Prise en charge de l’ostéite du pied diabétique

1. Dr Eric Senneville Service Régional des Maladies Infectieuses, CH Tourcoing Prise en charge de l’ostéite du pied diabétique Lille, 10 Octobre 2008

2. L’ostéite du pied diabétique • Infection osseuse par contiguïté • os cortical-compact puis médullaire-spongieux • Définition ? • Eléments évocateurs (Lispky CID, 2004) • plaie chronique malgré prise en charge correcte • diamètre > 20 mm • profondeur > 3 mm • contact osseux • VS 1ère h > 70 mm • Confirmation par: • imagerie (IRMN>scintigraphies>TDM> radio std) • biopsie osseuse (histologie, microbiologie) • Critères de guérison ?

3. Définition de l’ostéite du pied diabétique T. Berendt et al. Diabetes Metab Res Rev 2008

4. L’ostéite du pied diabétique • Infection osseuse par contiguïté • os cortical-compact puis médullaire-spongieux • Définition ? • Eléments évocateurs (Lispky CID, 2004) • plaie chronique malgré prise en charge correcte • diamètre > 20 mm • profondeur > 3 mm • contact osseux • VS 1ère h > 70 mm, CRP? • Confirmation par: • imagerie (IRMN>scintigraphies> radio std) • biopsie osseuse (histologie, microbiologie) • Critères de guérison ?

5. Valeur du contact osseux En présence de signes d’infection: - PTB test + ostéite +++ - PTB test - ostéite non exclue En l’absence de signes d’infection: - PTB test + ostéite ? - PTB test - ostéite exclue Hartemann-Heurtier A, Diabet & Met 2008

6. CRP et ostéite Enderle et al. Diabetes Care 1999

7. L’ostéite du pied diabétique • Infection osseuse par contiguïté • os cortical-compact puis médullaire-spongieux • Définition ? • Eléments évocateurs (Lispky CID, 2004) • plaie chronique malgré prise en charge correcte • diamètre > 20 mm • profondeur > 3 mm • contact osseux • VS 1ère h > 70 mm, CRP? • Confirmation par: • imagerie (IRMN>scintigraphies> radio std) • biopsie osseuse (histologie, microbiologie) • Critères de guérison ?

8. Diagnostic de l’ostéite du pied diabétique Kapoor et al. Arch Int Med 2007

9. Diagnostic de l’ostéite chronique Termaat JBJS 2008

10. L’ostéite du pied diabétique:prise en charge • problématique • avec «les antibiotiques» • taux d’échec • fréquence des récidives • le «tout chirurgical» • débridement quasi systématique • chirurgie conservatrice • voire amputation «préventive» • tendance actuelle • plus de confiance dans les «nouveaux» antibiotiques • stratégies médico-chirurgicales • reste à préciser : quelles stratégies pour quels patients ?

12. Questions • La chirurgie de débridement osseux est-elle indispensable ? • Quelle est l’efficacité du traitement antibiotique des ostéites du pied diabétique ? • Jusqu’où faut-il aller dans la documentation microbiologique des ostéites du pied diabétique ? • … Et pour quel bénéfice pour le patient ? • Quelle est la durée optimale du traitement antibiotique ?

13. 1. La chirurgie de débridement osseux est-elle indispensable ? • Ha Van Diabetes Care, 1996 • Etude rétrospective, cohortes historiques • 67 pts avec ostéite du pied sans artérite • groupe I: ttt médical seul (ATB, SP, décharge) • groupe II: idem + chirurgie conservatrice

14. 1. La chirurgie de débridement osseux est-elle indispensable ?

15. 2.Quelle est l’efficacité du traitement antibiotique des ostéites du pied diabétique ? • dans la quasi totalité des cas, c’est une ostéite chronique: • l’os cortical est atteint • immunodépression locale • supports osseux inertes • adhérence bactérienne • production de biofilm • altérations du métabolisme bactérien

16. 2.Concentration Minimale Inhibitrice (CMI) de S. epidermidis B3972 Phases de croissance bactérienne (µg/ml) Antibiotique Logarithmique Stationnaire ratio Vancomycine 4 50 12.5 Daptomycine 2 12.5 6 Teicoplanine 4 12.5 3 Ciprofloxacine 0.5 100 200 Rifampicine 0.06 0.15 2.5 Netilmicine 8 400 50 Widmer et al. JID, 1990 Absence de corrélation in vitro / in vivo

17. 2. Quelle est l’efficacité du traitement antibiotique des ostéites du pied diabétique ? • infections à cocci à Gram positif : • rifampicine +++ • clindamycine - associations obligatoires(sélection de mutants résistants) • fluoroquinolones • acide fusidique • cotrimoxazole • glycopeptides,... • linézolide ?? • infections à bacilles à Gram négatif : • fluoroquinolones +++ - associations obligatoires (sélection de mutants résistants) • C3/C4G • ? (pyocyanique) Antibiotiques réputés actifs en cas d’ostéite chronique

18. Biodisponibilité iv / orale Débuter le traitement par voie IV si possible puis relais par voie orale

19. Biodisponibilité iv / orale Débuter le traitement par voie IV si possible puis relais par voie orale

20. 2.Quelle est l’efficacité du traitement antibiotique des ostéites du pied diabétique ? Études cliniques Adapté de : Jeffcoate et Lipsky CID, 2004

21. 3.Jusqu’où faut-il pousser la documentation microbiologique des ostéites du pied diabétique ? Microbiologie

22. 3. Biopsie osseuse • Citée généralement comme la technique de référence pour le diagnostic positif de l’ostéite du pied diabétique • Très peu d’étude comprenant des séries de patients consécutifs • Techniques de prélèvement variables • Réputée nocive, difficile à réaliser, coûteuse • Pas d’étude randomisée démontrant un bénéfice pour le patient

23. Photos : E. Beltrand, Sce d’Orthopédie CH Tourcoing

24. 3. «Fenêtre» antibiotique avant biopsie osseuse x CMI j Witso et al. Acta Orthop Scand, 1999

25. 3.Corrélation prél. profond/superficiel

26. 3.Corrélation prél. profond (PP) / superficiel (PS) % des cas où la(les) bactérie(s) des PP est(sont) identifiée(s) dans les PS 62 65 30 69 68 ??? 24 Sapico 1984, Lavery 1995, Slater 2004, Kessler 2006, Senneville 2006

27. 3.Concordance prél. profond / superficiel:Influence de l’espèce bactérienne

28. 3. Approche pragmatique

29. 3.Une approche empirique est-elle possible ? • Chabroux et coll. 10ème CNPC, 2006 • 47 patients avec prélèvements osseux • 1,6 bactérie / prélèvement • Culture positive dans 86% des cas • Résistance à une association rifampicine+fluoroquinolone dans 44% des cas

30. 3.Une approche empirique est-elle possible ? • Diamantopoulos Endocrinol & Diabet, 1998 • pts hospitalisés pour infection sévère du pied • ATBthérapie : clindamycine + ciprofloxacine IV puis PO 84 patients 35 cellulites 49 ostéites 2 échecs 16 échecs 33 guérisons Suivi (16 mois) 33 guérisons 0 récidive 8 récidives 33 guérisons 25 guérisons

31. 3.Une approche empirique est-elle possible ? • 94 % des souches sont sensibles à l’association clindamycine + ciprofloxacine • 83% des souches sont ciprofloxacine-S • 65% des souches sont clindamycine-S ( ciprofloxacine monothérapie dans 1/3 des cas) • Échecs bactériologiques : 13/84 (15,5%) • 5 cas = acquisition de résistance par la souche initiale • 8 cas = acquisition d’une BMR («nosocomiale») • détail : Pseudomonas aeruginosa, entérocoque, S. aureus … Diamantopoulos Endocrinol & Diabet, 1998

32. 4. … Et pour quel bénéfice pour le patient ? Senneville et al. Diabetes Care 2008

33. 5. Quelle est la durée optimale du traitement antibiotique ? Adapté de : Berendt et Lipsky Curr Treat Options Inf Dis, 2003

34. Thérapeutique • Pas d’étude comparative/schéma thérapeutique • Aucune étude satisfaisant aux critères de définitions proposés • Pas d’argument pour les traitements adjuvants • (presque) Tout reste à faire !

35. Conclusions • Des études sont nécessaires pour déterminer les places respectives du traitement médical et chirurgical • La biopsie osseuse n’a d’intérêt que si elle s’intègre dans le cadre d’une prise en charge tenant compte des règles du traitement de l’ostéite chronique • La prescription d’antibiotiques à fort pouvoir de sélection de résistance bactérienne doit être associée à la mise en œuvre des mesures de lutte contre les infections liées aux soins • L’arsenal thérapeutique existe mais implique une organisation de la prise en charge des patients en centres de référence • Priorité à la prévention +++