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Dolore cronico

Dolore cronico. Si definisce cronico un dolore che dura da almeno tre mesi Il 30% della popolazione adulta è affetta da dolore cronico e nei 2/3 dei casi esso è secondario ad affezioni muscoloscheletriche Il dolore … è indice di attività e di severità di una malattia reumatica

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Dolore cronico

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Presentation Transcript

  1. Dolore cronico • Si definisce cronico un dolore che dura da almeno tre mesi • Il 30% della popolazione adulta è affetta da dolore cronico • e nei 2/3 dei casi esso è • secondario ad affezioni muscoloscheletriche • Il dolore… • è indice di attività e di severità di una malattia reumatica • èstrumento di valutazione prognostica condizionante le richieste del paziente • èdeterminante per la compliance del paziente • ha riflessi nella sfera cognitiva, affettiva e comportamentale (comportamento anomalo di malattia) • ha costi sociali superiori a neoplasie, malattie cardiovascolari, AIDS

  2. Il dolore in Reumatologia DOLORE DI ORIGINE ARTICOLARE

  3. Il dolore in Reumatologia DOLORE DI ORIGINE NEUROLOGICA

  4. Rheumatoid Arthritis Renoir

  5. Seite #

  6. CD4 Activated . . . • Antigen-activated CD4+ T cells stimulate monocytes, macrophages, and synovial fibroblasts to produce interleukin-1, interleukin-6, and TNFaand to secrete matrix metalloproteinases. • Stimulate B cells to produce immunoglobulins, including rheumatoid factor. • Express osteoprotegerin ligands that stimulate osteoclastogenesis. • These activated macrophages, lymphocytes, and fibroblasts, as well as their products, can also stimulate angiogenesis, which may explain the increased vascularity found in the synovium of patients with rheumatoid arthritis. Endothelial cells in the synovium are activated and express adhesion molecules that promote the recruitment of inflammatory cells into the joint.

  7. Diagnosi di AR • Dallo studio di numerose casistiche di soggetti portatori di Artrite Reumatoide, sono stati individuati i sintomi e i segni più frequenti e caratteristici dell'AR. La concomitante presenza, in un soggetto, di questi sintomi e segni individuati dall'American Rheumatism Association (ARA) permette la diagnosi con significativa specificità e sensibilità.  • In accordo con la classificazione della ARA 1987 per la diagnosi di AR devono essere presenti almeno 4 dei 7 criteri sotto elencati. L'artrite deve essere presente per almeno 6 settimane. •         a. Rigidità mattutina prolungata (oltre 1 ora);        b. Artrite di >3 sedi articolari;        c. Artrite delle articolazioni tipiche delle mani(ifp e mcf);        d. Tumefazione simmetrica delle medesime sedi         e. Noduli reumatoidi;        f.  Fattore Reumatoide (FR) serico;        g. Alterazioni radiologiche (erosioni,osteopor.iuxtarticolare)

  8. Altri criteri importanti per la diagnosi di AR • Incremento di VES e PCR (indici di flogosi) • Riscontro di FR (poco specifico: presente in HCV ed altre patologie) • Riscontro di Anticorpi anti citrullina (Anti CCP: molto specifici) • Riscontro di infiammazione al Power Doppler (particolare tecnica ecografica)

  9. AR – MODALITA’ DI ESORDIO • Poliarticolare simmetrico • Mono-oligoarticolare • Sistemico • Palindromico (episodica-recidivante) • Polimialgico

  10. AR MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI APPARATO CARDIOVASCOLARE • Amiloidosi • Aortite (granulomatosa) • Disturbi di conduzione • Arterite coronarica • Endocarditi • Miocarditi • Pericarditi

  11. AR MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI SISTEMA NERVOSO • Neuropatie da intrappolamento (nervo mediano) • Neuropatia periferica • Mononeurite multipla • Compressione midollo spinale cervicale • Compressione radici nervose

  12. AR MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI APPARATO EMOLINFOPOIETICO • Anemia • Trombocitopenia – trombocitosi • Linfoadenopatia • S. di Felty (neutropenia, splenomegalia)

  13. Clinica della SA Criteri diagnostici di “New York modificati” per la Spondilite Anchilosante 1. Dolore lombare che migliora con il movimento e non scompare al riposo(infiammatorio)2. Riduzione della mobilità lombare sul piano sagittale e frontale3. Riduzione della espansibilità polmonare in rapporto al sesso e alla età4. Sacroileite bilaterale 5. Sacroileite monolaterale di grado severo

  14. Diagnosi di SA • la tipica postura del paziente (spiccano la rettilineizzazione del rachide lombare e cervicale con cifosi dorsale) • presenza dell’antigene HLA B27 • incremento degli indici di flogosi, quali la (VES) e la Proteina C Reattiva (PCR) • dimostrazione radiologica dei tipici segni di spondilite

  15. Alterazioni radiologiche nella SA • Comprendono quadri di sacroileite mono o bilaterale, erosioni e sclerosi ossea reattiva (opacità dell’osso subcondrale) che risulta generalmente più evidente sul versante iliaco dell’articolazione. Tipiche dello scheletro assile sono le alterazioni determinate dalla flogosi degli strati superficiali dell’anulus fibrosus, nelle sedi di inserzione ai margini dei corpi vertebrali con induzione di una sclerosi ossea reattiva (“angoli splendenti”) ed il conseguente riassorbimento osseo (erosioni). Al termine di questo processo il corpo vertebrale tende ad assumere l’aspetto della vertebra “squadrata” (radiogrammi in proiezione latero-laterale); pertanto si assiste alla graduale formazione di “ponti” ossei intervertebrali chiamati sindesmofiti. Nel loro complesso, queste modificazioni, sono responsabili dell’anchilosi completa della colonna (“colonna a canna di bamboo”)

  16. LES • Malattia infiammatoria cronica autoimmune del tessuto connettivo a eziologia sconosciuta che coinvolge articolazioni, reni, sierose e pareti dei vasi sanguigni • ipersensibilità di tipo III caratterizzata dalla formazione di complessi antigene-anticorpo che interagendo con i mediatori del siero e con il sistema del complemento suscitano una risposta infiammatoria locale o generalizzata. Questi complessi possono arrestarsi contro le pareti vascolari o in strutture di filtraggio, infatti in tal caso i siti preferiti risultano essere i glomeruli renali, le articolazioni, la cute, il cuore, le sierose e i piccoli vasi

  17. Lupus Eritematoso Sistemico (LES) Criteri diagnostici del LES (ARA 1982)*

  18. Lupus Eritematoso Sistemico (LES) Criteri diagnostici del LES (ARA 1982)*

  19. Lupus Eritematoso Sistemico (LES) Criteri diagnostici del LES (ARA 1982)* *4 o più criteri contemporaneamente presenti **abolito dalla revisione del 1992 ***modificato in “positività per anticorpi antifosfolipidi (LAC e anticardiolipina)”

  20. SLE • CNS: • cognitive defects, anxiety, depression, psychosis, seizures, and/or neuropathies, cerebral punctate vasculitis • Dermatological: • malar rash • discoid lesions • hair loss • oral ulcers • Raynaud’s • Nailfold erythema/crust • livedo on hands/legs • Bullous rash on legs • dermatitis on fingers Symptom complex Constitutional Fatigue: If due to SLE it will respond to corticosteroids, antimalarials, and DHEA. Fatigue can also be caused by many other factors! Fever: Episodic fever is suggestive of active SLE (responsive to NSAIDS) or infection; in comparison, sustained fever may reflect CNS involvement or an adverse effect to a drug. Weight change: Weight loss may be due to decreased appetite, the side effects of medications, gastrointestinal disease, or the use of diuretics. Weight gain in SLE is usually due to salt and water retention associated with the nephrotic syndrome; or increased appetite with steroids • Cardiovascular: • Pericarditis • Verrucous endocarditis => emboli • CAD from steroids • Pulmonary: • Dyspnea and restrictive LFTs • Pleurisy, pleural effusion, pneumonitis, interstitial lung disease, and pulmonary hypertension malar discoid livedo • Arthritis: • migratory and asymmetrical. Only a few joints are usually affected, especially the hands • Joint deformities including ulnar deviation, MCP subluxation, and swan-neck deformities caused by tendon laxity, rather than bony destruction. • Renal: • Differing types of glomerulonephritis • GI: • Gastritis/peptic ulcer due to NSAID/corticosteroids • Pancreatitis, peritonitis, and colitis: due to SLE vasculitis • Lupoid hepatitis • hepatosplenomegaly • Hematological: • Anemia of chronic disease • Asymptomatic leukopenia • Thrombocytopenia • lymphadenopathy Swan neck, etc Oral purpura from thrombo-cytopenia

  21. Clinica del Les • Febbre che simula un'infezione acuta o che si protrae per mesi-anni • Cefalee, epilessia e psicosi possono essere le manifestazioni iniziali (Neuro LES) • Sintomi articolari, che variano da artralgie intermittenti a poliartrite acuta, si verificano in circa il 90% dei pazienti, la maggior parte delle poliartriti del lupus non è distruttiva né deformante • Lesioni cutanee includono il caratteristico eritema malare a farfalla, lesioni discoidi e le eruzioni eritematose, dure e maculopapulari del viso, delle zone esposte del collo, del petto e del gomito.Fotosensibilitànel 40 % dei pazienti • Sierositi: pleuriti e pericarditi • Glomerulonefrite membrano-proliferativa diffusa

  22. Sclerosi sistemica Definizione: La Sclerosi Sistemica è un disordine autoimmune caratterizzato da una progressiva fibrosi che coinvolge la cute e organi interni, causata da una vasculopatia periferica

  23. Epidemiologia • L’età media d’insorgenza è tra i 45 ei 65 anni: questo dato non riflette la reale età d’insorgenza, dato che i sintomi di malattia possono presentarsi molti anni prima della valutazione specialistica. La malattia è più frequente nel sesso femminile (rapporto femmine:maschi = 3:1), con una maggior prevalenza in età giovanile (7:1) e minore sopra i 50 anni di età (2:1)

  24. Varianti di sclerosi sistemica SCLERODERMIA DIFFUSA CUTANEA: 1.      esordio, entro un anno dalla comparsa del fenomeno di Raynaud, di modificazioni dell’elasticità cutanea 2.      coinvolgimento della cute degli arti prossimalmente al gomito e al ginocchio e del tronco 3.      presenza di scrosci tendinei, miositi, artriti 4.      precoce comparsa di interessamento viscerale: interstiziopatia polmonare, insufficienza renale, diffuso coinvolgimento gastro-intestinale e cardiaco 5.      dilatazione e perdita dei capillari periungueali 6.      Elevata frequenza di anticorpi anti nucleo anti centromero (ACA)

  25. Varianti di sclerosi sistemica SCLERODERMIA CUTANEA LIMITATA: 1.      Fenomeno di Raynaud presente da anni, con coinvolgimento cutaneo delle mani, volto, piedi e avambracci e gambe (distalmente rispetto a gomiti e ginocchia) 2.      Comparsa tardiva di ipertensione polmonare isolata, con o senza interstiziopatia (incidenza del 10-15%), calcificazioni sottocutanee, teleangectasie e coinvolgimento gastroenterico 3.      Alta incidenza di ACA (70-80%) e anti topoisomerasi-I (10%) 4.      Anse capillari dilatate, in genere senza perdita di capillari

  26. Clinica Coivolgimento osteo-articolare: mialgie, debolezza muscolare, artralgie, talvolta con segni di artrite. Coinvolgimento gastroenterico: caratterizzato da alterazioni della motilità, atrofia della muscolatura liscia e fibrosi sottocutanea. Interessamento polmonare è sempre presente nella Sclerosi Sistemica e rappresenta una delle principali cause di morte, insieme al coinvolgimento cardiaco. I pazienti riferiscono dispnea da sforzo ingravescente, tosse stizzosa, talvolta dolore toracico. La compromissione renale (insufficienza renale, ipertensione maligna ) Alterazioni immunologiche: ·        Anticorpi anti-nucleo (pattern granulare, nucleolare) ·        anti ENA (anti SCL-70)

  27. Scleroderma Clinical Features • Cutaneous: • early edematous hands • late hidebound hands • telangiectasia • calcinosis cutis • atrophic skin ulcers • Cardiac: • Pericarditis • ischemia from Raynauds • contraction band necrosis (patchy fibrosis) • secondary failure from HTN or P HTN • Vascular: • Raynaud’s: cutaneous, cardiac, pulm, renal Contraction band necrosis telangiectasias Fibrosis? • Pulmonary: • interstitial fibrosis => low TLC • P HTN (endothelial damage => intimal proliferation) sclerodactyly “Mouseface” • GI: • esophageal - low LES => reflux + strictures • stomach: delayed gastric emptying, bact overgrowth, malabsorption • colon: diverticuli, constipation, obstruction, rupture Ground glass alveolitis calcinosis • Renal: • renal crisis: narrowing of afferent arterioles -> high renin • MAHA • glomerular sclerosis ulcer Renal perfusion: L-normal R- renal crisis Esoph stricture

  28. Terapia • Immunosoppresori di fondo • I farmaci vasodilatatori contrastano le alterazioni vascolari caratteristiche in particolare i fenomeni di vasospasmo. I più usati sono i calcio antagonisti (nifedipina in particolare), ACE inibitori e le prostacicline (iloprost) 3. Nuovi farmaci: Bosentan is a dual endothelin receptor antagonist important in the treatment of pulmonary artery hypertension

  29. Sjogren • La sindrome di Sjögren è una malattia autoimmune infiammatoria cronica caratterizzata dalla formazione di un infiltrato infiammatorio di linfociti T a livello di ghiandole esocrine (ghiandole salivari minori, ghiandole lacrimali, parotidi). Inoltre c'è un'eccessiva attività dei linfociti B con produzione di autoanticorpi FR, anti SS-A/Ro e anti SS-b/La. Sintomi caratteristici sono: • Secchezza mucosa e congiuntivale (sindrome sicca) caratterizzata da cheratocongiuntivite, xerotrachea, xerostomia, secchezza vaginale • Adenomegalia delle ghiandole salivari maggiori • Poliartrite non erosiva • Fenomeno di Raynaud • Aumento del rischio di neoplasie linfatiche • La malattia è caratterizzata da periodi di stasi alternati ad altri di riacutizzazione,specialmente in occasione di stress fisici e psichici. Può essere anche il primum movens a distanza di anni di una malattia immunitaria più grave, spesso dell'artrite reumatoide. • Terapia :ccs ed immunosoppressori( idrossiclorochina)

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