Médiastinites infectieuses a i gu ë s

1. Médiastinites infectieuses aiguës Dr wilfried Grandin Le 20 mai 2008

2. Classification Médiastinites aiguës Post-chirurgie cardiaque Primitives Secondaires Indirectes Directes Médiastinites par perforation oesophagienne • Autres: • Plaie • Ostéomyélite • sternale Médiastinites descendantes nécrotiques Médiastinites ascendantes nécrotiques

3. Médiastinites après chirurgie cardiaque

4. Incidence Trouillet jl, Actualités en réanimation, 2007 Rupp me, Principes and practice of infectious diseases, 2005

5. Physiopathologie 3 réservoirs de germes… Soignants (peropératoire) Endogène +++ Bactériémie ( infection sur KT, PNP)

6. Facteurs de risque

7. Prévention • Dépilation par tondeuse à lame jetable • Une à deux douches antiseptiques préopératoires • Antibioprophylaxie correctement réalisée • Bonne évaluation du risque transfusionnel • Stabilisation du sternum • Contrôle glycémique peropératoire strict • Asepsie rigoureuse des soins de pansement

8. Risque d’infection profonde et glycémie post-opératoire Zerr KJ, Ann Thor Surg, 1997

9. Syndrome systémique Du choc septique au simple décalage thermique Syndrome local Cicatrice inflammatoire Ecoulement Disjonction sternale Présentation cliniquePic de survenue : 7 - 21 j ( 15 j ) Ponction percutanée • Devrait faire partie du bilan bactériologique systématique du patient septique après chirurgie cardiaque

10. Examens complémentaires • Hémocultures: 50% • Cultures des électrodes épicardiques: faible rentabilité diagnostique • CRP , hyperleucocytose: non spécifique • Procalcitonine: intérêt potentiel • Scanner: collection médiastinale +/- ponction guidée

11. Procalcitonine et infection après chirurgie cardiaque 0,88 0,72 0,6 Jebali MA, Anesthesiology, 2007

12. Ecologie bactérienne Infection pluri microbienne: 10-15% Trouillet JL, J Thorac Cardiovasc Surg, 2005

13. Prise en charge URGENCE INFECTIEUSE Traitement chirurgical < 24 heures • Détersion de la cavité médiastinale • Excision des tissus dévitalisés • Fermeture de la paroi…

14. Le problème de la fermeture • Plusieurs techniques • Système d’irrigation lavage (historique) • Taux d'échec important (30-50%) • Lourdeur de la technique • Technique des « drains de Redon » • La fermeture sur VAC • La technique dite à « thorax ouvert » • Peu pratiquée en France • Risque d'hémorragie cataclysmique • Soins longs et quotidiens • Fermeture secondaire par technique de chirurgie plastique • Epiploon • Lambeau musculaire

15. La technique des « drains de  Redon » • Drainage de tous les espaces infectés • Fixation solide du sternum (laçage) et étanchéité de la peau • Deux à dix redons • Vacuum de 600 - 700 mmHg • Flacons changés quotidiennement • Prélèvement quotidien avec mise en culture • Durée 8-10 jours • Retrait dès que les cultures sont négatives et qu’ils ne donnent plus

16. La technique des « drains de  Redon »

17. La fermeture sur VAC • Mousse de polyruethane • Pores de 400-600 µm • Système étanche • Aspiration continue

18. La fermeture sur VAC • Mécanismes non complètement élucidés • Amélioration de la perfusion • Diminution de l'œdème au niveau local • Soustraction de cytokines • Stress local favorisant la croissance locale de tissu

19. La fermeture sur VAC • Etudes nombreuses • Méthodologie « chirurgicale » • Cohortes historiques, pas de randomisation, caractère rétrospectif, faibles effectifs • Résultats • Mortalité • Diminution de la durée de traitement • Délai de stérilisation des cultures Niveau de preuve faible, mais des résultats qui semblent intéressants, surtout en cas d’impossibilité de fermeture en un temps

20. Antibiothérapie • Avant la reprise opératoire +++ • Antibiotique de préférence à bonne diffusion osseuse • Fortes doses (vanco 20-25 µg/ml) • S’appuyant sur • Les données épidémiologiques du service • L’ED de la ponction sternale • Durée totale de 45 jours • Type ostéite • Réajustement dès les données de l’antibiogramme

21. Antibiothérapie Trouillet jl, Actualités en réanimation, 2007

22. Traitements adjuvants • Réanimation selon gravité initiale (non systématique au delà des 24 h) • Echographie cardiaque systématique • Etat nutritionnel +++ • Contrôle glycémique strict • Cas particulier du greffé • Diminution temporaire des IS • Biopsies répétées

23. Pronostic vital IGS à l’admission Gravité de la cardiopathie sous jacente Bactériémie soutenue Pronostic fonctionnel Age Insuffisance rénale chronique SARM Durée d’intervention Durée de séjour en USI Durée d’incubation Facteurs pronostiques Autres: états d'immunodépression, Dispositifs implantés, virulence du germe

24. Conclusion • Contrôle des Fdr accessibles à une intervention • Délai de survenue moyen 15 jours • Traitement antibiotique prolongé • Traitement local dépendant beaucoup de l'expérience du centre • Fermeture en un temps sur drains de redon aspiratifs • Fermeture en deux temps sur système VAC • Le pronostic, en l’absence de défaillance viscérale prolongée (notamment respiratoire) ou d’endocardite associée s’est notablement améliorée

25. Médiastinites infectieuses aiguës en dehors de la chirurgie cardiaque

26. Classification Médiastinites aiguës Post-chirurgie cardiaque Primitives Secondaires Indirectes Directes Médiastinites par perforation oesophagienne • Autres: • Plaie • Ostéomyélite • sternale Médiastinites descendantes nécrotiques Médiastinites ascendantes nécrotiques

27. Médiastinites infectieuses aiguës en dehors de la chirurgie cardiaque Médiastinites descendantes nécrotiques

28. Médiastinites descendantes nécrotiques • Rare • Pronostic redoutable (mortalité de 30-40%) • Retard diagnostic • Drainage inapproprié • Définition: association • Infection oropharyngée (dentaire, amygdalienne, périamygdalienne, rétropharyngée) • Caractéristiques radiologiques évocatrices de médiastinites

29. Déplacement antérieur de la clarté trachéale Emphysème médiastinal Elargissement espace rétroviscéral

30. Médiastinites descendantes nécrotiques • Rare • Pronostic redoutable (mortalité de 30-40%) • Retard diagnostic • Drainage inapproprié • Définition: association • Infection oropharyngée (dentaire, amygdalienne, périamygdalienne, rétropharyngée) • Caractéristiques radiologiques évocatrices de médiastinites • Critères peropératoires de médiastinites • Un lien entre l’infection oropharyngée et la médiastinite nécrosante

31. Physiopathologie • L’infection cervicale peut diffuser suivant trois voies • Espace prétrachéal mettant en relation le cou et le médiastin antéro-supérieur • Espace périvasculaire • Espace rétropharyngé: voie élective de communication entre le cou et le médiastin postérieur

32. Physiopathologie • Continuité cervico-médiastinale des fascias et des espaces celluleux • Propagation des coulées de nécrose le long des aponévroses qui délimitent les espaces cervico-médiastinaux • Vascularisation médiastinale peu développée • Faible réaction fibreuse • Phénomène de gravité • « Immunodépression » (corticoïdes, diabète)

33. Clinique • Délai d’hospitalisation • 5-15 j (7j en moyenne) • Molaires majoritairement responsables (2e et 3e) • Flore pluri microbienne 88% • Streptocoques aérobies • Streptocoques anaérobies • Bacteroïdes • Staphylocoques, entérobactéries, corynébactéries…

34. Clinique Trois phases Phase I: abcès dentaire ou périamygdalien, traité par une antibiothérapie simple Phase II : cervicite avec ou sans emphysème sous cutané Phase III : Aggravation brutale du syndrome infectieux. Apparition d’une toux, avec dyspnée, douleur sternale, dysphagie Scanner cervicothoracique

35. Traitement • Multidisciplinaire +++ • Traitement symptomatique: VAC, prise en charge du choc septique et des défaillances associées • Antibiothérapie à large spectre • Amoxicilline, carboxypénicilline, uréïdopéniccilline associées à un inhibiteur des ß-lactamases • Imipenem-clindamycine en cas de terrain allergique • Adaptation secondaire: Vanco, antipyo…. • Durée 3 semaines parentérales puis relais 3 semaines per os en monothérapie • Gestes chirurgicaux de débridement

36. Traitement chirurgical Attitude agressive • Etage cervical • Cervicotomie en collier, avec débridement et drainage • Réalisation d’une trachéotomie • Etage thoracique • Thoracotomie postéro latérale standard permettant l’accès à l’ensemble de la cavité pleurale et à tous les composants du médiastin • Drainage (CdS costodiaphragmatiques, plèvre apicale antérieure et au contact des éléments du médiastin les plus touchés)

37. An aggressive treatment for an aggressive diseaseCh Marty-Ané, Ann Thor Surg, 1999 • 12 patients • Evolution favorable chez 10 patients, dont 9 drainés par thoracotomie • 2 décès • Un drainé par minithoraco: fistule trachéale • Un par médiastinostomie postérieure: abcès persistant

38. Médiastinites infectieuses aiguës en dehors de la chirurgie cardiaque Médiastinite par perforation oesophagienne

39. Médiastinite par perforation oesophagienne • En augmentation • 5 / 1 000 000 / hab / an • En augmentation • Grave • Retard diagnostic fréquent: 30 % diagnostiquée avant la 6e heure • Mortalité augmentant de façon exponentiellement après la 6e heure

40. Etiologies Iatrogénie: Dilatation (2-6%), sclérose (1-3%), résection endoscopique (0,06 - 5%) Chirurgie mini-invasive (RGO), Laser (diverticule de Zenker) Si traumatisme par armes: trachée associée 10%

41. EtiologiesLes ingestions de caustiques • Enfants de moins de 5 ans, suicides • Effet prolongé du toxique sur l’oesophage • Ralentissement de la vidange • Augmentation du tonus du Sphincter inférieur de l’œsophage • Volume faible de l’œsophage • Toxicité des Bases >>> Acides • Trois phases de toxicité • Inflammation, œdème et nécrose • Ulcération muqueuse avec développement d’un tissu granulomateux de cicatrisation (FRAGILITE +++) • Cicatrisation et rétractation

42. Clinique • Triade de Mackler: • Douleur (85%) • Vomissements (71%) • Emphysème sous-cutané antérieur (27%), plus tardif • Fièvre inconstante • Parfois des signes respiratoires à type de dyspnée, d’hypoxémie

43. Examens complémentaires • RP: pneumomédiastin, pneumopéricarde, abcès pulmonaire, élargissement du médiastin • Scanner cervico-thoracique: Pneumomédiastin, • Transit oesophagien (PdC hydrosolubles): confirmation du diagnostic et localisation de la perforation • Fibroscopie oesophagienne (non consensuelle): • par opérateur entraîné • permettant de précisetion • Etendue • Topographie • Pathologie oesophagienne sous-jacente

44. Diagnostic de perforation oesophagienne Perforation « contenue » Perforation sévère ou symptômes systémiques Traitement médical Méga œsophage, Néoplasie évolutive, Sténoses multiples Traitement chirurgical TraitementAlgorithme simplifié 7-10 jours Aggravation Transit oesophagien de contrôle Réussite Absence de fuite Persistance James T, J Trauma, 2007

45. Traitement médical • Indication: Perforation oesophagienne, détectée de façon précoce, limitée au médiastin ou à la plèvre, sans signes systémiques • A jeun strict • SNG sous contrôle scopique • Antibiothérapie à large spectre • Nutrition parentérale précoce • Drainage pleural si besoin • Surveillance armée en réanimation

46. Traitement chirurgical Perforation non contenue ou signes systémiques Abdominale Cervicale Thoracique Méga œsophage, Néoplasie évolutive, Sténoses multiples Traitement au maximum conservateur: Drainage simple +/- Suture et lambeau, trachéotomie Instable Stable Exclusion avec diversion, oesophagostomie cervicale, gastrostomie et jéjunostomie Fermeture en un temps +/- lambeau Oesophagectomie avec reconstruction immédiate ou à distance Reconstruction James T, J Trauma, 2007

47. Conclusion • Rares mais graves • Précocité du diagnostic = facteur pronostic majeur • Prise en charge multidisciplinaire dans des centres médico-chirugicaux spécialisés