SEMINARI DI FISIOPATOLOGIA CLINICA E TERAPIA CHIRURGICA Bari 26-27 novembre 2009

1. IL RUOLO DELLA MEDICINA NUCLEARE NELLE EMORRAGIE DIGESTIVE SEMINARI DI FISIOPATOLOGIA CLINICA ETERAPIA CHIRURGICABari 26-27 novembre 2009 Dott. Domenico Rubini, U.O. di Medicina Nucleare AOAOU Policlinico Consorziale Bari Medicina Nucleare Bari Dott. D. Rubini

2. Ricerca mucosa gastrica ectopica (divMeckel) Residuo del dotto onfalomesenterico a dito di guanto inserito sul bordo antimesenterico dell’ileo (2 - 12 cm di lunghezza), 50-80 cm dalla valvola ileocecale (2% della popolazione). La ricerca scintigrafica della mucosa gastrica ectopica è estremamente accurata (valori attorno 90% in letteratura) ed è la metodica di prima scelta una volta che sia stato posto questo sospetto diagnostico. Il dato scintigrafico conferma la presenza della mucosa gastrica ectopica e semplifica l’approccio chirurgico. Non invasiva, tollerata nei pazienti piu compromessi per anemizzazione. Medicina Nucleare Bari Dott. D. Rubini

3. Ricerca mucosa gastrica ectopica (divMeckel) La correzione chirurgica elimina il sanguinamento, la sintomatologia e previene complicanze quali: • Occlusione intestinale • Emorragie • Diverticolite • Perforazione • Ernie Medicina Nucleare Bari Dott. D. Rubini

4. Ricerca mucosa gastrica ectopica (div Meckel) • RADIOFARMACO : 99mTcO4- (pertecnetato) adulto 185MBq, d. m. pediatrica 20MBq. • 1.Somministrazioneev • 2.Distribuzionedipende dallaperfusione ematica e recettore NIS (sodium/iodium symporter) • Acquisizione di immagini dinamiche di 30-60 secondi per 45’, se necessario si acquisiscono le immagini dopo la minzione, eventualmente dopo somministrazione di diuretico Medicina Nucleare Bari Dott. D. Rubini

5. Ricerca mucosa gastrica ectopica (div Meckel) REPERTO POSITIVO: area di iperaccumulo del RF in sede addominale sincrona con la visualizzazione dello stomaco, nei quadranti inferiori in corrispondenza della biforcazione aortica. Medicina Nucleare Bari Dott. D. Rubini

6. Ricerca mucosa gastrica ectopica (div Meckel) • - distanza di tempo da un pasto baritato (possibile mascheramento di piccoli foci di captazione) • prima della colonscopia (per evitare falsi positivi da microtraumi della mucosa) - digiuno da almeno 6/8 ore, • premedicazione con Ranitidina per os (2-6 mg/kg nelle 24 h precedenti o Cimetidina, in dosaggio doppio ) • L’utilizzo degli anti-H2 incrementa l’uptake del pertecnetato da parte della mucosa gastrica Medicina Nucleare Bari Dott. D. Rubini

7. Ricerca mucosa gastrica ectopica (divMeckel) D 99mTcO4- + Cimetidina A B C L’iniezione di 99mTcO4- non ha permesso la visualizzazione del diverticolo di Meckel (A) in pz con emorragia gastrointestinale, ciò è stato possibile ripetendo l’esame previa premedicazione con Cimetidina (B). Radiografia (C) Ecografia mostra massa nel quadrante inferiore destro con area anaecogena da riferire a diverticolo di Meckel (D). Medicina Nucleare Bari Dott. D. Rubini

8. Ricerca mucosa gastrica ectopica (divMeckel) Lo studio scintigrafico non evidenzia aree di fissazione del radiofarmaco in ambito addominale sincrone con la fissazione del RF nella mucosa gastrica, quadro scintigrafico che non depone per presenza di mucosa gastrica ectopica. Medicina Nucleare Bari Dott. D. Rubini

9. Ricerca mucosa gastrica ectopica (divMeckel) Lo studio scintigrafico ha messo in evidenza area di accumulo focale del radiotecnezio in sede sottoepatica da riferire a presenza di mucosa gastrica ectopica. Medicina Nucleare Bari Dott. D. Rubini

10. Ricerca mucosa gastrica ectopica (divMeckel) Artefatti e casi dubbi • Difficoltà nel distinguere la captazione del pertecnetato se nelle vie urinarie, specie negli ureteri, in caso di inginocchiamento e dilatazione, vi è stasi. • Captazione in corrispondenza di ostruzione intestinale, intussuscezione, malattie infiammatorie, malformazioni vascolari o neoplasie. Medicina Nucleare Bari Dott. D. Rubini

11. Emorragie gastro-intestinali: angioscintigrafia • Marcatura in vivo dei globuli rossi mediante pirofosfato che fissa il pertecnetato all’interno delle emazie Acquisizione di immagini dinamiche di 30 secondi, immagini statiche in varie proiezioni (laterale, obliqua e posteriore), in caso di studio negativo l’acquisizione può essere ripetuta più volte nelle successive 24 h Medicina Nucleare Bari Dott. D. Rubini

12. Angioscintigrafia: emazie marcate In presenza di sanguinamento cronico intermittente, con sede non individuata endoscopicamente o con esami radiologici e dopo aver escluso un diverticolo di Meckel. Buona sensibilità della metodica solo se l’emorragia è in atto al momento dell’indagine,con una portata di sanguinamento di 0,1-0,4 ml/min, inferiore rispetto alla portata > 0,5 ml/min rilevabile all’ angiografia. L’esame positivo dimostra presenza e sede di enterorragia con l’evidenza di una captazione extravasale e all’interno di una ansa intestinale Medicina Nucleare Bari Dott. D. Rubini

13. Emorragie gastro-intestinali: angioscintigrafia • Reperto normale: le emazie marcate delimitano molto bene i grossi vasi e si può evidenziare tecnezio libero a livello di reni, ureteri e vescica • Reperto patologico: evidenza di "pool" ematico patologico. Le sedi di sanguinamento sono caratterizzate da un iperaccumulo del RF che aumenta nel tempo e si sposta fino a delineare un intero tratto intestinale • Nessuna preparazione Medicina Nucleare Bari Dott. D. Rubini

14. Angioscintigrafia: emazie marcate Scintigrafia con RBC 99mTc: nelle ultime due immagini si osserva la comparsa di una intensa concentrazione radioattiva a livello del colon nell’emiaddome di sinistra, espressione di enterorragia. Medicina Nucleare Bari Dott. D. Rubini

15. Emorragie gastro-intestinali Scintigrafia con RBC 99mTc: sanguinamento extravasale in sede addominale destra, in corrispondenza della fessura epatica, che si intensifica durante le fasi progressive dello studio. Medicina Nucleare Bari Dott. D. Rubini

16. Emorragie gastro-intestinalisanguinamento addominale "pool" ematico patologico, extravasale, in sede addominale dx, sotto il margine inferiore del fegato. Tale reperto, che diviene più intenso nelle immagini successive e si sposta con la peristalsi, è attribuibile a sanguinamento intestinale. Medicina Nucleare Bari Dott. D. Rubini

17. Emorragie gastro-intestinalisanguinamento addominale A B Scintigrafia: radioattività in sede pelvica sx, da riferire a sanguinamento gastrointestinale del tratto sigmoideo dell’intestino (A). Angiogramma arteria mesenterica inferiore: stravaso del m.d.c. in sede pelvica sx, da riferire a sanguinamento gastrointestinale del tratto sigmoideo dell’intestino (B). Medicina Nucleare Bari Dott. D. Rubini

18. Emorragie gastro-intestinali Artefatti e casi dubbi • Nell’ acquisizione tardiva delle immagini poichè il sangue libero nel lume intestinale induce violenti movimenti sia peristaltici, sia antiperistaltici, con difficoltà a fare diagnosti di sede del sanguinamento • I microtraumi di parete determinati da indagini endoscopiche effettuate nei giorni precedenti la scintigrafia possono condizionare la diagnosi • Residui di contrasto baritato possono mascherare l’attività di un eventuale focolaio emorragico, specie se di lieve entità Medicina Nucleare Bari Dott. D. Rubini

19. Bibliografia • Society of Nuclear Medicine Procedure Guideline SNM, 1999-2003, www.snm.org • Linee Guida AIMN 2004 (Associazione Italiana Medicina Nucleare) www.aimn.it • Linee Guida EANM 2004 (Associazione Europea di Medicina Nucleare) www.aimn.com • D.L. 26 maggio 2000, n. 187 Euratom. www.euratom.com • Nuclear Medicine in Diagnosis and treatment – Murray Ell Medicina Nucleare Bari Dott. D. Rubini