Síndromes Hipertensivas na Gravidez

1. Síndromes Hipertensivas na Gravidez Componentes: Ddo. Artur Azevedo Ddo. Alison Barroso Orientadora: Dra. Michelly

2. As síndromes hipertensivas • Hipertensão Gestacional • TA >140 x 90 mmHg diagnosticada pela primeira vez na gestação, ausência de proteinúria, retorno aos níveis tencionais até 12(06) semanas após o parto. • Hipertensão Arterial Crônica • TA >140 x 90 mmHg diagnosticada antes da gestação ou antes de 20 semanas de gestação não-atribuída à doença trofoblástica gestacional ou pressão arterial >140 x 90 mmHg diagnosticada após 20 semanas de gestação que persiste após 12(06) semanas de pós-parto. • Pré-eclâmpsia • TA >140 x 90 mmHg diagnosticada após 20 semanas de gestação associada à proteinúria>300 mg/24 horas) • Iminencia de eclâmpsia • Cefaléia, alterações visuais, hiper-reflexia, dor epigátrica e hemoconcentração • Eclâmpsia • Convulsão, que não pode ser atribuída a outras causas, em mulheres com pré-eclâmpsia . • Pré-eclâmpsia sobreposta • Proteinúria>300 mg/24 horas em paciente hipertensa que não apresentava proteinúria antes de 20 semanas de gestação ou aumento importante da proteinúria, da pressão arterial ou plaquetas <100.000/mm3 em gestante hipertensa com proteinúria presente antes de 20 semanas de gestação).* *Aumento de 30mmHg na TAD ou 15 na TAS

3. Introdução • A hipertensão é a complicação clínica mais comum da gestação, ocorrendo em 10 a 22% das gestações. • As síndromes hipertensivas na gestação diferem quanto à prevalência, gravidade e efeitos sobre o feto. • A prevalência é maior em nulíparas : 6 a 17%, sendo 2 a 4% em pacientes multíparas. • Em 20-50% das pacientes com hipertensão gestacional há progressão para PE, ou seja, há desenvolvimento de proteinúria(antes ou após o parto). • A prevalência de PE é normalmente descrita como 5 a 8%, apresentando amplas variações na literatura. Gemelar chega a14% e em PE prévia até 40%.

4. Introdução • A taxa de PE sobreposta em pacientes hipertensas crônicas é 15 a 25%. • A maioria dos casos de hipertensão gestacional/pré-eclâmpsia leve se desenvolve próximo ao termo e apresenta taxas de mortalidade e morbidade perinatais similares às de pacientes normotensas. • Conceptos de mães com PE ou PE sobreposta têm riscos de prematuridade, PIG, necessidade de UTI neonatal e suporte ventilatório e maior incidência de mortalidade perinatal, • A piora do prognóstico materno-fetal está diretamente relacionada à gravidade da hipertensão gestacional/pré-eclâmpsia.

5. Doença hipertensiva específica da gestação(Hipertensão gestacional e Pré-eclâmpsia) • A DHEG incide entre 5 e 10% das gestantes normais, caracterizando- se fundamentalmente por hipertensão arterial após a 20a semana de gestação. • Amplo espectro clínico: • Quadros leves de TA e edema • Hipertensão grave,anasarca, proteinúria, coagulopatia, insuficiência hepática, convulsões (eclâmpsia) e coma.

6. Fisiopatogenia • Algumas evidências apóiam a hipótese do envolvimento do sistema imunológico materno na doença. A partir de problemas de adaptação imunológica ao trofoblasto, ocorreria ativação endotelial generalizada. • O espasmo arteriolar universal decorrente de ativação endotelial resulta em processo insidioso e progressivo, culminando com insuficiência de múltiplos órgãos. • A ativação endotelial determina basicamente: • 1. Vasoconstricção e conseqüente aumento da RVP • 2. Alterações na permeabilidade capilar (edema). • 3. Ativação do sistema de coagulação.

7. Fisiopatogenia

8. Fisiopatogenia • Acometimento renal: • Glomeruloendoteliosee esclerose Focal = proteinúriaintensa (fases mais avançadas alteração do ritmo de filtração) • Hepático: • Isquemia em intensidade variável acarretando disfunção com elevação de transaminases. • O edema e/ou a hemorragia subcapsular = distenção da cápsula = dor epigástrica ou em hipocôndrio. • Fluxo útero-placentário: • O vasoespasmo= redução no fluxo útero-placentário,. • Alterações sanguíneas: • Ativação e consumo de plaquetas = plaquetopenia. • Hemólise = LDH marcador de sua intensidade. • SNC: • Isquemia cerebral, agravada por edema difuso resultando em convulsão (eclâmpsia) ou AVC.

9. Quadro Clínico e laboratorial • Elevação da pressão arterial • Edema súbito resistente ao repouso. • Proteinúria em amostra isolada ou em urina de 24 horas (pré-eclâmpsia). • Encefalopatia hipertensiva, convulsões e coma. • Síndrome nefrótica e NTA (acometimento renal) • Dor epigástrica em hipocôndrio direito (comprometimento hepático).* • Labaratório: • Plaquetopenia(menor que 100.000/mm3) importante sinalizador para o risco de CIVD. * São manifestações bastante freqüentes da síndrome HELLP

10. Pré-eclâmpisa grave

11. Prevenção • Não existem formas efetivas de prevenção primária da doença. • Ácido acetilsalicílico (60 a 100 mg/dia) = Evidências mostram quase nenhum efeito preventivo. • Cálcio, existem boas evidências sugerindo que dose diária de 1,0 a 2,0 g poderia reduzir pré-eclâmpsia, sendo esta proteção mais eficiente em grupos de maior risco e em populações nas quais a dieta seja deficiente deste elemento. • Prevenção secundária • Seguimento pré-natal cuidadoso, no qual fatores de risco sejam identificados e sejam adequadamente acompanhados. • A estimativa do risco pela história clínica parece ser o método mais eficaz para identificar e reduzir riscos

12. Alguns aspectos clínicos permitem estimar o risco relativo da ocorrência da pré-eclâmpsia.

13. Tratamento • Hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia leve • Identificadas antes de 34 semanas = seguimento próximo, pesando riscos e benefícios da continuidade da gestação. • Como nem sempre é possível a internação: • Retorno ambulatorial a cada dois dias, • Informar sinais de agravamento • Orientar procurar pronto-socorro obstétrico em situações de dúvida. • Em relação a observação clínica (recomendações& orientações) • Repouso em DLE o maior tempo possível; • Afastamento da atividade profissional, independente de sua natureza; • Corrigir dieta com excesso de sal (não há vantagens na dieta hipossódica); • Controle diário da pressão arterial, se possível mais de 01X/dia;

14. Tratamento • Controle de peso; • O uso de hipotensores parece não produzir efeitos consistentes, principalmente quando a PAD for menor que 100mmHg. (Metildopa é 1ª opção em doses de 750 a 2000 mg/dia); • Pesquisa de proteinúria (fita) em todas as consultas; • Avaliação das condições fetais. • Gestação a termo = tratamento obstétrico. • Parto preferencial é o natural • Utilizar misoprostol25 μg/6 horas para preparo cervical. • Iniciar indução com ocitocina quando indicada.

15. Tratamento • Pré-eclâmpsia grave/ emergências hipertensivas • TAD igual ou maior que 110 mmHg = comprometimento renal, hepático, cerebral e do sistema de coagulação além de problemas fetais como a insuficiência placentária, descolamento prematuro da placenta e prematuridade. • Sulfato de magnésio • IV exclusivo é mais cômodo • Se Cr acima de 1,5 mg/dL ou houver oligúria, usar 50% das doses preconizadas para manutenção. • O gluconato ou cloreto de cálcio IV (10 mL a 10%) é antídoto do sulfato • Benefícios consistentes na sua utilização em vista da provável proteção cerebral. • Resultados superiores aos BNZP e hidantoína.

16. Tratamento • TTT hipotensor :utilizar hipotensores de ação rápida(hidralazina e a nifedipina)* • Controle clínico • TAD entre 90 e 100 mmHg. • Devem ser avaliadas as condições fetais. *Diazóxido não é seguro ,Nitroprussiato = só em EP.

17. Tratamento • Se possível: • Avaliar periodicamente o magnésio plasmático, sendo níveis terapêuticos e seguros aqueles entre 4,5 e 7,5 mEq/L (1,0 mEq/L=1,2 mg/dL) • Diante de idade gestacional inferior a 34 semanas: • Com estabilização clínica da paciente = conduta expectante (betametasona (duas doses de 12,0 mg IM com intervalo de 24 horas entre elas). • Nunca adiar decisões tendo como justificativa aguardar o tempo ideal para a ação dos corticostecóides. • Se não se observar melhora evidente das condições clínicas e/ ou laboratoriais maternas, ou agravar = PARTO. • Não existe vantagem na manutenção da gestação além de 34 semanas com pré-eclâmpsia grave ou emergências hipertensivas de controle instável.

18. Tratamento

19. Eclâmpsia • Caracteriza-se por convulsões tônico-clônicas • Deve ser encarada como situação terminal da doença, com alto risco de morte materna. • Exige a tomada rápida de decisões e medidas adequadas para o controle da paciente: • Acesso venoso calibroso, periférico em vista dos riscos das punções centrais. • Coleta de sangue para hemograma com plaquetas, creatinina,enzimas hepáticas, DHL. • Infusão de 2 a 2,5 litros a cada 24 h de soro glicosado ou Ringerenriquecido com glicose. • Sondagem vesical. Coleta de urina para análise deproteinúria. • Postura preferencial em DLE • Prevenir traumas bucais (língua) e facilitar a aspiração de secreções. • Colocação em leito adequado que evite a ocorrência de quedas ou traumatismos. • Colocação de catéterou máscara de oxigênio.

20. Tratamento eclâmpsia • Sulfato de magnésio, segundo mesmo esquema. • Se após a dose de ataque ocorrer nova convulsão = dose adicional de 2,0 gramas IV em cinco minutos. • Diante de recorrência de convulsões ou piora das condições neurológicas pensar em AVE.

21. Tratamento eclâmpsia • Hipotensores: • Se TAD igual ou maior que 110 mmHg utilizar hipotensores de ação rápida(hidralazina e a nifedipina). • Antibióticos: • Ponderar riscos e benefícios. • Utilizar cefalotina 3,0 g IV a cada 24 horas. • Diuréticos: • Diuréticos de alça podem agravar a hemoconcetração e piorar a perfusão tecidual. • Podem ser usados no edema pulmonar. • Não existem evidencias diurético de alça garantam a normalização da diurese ou reduzam os riscos de insuficiência renal aguda.

22. Eclâmpsia e parto • Sob condições clínicas estáveis = NORMAL c/ uso de misoprostol e posterior ocitocina • Situações instáveis ou de risco fetal = CESÁREA • Quanto à anestesia • Bloqueios têm sido utilizados com sucesso, ressalvando os riscos adicionais de hipotensão. • A anestesia geral deve ser reservada quando ocorrem coagulopatia ou instabilidade neurológica.

23. Síndrome HELLP • H = "hemolysis” • EL = "elevatedliverfunctionstests” • LP = “lowplateletscount". • Ocorre na paciente com PE. É um diagnóstico estritamente laboratorial • Aumento de bilirrubinas (icterícia) • Aumento de LDH • Aumento de trasaminases >70 • Diminuição das plaquetas <100.000 • Prognóstico reservado = interrupção da gravidez

24. Hipertensão arterial crônica • Definição = TA >= 140x90 mmHg • *Antes das 20 semanas • Maior morbimortalidade materna e fetal • 95% das vezes é essencial • Proporcional à intensidade

25. Hipertensão arterial crônica • Leve • PAD menor que 100mmHg • Moderada • PAD menor que 110mmHg • Grave • PAD maior ou igual a 110mmHg

26. Hipertensão arterial crônica • Critério diagnóstico para pré-eclâmpsia é a proteinúria • Critérios de internação • PAD > 110mmHg • Evidência de sobreposição de pré-eclâmpsia • Sinais de insuficiência placentária • Aceleração da maturidade placentária • Oligoidrâmnio • Restrição de crescimento fetal

27. Hipertensão arterial crônica • Exames complementares: Deve avaliar função renal • Dieta: Hipossódica • Atividade física: Podem se beneficiar de moderação na atividade profissional ou eventual afastamento com repousos em DLE

28. Hipertensão arterial crônica • AAS: Preconizado a partir de 12 semanas se: • Pré-eclâmpsia grave • Restrição do crescimento fetal • Natimorto cuja etiologia possa ser associada à HAS

29. Drogas • Geralmente são iniciadas se PAD maior ou igual a 100mmHg (efeito da vasodilatação fisiológica) • Metildopa • 1ª opção. Iniciar 750mg/dia ÷ 3 • Sem benefício se dose inferior ou maior intervalo • Não ultrapassar 2,0g/dia

30. Drogas • Tiazídicos • Possível efeito de retração do volume plasmático. Porém, estudos randomizados não registraram maiores riscos. • Diurético de alça só serão justificados em cardiopatas descompensados • Beta-bloqueadores • Atenolol e labetalol -> maior risco de restrição do crescimento fetal • Não há registro de eventos com Metoprolol e pindolol (pouca evidência) • Não há maior eficiência clínica desses sobre a metildopa

31. Drogas • Hidralazina • Droga de escolha para emergências com uso IV • Limitada ação farmacológica VO por degradação gástrica • Dose 100-200mg/dia • Bloqueadores de cálcio • Nifedipina é a mais usada por levar à vasodilatação • Dose: 10-40mg/dia

32. Drogas • Inibidores da ECA • Comprometimento renal do feto, anúria e oligoidrâmnio • Restrição do crescimento, hipoplasia pulmonar e óbito

33. Hipertensão arterial crônica • Mantido o uso de corticosteróide antenatal para acelerar maturação pulmonar (24-34 sem) • Assistência ao parto • HAS leve • Sem indicação de antecipar o parto sistematicamente • HAS moderada • Se houver compensação clínica: Expectar • Se riscos aumentam ou evidência de sofrimento fetal: Internar e conduzir parto conforme indicação obstétricas

34. Hipertensão arterial crônica • Assistência ao parto • HAS grave (com ou sem pré-eclâmpsia) • Elevada taxa de mortalidade perinatal • Insuficiência placentária precoce • A prematuridade extrema é fator complicador • Conduta • Grave comprometimento fetal : Cesárea (baixa reserva de oxigenação fetal) • Reserva fetal adequada: Se cefálico, optar por via vaginal com monitorização contínua • Risco materno: Optar pela via mais rápida após estabilizar paciente

35. Referências • OLIVEIRA, Cristiane Alves de et al. Síndromes hipertensivas da gestação e repercussões perinatais. Rev. Bras. Saude Mater. Infant. [online]. 2006, vol.6, n.1, pp. 93-98. ISSN 1519-3829.  doi: 10.1590/S1519-38292006000100011. • Rev. Brasileira de Hipertensão volume 09(03) julho-stembro pags. 256-261 2002. • PRADO, F. C.; RAMOS, J. & DO VALLE, J. R.. Atualização terapêutica. 22. ed. São Paulo: Artes Médicas, 2007.

36. OBRIGADO!

37. Síndromes Hipertensivas da Gravidez PE LEVE antes do termo Avaliação da Vitalidade Fetal Avaliação Materna Exames Laboratoriais Com níveis tensionais iguais/acima de 100 mmHg é recomendável a internação para avaliação e usar hipotensores Não Comprometida Comprometida Reavaliar... Comprometida Antecipação do Parto Aguardar termo Dra Michelly Nóbrega Monteiro

38. Síndromes Hipertensivas da Gravidez PE LEVE no termo Repouso Dieta normossódica Hipotensores Tratamento Ambulatorial Exames Laboratoriais Avaliação materna e fetal entre a 37 e a 40 semana Normais Comprometida Aguardar termo (Até 40 semanas) Reavaliar... Comprometida Antecipação do Parto Dra Michelly Nóbrega Monteiro

39. Síndromes Hipertensivas da Gravidez PE GRAVE antes do termo e termo Avaliação Materna Avaliação Fetal Hipotensores Internação (obrigatória) Exames Laboratoriais Cardiotocografia Dopplervelocimetria US (LA/BIOMETRIA FETAL) Não Melhora Melhora Antecipação do Parto Reavaliar... Comprometida Mantidas Dra Michelly Nóbrega Monteiro