MALNUTRIZIONE PER DIFETTO

1. MALNUTRIZIONE PER DIFETTO Lorenza Caregaro Negrin U.O.C. di Dietetica e Nutrizione Clinica Università degli Studi di Padova Lorenza Caregaro Negrin U.O.C. di Dietetica e Nutrizione Clinica Università degli Studi di Padova Scuola di Medicina - Università degli Studi di Padova

2. MALNUTRIZIONE • Alterazione strutturale e funzionale dell’organismo • dovuta allo squilibrio tra introiti e fabbisogni nutrizionali • tale da comportare un eccesso di morbilità e mortalità • Stratton E, 2003 MALNUTRIZIONE PER DIFETTO MALNUTRIZIONE PER ECCESSO (SOVRAPPESO E OBESITA’)

3. The ‘hidden’ problem of malnutrition “Malnutrition does not show up in the streets in Europe. Instead malnutrition is a hidden health problem residing at home or in care homes”1 Ljungqvist O & de Man F. Nutr Hosp 2009; 24(3):368-370.

4. MALNUTRIZIONE: PREVALENZA IN EUROPA OSPEDALE RESIDENZE PER ANZIANI 30% (20-50%) 30-97% Lucchin L et al, 2010 Norman K et al, 2008 Sorensen J et al, 2008 Pirlich M et al, 2006 Russel C & Elia M, 2012 Suominen MH et al, 2009 Lelovics Z et al, 2011

5. MALNUTRIZIONE IN OSPEDALE Prevalenza variabile in relazione al tipo di reparto/patologia

6. MALNUTRIZIONE IN OSPEDALE: ADULTI

7. MALNUTRIZIONE IN OSPEDALE: ANZIANI

8. RESIDENZE PER ANZIANI ANZIANI A DOMICILIO 1 anziano su 3 è malnutrito o a rischio di malnutrizione

9. I costidellamalnutrizione e icostidell’obesità (UK) Estimated UK public expenditure (health and social care) The economic costs of malnutrition are double the economic costs of overweight and obesity Elia M & Russell C. Redditch, BAPEN – 2009 House of Commons Health Committee. London, The Stationery Office, 2004

10. MALNUTRIZIONE PER DIFETTO EZIOPATOGENESI

11. MALNUTRIZIONE PER DIFETTO: LE CAUSE •  Introiti alimentari anoressia, nausea, vomito, alterazioni del gusto, disfagia, effetti collaterali dei trattamenti… •  Fabbisogni ipercatabolismo, ipermetabolismo, malassorbimento FATTORI CORRELATI ALLA MALATTIA • Fattori psicologici anoressia nervosa, depressione • Povertà, isolamento sociale • Sciopero della fame FATTORI PSICOLOGICI E SOCIALI

12. DIAGNOSI EZIOLOGICA DI MALNUTRIZIONE ASPEN- ESPEN Consensus 2010 MALNUTRIZIONE Due diverse sindromi STARVATION-RELATED MALNUTRITION DISEASE- RELATED MALNUTRITION No inflammation Inflammation

13. Malnutrizione più grave • Evoluzione più rapida • Intervento nutrizionale meno efficace STARVATION MALNUTRITION malnutrizione da digiuno, non associata a malattia DISEASE-RELATED MALNUTRITION malnutrizione associata a patologie acute o croniche No infiammazione Infiammazione Patologie acute • traumi, sepsi, ustioni Patologie croniche • tumori, insufficienza renale, insufficienza cardiaca, BPCO, AIDS… • anoressia nervosa • restrizioni alimentari • sciopero della fame…

14. MALNUTRIZIONE IMPATTO CLINICO

15. MALNUTRIZIONE: CONSEGUENZE Effetti negativi su tutti gli organi ed apparati • Sistema immunitario • Funzione muscolare • Midollo emopoietico • Apparato cardiovascolare • Apparato respiratorio • Sistema nervoso • Apparato gastroenterico • Sistema endocrino e metabolico The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

16. CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE • SISTEMA IMMUNITARIO ED EMOPOIETICO • linfopenia • anemia •  CD4/CD8 •  sintesi IgA • alterazioni dell’immunità cellulare…  RISCHIO DI INFEZIONI

17. CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE RIDUZIONE DELLA FUNZIONE MUSCOLARE “Functional impairment” • riduzione della forza muscolare • aumentato rischio di cadute • disabilità

18. CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE apparato cardiovascolare sistema respiratorio •  pressione arteriosa •  gettata cardiaca • bradicardia, allungamento QT… •  funzione muscoli respiratori •  capacità vitale e ventilazione massima

19. CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE • APPARATO GASTROENTERICO •  Motilità gastroenterica •  Secrezione gastrica, pancreatica, biliare • Alterazioni della funzione di barriera •  IgA

20. CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE • SISTEMA NERVOSO • depressione • ansia • neuropatie periferiche

21. MALNUTRIZIONE: IMPATTO CLINICO Aumenta morbilità, mortalità e costi sanitari • Più complicanze: • infezioni • ritardata guarigione delle ferite • piaghe da decubito… •  della capacità funzionale •  della qualità di vita • Maggior numero di ospedalizzazioni • Più lunga durata di degenza • Mortalità più elevata •  dei costi sanitari Evidence I A The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

22. LA MALNUTRIZIONE È UNA MALATTIA DENTRO LA MALATTIA malattia malnutrizione The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

23. Malnutrizione in ospedale spesso non riconosciuta e non trattata Registrazione del peso all’ingresso Pazienti malnutriti sottoposti a intervento nutrizionale 5% 22% pesati intervento nutrizionale non pesati no intervento • Studio multicentrico (PIMAI) (Eur J Clin Nutr 2010) • 14 regioni italiane • 1596 pazienti ospedalizzati

24. LA MALNUTRIZIONE SI AGGRAVA DURANTE L’OSPEDALIZZAZIONE n = 3.012 pazienti ricoverati per ictus cerebrale prevalenza di malnutrizione ingresso dopo 2 settimane inizio fase riabilitativa Food Trial 2003

25. DIAGNOSI TEMPESTIVA DI MALNUTRIZIONE INTERVENTO APPROPRIATO DURATA DI DEGENZA,  DEI COSTI SANITARI • Kruizenga HM et al. Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. Am J Clin Nutr 2005; 82: 1082-9 • Tucker HN et al. Cost containment through nutritional intervention. Nutr Rev 1996;54:111–21

26. Malnutrizione ospedaliera RACCOMANDAZIONI Council of Europe, Position Paper 2003 https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=85747 MIGLIORARE LA QUALITÀ DELLA RISTORAZIONE MIGLIORARE GLI STANDARD NUTRIZIONALI • Screening nutrizionale all’ingresso • Registrazione di peso e altezza all’ingresso • Monitoraggio del peso durante la degenza • Limitare i periodi di digiuno per indagini • Flessibilità degli orari dei pasti • Monitoraggio degli introiti alimentari e valutazione degli scarti • Adeguata comunicazione (medici, infermieri, OSS, personale della ristorazione) • Formazione del personale • Team nutrizionale

27. PERCORSO NUTRIZIONALE Valutazione nutrizionale Supporto nutrizionale e monitoraggio Screening Identificare i soggetti a rischio di malnutrizione Gravità della malnutrizione Modificazioni dietetiche Integratori alimentari Nutrizione artificiale • Dati anamnestici, esame clinico. • Introiti alimentari • Antropometria • Parametri bioumorali • Parametri funzionali Utilizzare test validati NRS 2002, MUST, MNA, SGA Monitoraggio nutrizionale

28. Malnutrizione SCREENING E ASSESSMENT Screening Assessment • Per individuare • i soggetti “a rischio” di malnutrizione • Per accertare • presenza di malnutrizione • gravità della malnutrizione Procedura semplice, rapida, non richiede personale specializzato In tutti i pazienti all’ingresso in ospedale Linee Guida ESPEN, ASPEN • ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002, Clin Nutr 2003; 22: 415-21 • On ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002, Clin Nutr 2004; 23: 131-2

29. Un esempio di screening della malnutrizione NRS 2002 (Nutritional Risk Screening 2002) SI: (anche 1 solo)  valutazione nutrizionale NO: rivalutazione ogni settimana, piano nutrizionale preventivo se candidato a chirurgia maggiore The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

30. VALUTAZIONE NUTRIZIONALE Food intake • Introiti alimentari calorie, proteine, micronutrienti • Parametri antropometrici peso, perdita peso, BMI, circonferenze • Composizione corporea massa muscolare, massa grassa, idratazione • Esami bioumorali albumina, prealbumina, minerali e micronutrienti • Tests funzionali (hand-grip strenght, gait speed) Plicometria BIA Hand-grip

31. PARAMETRI ANTROPOMETRICI INDICE DI MASSA CORPOREA

32. PARAMETRI ANTROPOMETRICI ! CALO PONDERALE INVOLONTARIO Principale parametro clinico per la valutazione della malnutrizione per difetto

33. PROTEINE UTILIZZATE NELLA VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE L’albumina è la più utilizzata per la valutazione nutrizionale, la transtiretina (o prealbumina) per il monitoraggio dell’intervento nutrizionale

34. ALBUMINA LIMITI: • Influenzata da vari fattori non nutrizionali • insufficienza epatica e renale • stati infiammatori • disidratazione/ritenzione idrosalina • Emivita lunga: non adeguata nel monitoraggio VANTAGGI: • Basso costo • Ottimo indicatore prognostico

35. CONTA LINFOCITARIA • LIMITI • Scarsa specificità come indicatore nutrizionale (influenzata da fattori non nutrizionali) • VANTAGGI • Basso costo • Rientra negli esami di routine

36. Parametri funzionali DINAMOMETRIA Dinamometro • HANDGRIP STRENGTH • Misura la forza muscolare dell’arto superiore • E’ strettamente correlato all’entità della massa muscolare e allo stato nutrizionale • E’ un predittore indipendente di disabilità e mortalità in diverse situazioni cliniche • Barbat-Artigas S et al. J Nutr Health & Aging 2012; 16: 6774 Dinamometro digitale

37. Parametri funzionali GAIT SPEED (4m WS) • VELOCITA’ DELLA MARCIA • Test utilizzato nell’anziano per valutare la performance fisica • < 0,8 m al secondo  ridotta performance fisica

38. PERCORSO NUTRIZIONALE Valutazione nutrizionale Supporto nutrizionale e monitoraggio Screening Identificare i soggetti a rischio di malnutrizione Modificazioni dietetiche Integratori alimentari Nutrizione artificiale • Dati anamnestici • Esame clinico • Introiti alimentari • Antropometria • Parametri bioumorali • Parametri funzionali Utilizzare test validati NRS 2002, MUST, MNA, SGA Monitoraggio nutrizionale