SEMINARI DI FISIOPATOLOGIA CLINICA E TERAPIA CHIRURGICA ANNO XX

1. SEMINARI DI FISIOPATOLOGIA CLINICA E TERAPIA CHIRURGICAANNO XX G. Fabiano I TRAUMI DEL DIAFRAMMA Bari 18 – 19 novembre 2010

2. TRAUMI DIAFRAMMA • Prime descrizioni • Sennertus 1541 • Parè 1579 • Primi trattamenti chirurgici • Bowditech 1876 • Riolfi 1886

3. TRAUMI DIAFRAMMA • EVENTI RARI MA DA PRENDERE SEMPRE IN CONSIDERAZIONE DIFRONTE AD UN TRAUMA TORACO-ADDOMINALE

4. TRAUMI DIAFRAMMA • INCIDENZA 3-5% dei pazienti con trauma toraco-addominale • RAPPORTO UOMINI-DONNE 5/1 • MORTALITA’ • 16 – 20 % • Soprattutto per lesioni associate (70 – 100 %)

5. TRAUMI DIAFRAMMA • Si distinguono in • traumi apertie traumi chiusi • secondo gli eventi fisiopatologici ed • anatomici che possono alterare l’integrità • anatomo-funzionale del diaframma

6. TRAUMI DIAFRAMMA • TRAUMI APERTI ( 20% ) • qualsiasi punto del diaframma • TRAUMI CHIUSI ( 80% ) • emidiaframma sx, centro tendineo, inserzioni costali, hiatus esofageo, spazio di Bochdaleck • Possiamo distinguere le lesioni diaframmatiche in dirette ed indirette, • nell’ ambito sia dei traumi chiusi sia di quelli aperti del diaframma.

7. TRAUMI DIAFRAMMA • TRAUMI APERTI • Ferite da arma bianca o da fuoco condotte sul • torace o sull’addome possono interessare il • diaframma insieme agli altri visceri. • Hanno localizzazione ubiquitaria ( prevalenza • a sin. arma bianca???). • Forma e dimensioni legate al tipo di agente • lesivo

8. DIRETTI Ferita diaframmatica con comunicazione toraco-addomino-cutanea (ferita da arma da fuoco,da arma bianca,da impalamento). Ferita diaframmatica con comunicazione addomino-toraco-cutanea. Ferita o contusione diaframmatica da ferita penetrante addominale o toracica. INDIRETTI Lacerazione del diaframma da frattura costale esposta. Ferita o contusione del diaframma da frattura costale esposta. TRAUMI DIAFRAMMATRAUMI APERTI

9. TRAUMI DIAFRAMMA • TRAUMI CHIUSI • CAUSE • TRAUMI TORACICI ( 5,2% ) • TRAUMI ADDOMINALI ( 12,7% ) • TRAUMI TORACO-ADDOMINALI ( 82,1% )

10. DIRETTI Contusione diaframmatica Lacerazione diaframmatica da scoppio per un aumento della pressione endo-addominale. Lacerazione diaframmatica da compressione toracica. Disinserzionefreno-costale. INDIRETTI Lesione del frenico, paresi diaframmatica, relaxatiodiaframmatica post-traumatica. Ascesso sotto-diaframmatico o ematoma sotto-diaframmatico post-traumatico,necrosidiaframmatica, rottura del diaframma. Ferita o lacerazione diaframmatica da scheggia ossea. TRAUMI DIAFRAMMATRAUMI CHIUSI

11. TRAUMI DIAFRAMMATRAUMI CHIUSI • aumento della pressione endo-addominale • spinta verso l’ alto degli organi addominali e del diaframma • superamento della resistenza elastica • lacerazione • risalita non ostacolata da alcuna resistenza endotoracica, soggetto in fase espiratoria e a glottide aperta.

12. TRAUMI DIAFRAMMATRAUMI CHIUSI • trauma a livello toracico • brusche variazioni del diametro • glottide chiusa fase inspiratoria • massima contrazione e minima elasticità • lacerazione

13. TRAUMI DIAFRAMMATRAUMI CHIUSI • brusca, improvvisa variazione dei • diametri del torace per traumi • compressivi a livello della base, • anche non particolarmente • violenti, soprattutto se esistono • condizioni di indebolimento del • diaframma stesso.

14. TRAUMI DIAFRAMMATRAUMI CHIUSI • Fattori condizionanti la rottura del diaframma • posizione del corpo, • apertura o chiusura della glottide, • stato di replezione gastrica e dei visceri cavi in genere, • stato di contrattura dei muscoli addominali, • vivacità dei riflessi, • elasticità della gabbia toracica. • Anche l’età è un fattore da prendere in considerazione.

15. TRAUMI DIAFRAMMATRAUMI CHIUSI • predilezione di sedi • 1- centro tendineo, • 2- hiatus esofageo, • 3- spazio di Bochdalek • 4- inserzioni diaframmatiche alle • ultime coste, • 5- spazio di Morgagni-Larrey • La breccia diaframmatica non tende alla guarigione spontanea, ma piuttosto propende ad allargarsi progressivamente per la retrazione del muscolo favorita dalla funzione respiratoria e dalla spinta eserci-tata dagli organi addominali a causa del gradiente pressorio addomino-toracico.

16. TRAUMI DIAFRAMMATRAUMI CHIUSI • cavità peritoneale: pressione positiva di 2-10 cm d' acqua, • cavo pleurico pressione negativa di 5-10 cm di acqua. • gradiente pressorio ulteriormente incrementato dalla tosse e dagli sforzi fisici • erniazione • precoce (lesioni acute) • o • tardiva (lesioni croniche) • dei visceri addominali in cavità • toracica.

17. univiscerali multiviscerali stomaco ( 60% ) colon ( 50% ) milza ( 30% ) tenue ( 26% ) omento ( 25% ) fegato ( 13% ) rene e coda del pancreas in rari casi TRAUMI DIAFRAMMAERNIE

18. TRAUMI DIAFRAMMAERNIE • Inefficienza emidiaframma Atelettasia da compressione • Alterazione ventilazione/perfusione • Shunt alveolo capillare • Insufficienza respiratoria

19. TRAUMI DIAFRAMMAERNIE • shunt alveolo capillare • ipossiemia arteriosa pura • iperventilazione • ipocapnia • Alcalosi respiratoria • sindrome ipossiemica-ipocapnica • deviazione a sinistra della curva di dissociazione emoglobinica • (effetto Bohr)

20. TRAUMI DIAFRAMMAERNIE • Compressione mediastinica • Sbandamento mediastinico • Compressione cardiaca • Inginocchiamento grossi vasi • (vene cave) • Ridotto ritorno venoso • Insufficienza cardiocircolatoria

21. TRAUMI DIAFRAMMAERNIE • Comunemente le lesioni diaframmatiche vengono classificate • in tre categorie: • Acute: osservate al momento della lesione • Ritardate:osservate acutamente dopo un modesto intervallo di tempo dalla lesione • Croniche:rilevate a distanza anche di anni dal trauma

22. TRAUMI DIAFRAMMAERNIE DIAFRAMMATICHE ACUTE • SINTOMATOLOGIA • dolore irradiato alla spalla e/o sovra-claveare • ipo o immobilità dell’emitorace • singhiozzo • tosse stizzosa • dispnea ingravescente • cianosi • tachicardia • turgore delle giugulari • scomparsa del F.V.T. all’emitorace interessato • ottusità e/o timpanismo in sede toracica • shock emorragico

23. TRAUMI DIAFRAMMAERNIE DIAFRAMMATICHE ACUTE • SINTOMATOLOGIA • LESIONI ASSOCIATE • scheletriche • cranio-encefaliche • viscerali addominali • viscerali toraciche • SOVRAPPOSIZIONE DI QUADRI CLINICI

24. TRAUMI DIAFRAMMAERNIE DIAFRAMMATICHE CRONICHE • SINTOMATOLOGIA • asintomatiche ( riscontro occasionale ) • extrasistoli, tachicardia, crisi anginoidi • difficoltà respiratoria • dispepsia, disfagia, vomito, dolori post-prandiali • occlusione intestinale (strozzamento dell’ernia)

25. TRAUMI DIAFRAMMAERNIE • DIAGNOSI • Difficoltosa nelle lesioni acute che nel 10-30% dei casi non sono riconosciute • in prima istanza e nel 27- 60% sono riscontrate al tavolo operatorio in • soggetti trattati per altra patologia. • Tali lesioni possono essere riconosciute con difficoltà anche durante • l' intervento chirurgico, in quanto ,mancando il sospetto di una lesione • diaframmatica, non si provvede ad un’accurata ispezione del muscolo. • Talvolta le scandenti condizioni generali del paziente e la gravità delle • lesioni associate impongono l' intervento chirurgico in emergenza e • non consentono l'esecuzione delle indagini diagnostiche più banali .

26. TRAUMI DIAFRAMMAERNIE • DIAGNOSI • Nelle forme croniche la possibilità di una corretta diagnosi • preoperatoria aumenta notevolmente in quanto il tempo a • disposizione è maggiore e di conseguenza è consentita • l' esecuzione di tutti gli esami necessari.

27. TRAUMI DIAFRAMMAERNIEDIAGNOSI • L' esame radiologico standard del • torace è certamente l' indagine di • più semplice e rapida esecuzione in • urgenza, fornisce un valido contributo • alla diagnosi evidenziando la presenza di • aree ipodiafane o idroaeree unite • all‘ immagine di uno spostamento • mediastinico e/o di un' addensamento • della trama broncopolmonare, • atelettasia polmonare, versamenti • pleurici , innalzamento • dell’emidiaframma con interruzione del • suo profilo, opacità sopradiaframmatica • a profilo arciforme, ma, soprattutto, presenza • in campo polmonare • di immagini estranee corrispondenti ai • visceri erniati che sostituiscono • l'inconfondibile trama bronco-polmonare.

28. TRAUMI DIAFRAMMAERNIEDIAGNOSI • Le immagini fornite dall’ Rx hanno morfologia differente a seconda del viscere interessato; se questo è cavo, dà luogo ad uno o più immagini arciformi idroaeree, se parenchimatoso l' immagine è radiopaca , omogenea ed a limiti più o meno netti. • L’ Rx in ortostasi garantisce le migliori informazioni , ma spesso il paziente , date le condizioni in cui versa, non può assumere tale posizione .

29. TRAUMI DIAFRAMMAERNIEDIAGNOSI • La TAC non aggiunge ulteriori contribuiti essendo diagnostica nello • 0-25% dei casi. Risulta essere poco sensibile nell’ individuare le fratture ossee , rispetto all’ Rx torace , ma molto più sensibile nell’ individuare versamenti pleurici e pneumotorace anche in posizione supina , lesioni parenchimali polmonari(contusioni ed ematomi). • Ha però una scarsa o nulla sensibilità nell’ individuare lesioni localizzate a livello dell’emidiaframma destro , in quanto non è solitamente in grado di discriminare il diaframma dal profilo epatico. • La TAC è comunque un esame indicato solo nei casi in cui il paziente è stabile o nei casi d'ernia diaframmatica cronica , in quest’ultimo caso è molto utile per lo studio degli organi parenchimatosi erniati , radiograficamente rappresentati da ombre dense ed omogenee ma non specifiche.

30. TRAUMI DIAFRAMMAERNIEDIAGNOSI • L'esame contrastografico • dell’apparato digerente, • sconsigliabile in regime d’urgenza, • è di grande ausilio nella diagnostica • delle ernie diaframmatiche croniche, • consentendo la visualizzazione di • segmenti del tubo gastroenterico • dislocati nel torace. • L' uso in fase acuta di mezzo di contrasto baritato , è da evitare • in quanto l' aria ed il mezzo di • contrasto possono rimanere • intrappolati nel viscere erniato • favorendone la completa ostruzione • o, in caso sia presente una • perforazione

31. TRAUMI DIAFRAMMAERNIEDIAGNOSI • La RMN sembra offrire , rispetto • alla TAC , migliori possibilità • diagnostiche legate al fatto che essa • è capace di fornire immagini nei • piani assiali , coronale e sagitale, che • permettono di delineare la • presenza di una rottura • diaframmatica e di individuare • organi cavi o parenchimatosi nella • cavità toracica. • Quindi la RMN è risultata essere • una procedura diagnostica • ausiliaria dell' insustituibile Rx • sempre necessaria e può anche • dirimere quadri radiografici dubbi.

32. TRAUMI DIAFRAMMAERNIETRATTAMENTO • INTERVENTO CHIRURGICO • RIPOSIZIONAMENTO DEI VISCERI ERNIATI • RIPARAZIONE DELLA LESIONE DIAFRAMMATICA • SUTURA DIAFRAMMATICA POSIZIONAMENTO DI MATERIALE • (IN DUPLICE STRATO) PROTESICO O DI LEMBI MUSCOLARI • Trattamento delle lesioni viscerali associate • Drenaggio del cavo pleurico

33. TRAUMI DIAFRAMMAERNIETRATTAMENTO • INTERVENTO CHIRURGICO • VIE D’ACCESSO • LAPAROTOMICA forme acute • TORACOTOMICA forme croniche • TORACO-LAPAROTOMICA forme complesse

34. TRAUMI DIAFRAMMAERNIETRATTAMENTO

35. TRAUMI DIAFRAMMAERNIETRATTAMENTO • INTERVENTO CHIRURGICO • VIE D’ACCESSO • LAPAROSCOPICA • paz. emodinamicamente stabile • assenza lesioni d’organo • TORACOSCOPICA • TORACOLAPAROSCOPICA

36. TRAUMI DIAFRAMMA • 1970 58% • MORTALITA’ • 2009 20%

37. TRAUMI DIAFRAMMA • CASISTICA • 1995-2009 • 155 TRAUMI TORACO-ADDOMINALI • 27 LESIONI DEL DIAFRAMMA • 19 traumi chiusi 8 traumi aperti

38. TRAUMI DIAFRAMMACASISTICA 1995-2009 • Maschi 25 • Femmine 2 (tutte traumi chiusi) • Età 17 - 76

39. SEDE DELLA LESIONE emidiaframma sx 21 ( 76% ) emidiaframma dx 4 ( 16% ) bilaterale 2 ( 8% ) con erniazione di STOMACO 7 COLON 4 MILZA 2 TENUE 1 CODA DEL PANCREAS 1 TRAUMI DIAFRAMMACASISTICA 1995-2009

40. TRAUMI DIAFRAMMACASISTICA 1995-2009 • LESIONI VISCERALI ASSOCIATE • SPLENICHE 14 • POLMONARI 6 • EPATICHE 5 • RENALI 3 • GASTRICHE 4 • INTESTINALI 7 • PANCREATICHE 2 • LACERAZIONE MESI 4

41. TRAUMI DIAFRAMMACASISTICA 1995-2009 • Lesioni extra viscerali associate: • Cranio encefaliche 4 • Ossee: • Coste 8 • Bacino 3 • Rachide 1 • Arti 5

42. TRAUMI DIAFRAMMACASISTICA 1995-2009 • TRATTAMENTO CHIRURGICO • accesso laparotomico 22 • accesso laparotomico + toracotomico 3 • laparoscopia2 • (1 associato a minitoracotomia videoassistita)

43. TRAUMI DIAFRAMMACASISTICA 1995-2009 • Attualmente è da prendere • in grande considerazione • l’ approccio • LAPAROSCOPICO IN PAZIENTI EMODINAMICAMENTE STABILI E SENZA IMPORTANTI LESIONI ASSOCIATE

44. MORBILITA’ MAGGIORE SPECIFICA15% empiema pleurico 1 versamenti pleurici recidivanti 3 MORTALITA’ 15% per trauma cranico 2 per complicanze cardiorespiratorie 2 TRAUMI DIAFRAMMACASISTICA 1995-2009RISULTATI

45. TRAUMI DIAFRAMMA • I TRAUMI DIAFRAMMATICI SONO IN COSTANTE AUMENTO • LA MORTALITA’ RIMANE ELEVATA • LA DIAGNOSI PRE-OPERATORIA RIMANE DIFFICILE

46. TRAUMI DIAFRAMMA • SOSPETTARE LA LESIONE DEL • DIAFRAMMA IN TUTTI I PAZIENTI • CON TRAUMA TORACO-ADDOMINALE