomerforbrug på 1 mia.kr. for 2009 på sygehusområdet Det reelle merforbrug på sundhedsområdet er nærmere 1,7 mia.kr. pga. en mindreudgift til sygesikringsmedicin på 0,7 mia.kr. Fra 4. kvartal 2007 til og med 4. kvartal 2009 var der en stigning på knap 9.000 fuldtidsbeskæftigede på offentlige sygehuse, dvs. en stigning på ca. 9,4 pct. Foreløbige opgørelser indikerer en aktivitetsvækst i 2009 på 8,3 pct. – dog lavt udgangspunkt i 2008 pga. konflikt Uændrede ventetider (ca. 64 dage)

  42. Hvad ved vi om regionernes styring i 2009?

  43. Styrings- og ledelsesinformation (I) Aktiviteten har været konstant stigende Samtidig er ventetiderne blevet kortere, men er stagneret fra 2005 Bruger vi pengene rigtigt?

  44. Styrings- og ledelsesinformation (II) • Der behandles relativt færre nye patienter • Samtidig har hver patient flere kontakter • Aktiv ledelse i regionerne • Løbende fokus på output og (enheds)omkostninger • Kritisk fokus på budgettet og aktivitetsfordeling mellem sygehus og afdelinger • Lokale tilpasninger af DRG-systemet i fht. takststyringen af sygehusene

  45. Hvor har væksten været? • Vækstbidraget fra behandlingen af cancerpatienter udgør ca. halvdelen af aktivitetsudviklingen fra 2002 til 2008 • Aktivitetsvæksten er i særlig grad sket inden for det medicinske område • Demografien har kun begrænset effekt på de øgede behandlingsudgifter • Godt halvdelen af væksten fra 2002-2008 kan tilskrives at behandlingsudgiften pr. patient er vokset – og i særlig grad for patienter uden en cancerdiagnose • De øgede behandlingsudgifter pr. patient er ligeligt fordelt på flere kontakter med sygehuset og på en øget produktionsværdi pr. sygehuskontakt • Mindre end halvdelen af væksten kan tilskrives, at der er blevet behandlet flere patienter

  46. Synliggørelse af omkostningseffektive behandlinger (I) • Af regeringsgrundlaget Danmark 2020 – Viden >vækst >velstand >velfærd (Februar 2010)fremgår det, at regeringen vil opstille mål for mere effektive patientforløb, herunder: • En øget anvendelse af ambulant behandling • Kortere indlæggelsestid/accelererede patientforløb • Færre genindlæggelser • Målene skal fastlægges ud fra, at regioner og sygehuse skal nærme sig bedste praksis på de pågældende områder. • Samtidig skal der ske offentliggørelse af de gennemsnitlige behandlingsudgifter på sygehusene og bedste praksis takster, som viser hvad behandlingen kan udføres for.

  47. De fremadrettede vilkår (I) Fremadrettet styring på sygehusområdet: Behov for en klar arbejdsdeling ml. niveauer (stat, region, sygehus, afdeling) – ledelse og ansvar Mere fokus på kvalitet og resultater: Mål- og resultatstyring frem for processtyring! Regioner og sygehuse skal være bedre til at lære af hinanden, og være nysgerrige over forskellene Synliggørelse af behandlingsudgifter – hvor skabes der mest sundhed for pengene? Bedre overblik over kapacitetsudnyttelsen på sygehusene Aktivitetspuljen – fokus på at belønne behandlingen af ekstra patienter og på at undgå unødvendige indlæggelser og besøg

  48. De fremadrettede vilkår (II) Ny version af takststyring Klarere ansvar – hvem har ansvaret for hvad? Hvor store er usikkerhederne – og hvem håndterer dem? Flerårige aftaler

  49. Historien om de ”ikke-høje” sundhedsudgifter i Danmark 1970 til 2007 • SUM siger konsekvent, at danske sundhedsudgifter er høje • Det er de kun, fordi DK inkluderer flere sociale plejeudgifter end de fleste andre lande (inkl. hjemmehjælp) • Danske sundhedsudgifter er relativt lave • Fordi væksten har været den laveste i hele vestlige verden • Men det er kendes ikke i det politisk-administrative system • Man handler ud fra en erkendelse af høje udgifter

  50. Sundhedsudgifter pr. indb DK, 12 NVE lande EUw Det dyre sundheds-væsen: Udgiftsbenchmarking Politikerne er bekymredeSundhedsudgiftsindex 1970-2004. NCU, fastpris,1970=100. In some countries higher: Norwegian real growth in health care exp per capita is ≈ 5% Slutter 16 milliarder kroner lavere: Δ=3.000 kr/indb *5.416 Der er også blandt danske politikere en alvorlig bekymring om stærkt stigende udgifter i sundhedsvæsenet. Er der nogen ende på væksten? Hele tiden nye sygdomme! Nye behandlinger! Nye behov – der koster og koster! Norway Average growth rate of health care expendi- ture pr. capita (real pri- ces) in EU-15 and Western World is 4%pa Ww France Vækstrater %pa Men Danmark er en speciel case! Danmark startede på et højt udgiftsniveau Danmark 12 NVE lande About twice as high as real growth in GDP/capita GDP growth In some countries lower: Danish real growth in health care exp per capita is < 2% - the lowest of all western countries Denmark Source: OECD Health Data, 2006

More Related