Riesgo en Enfermedad Arterial Periférica (EAP)

1. Riesgo en Enfermedad Arterial Periférica (EAP) Profesor Curt Diehm, Karlsbad Clinic Academic Teaching Hospital University of Heidelberg

2. Introducción: patogénesis de EAP

3. Enfermedad vascular oclusiva afectando a: Arterias que irrigan los miembros, o Arterias periféricas Estenosis  claudicación intermitente Hipoperfusión  ulceración isquémica y gangrena Aorta abdominal Arteria ilíaca Arteria femoral Arteria poplítea Arteria tibial Arteria dorsalis pedis ¿Qué es la EAP?

4. La EAP es indicativa de enfermedad vascular sistémica • Enfermedad cerebrovascular • Enfermedad carotidea • Enfermedad arterial coronaria • Enfermedad aórtica • Estenosis arterial renal • Enfermedad arterial visceral • EAP • claudicación intermitente • Isquemia crítica de miembros (dolor en reposo, gangrena)

5. Ateroesclerosis Trombosis Progresión de la aterotrombosis • Angina inestable • IM • Ictus isquémico/AIT • Isquemia críticade miembros • Muerte CV Angina estable/claudicación intermitente CV: cardiovascular; IM: infarto de miocardio; AIT: ataque isquémico transitorio Libby P. Circulation 2001;104:365–372.

6. Desarrollo de la placa Erosión y ruptura de la placa Activación y agregación plaquetaria Síntomas isquémicos Trombosis Oclusión parcial o completa Episodio aterotrombótico (ej. ICM, SCA, ictus, etc.) La activación plaquetaria es un paso clave en la aterotrombisis Estable Inestable ICMI, isquemia crítica de miembros; SCA: síndrome coronario agudo

7. Características de la claudicación intermitente • Malestar muscular en miembro inferior que se repite con el mismo nivel de ejercicio sobre el mismo grupo muscular y se supera tras 10 minutos de descanso1 • Reproducible • La posición del cuerpo no tiene ningún efecto • Las zonas de dolor incluyen la pantorrilla, el muslo y/o los glúteos 1. Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1-S75.

8. La EAP es asintomática habitualmente Una de cada 5 personas con edad ≥65 años, que visita al médico de AP padece EAP (definida como ITB <0,9) Sólo 1 de cada 10 de estos pacientes presentarán síntomas clásicos de claudicación intermitente Si se confía únicamente en los síntomas clásicosde la claudicación intermitente, muchas EAP pueden pasar desapercibidas ITB, índice tobillo-brazo Diehm C et al. Atherosclerosis 2004;172:95–105.

9. Modulo 1: EAP – prevalencia, detección y riesgo

10. Sr. X: varón con múltiples factores de riesgo PA, Presión arterial; IMC, índice de masa corporal; CT, colesterol total; HDL, lipoproteínas de alta densidad; LDL, lipoproteínas de baja densidad; TG, triglicéridos.

11. Paciente con múltiples factores de riesgo: valoración del riesgo • Este paciente es asintomático. ¿Es probable que padezca EAP? • ¿Por qué el médico de AP debe preocuparse por la posible presencia de EAP? • ¿Qué factores de riesgo de EAP están presentes? • ¿Cuál es riesgo de este paciente para un episodio aterotrombótico futuro?

12. La prevalencia de EAP aumenta con la edad Mujer Hombre 50 39,2 40 27,8 27,2 30 Prevalencia (%) 25,0 25,0 20,9 17,5 17,1 20 14,6 11,5 10 0 <70 70–74 75–79 80–84 85+ Edad Diehm C et al. Atherosclerosis 2004;172:95–105.

13. 90 83 80 70 60 49 50 Pacientes (%) 40 30 20 10 0 Conocimiento de Conocimiento de los pacientes los médicos El conocimiento de la EAP por los médicos es relativamente bajo PARTNERS, PAD Awareness,Risk and Treatment: New Resources for Survival Hirsch AT et al. JAMA 2001;286:1317–1324.

14. Odds ratio 1 2 3 4 Edad (por cada 10 años) Diabetes Fumador Hipertensión Dislipemia Proteína C-reactiva (PCR) Insuficiencia renal Factores de riesgo de EAP Sexo masculino (vs. femenino) Hiperhomocisteinemia Raza (asiática/hispana/negra vs. blanca) Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1-S75.

15. 25 p<0,001 EAC solo EAP solo 20 18,2 Casi 1 de cada 5 pacientes con sólo EAP, fallecerán debido a causas CV, sufren un IM o ictus, o requieren hospitalización durante el 1er año 15 13,3 Episodios (%) 10 5 3,1 2,3 1,5 1,4 1,2 1 0,9 0,6 0 Muerte CV IM no mortal Ictus No mortal Muerte CV/ IM/ictus Muerte CV/ IM/ictus / hospitalización* La población con EAP tiene un alto riesgo de episodios aterotrombóticos: resultados del estudio REACH a 1 año *AIT, angina inestable u otro episodio arterial isquémico incluyendo empeoramiento de EAP REACH: Reduction of Atherothrombosis for Continued Health EAC: Enfermedad coronaria Steg PG et al. 55th Annual Scientific Session of the ACC, 2006. Available at: http://acc06online.acc.org/Lectures.aspx?sessionId=30&date=12. Accessed 28/06/06.

16. 6 5,3 5 Enfermedad Coronaria 4,3 Enfermedad Cerebrovascular 4 3,8 3,6 EAP % pacientes con episodios 3 2,4 2 1,8 1,8 1,7 1,5 1,4 1,3 1 1 0 Muerte CV IM no mortal Muerte/IM/ictus Ictus no mortal REACH: índice de episodios el primer año según diagnóstico principal Tasas ajustadas según edad y factores de riesgo Steg PG et al. 55th Annual Scientific Session of the ACC, 2006. Available at: http://acc06online.acc.org/Lectures.aspx?sessionId=30&date=12. Accessed 28/06/06.

17. Malos resultados en pacientes SCA con EAP Resultados hospitalarios en pacientes con SCA en un periodo de 5 años OR ajustado 1,17; 95% CI: 1,08–1,26 OR ajustado 1,18; 95% CI: 1,09–1,28 40 36,7 No EAP 35 EAP 30,7 30,1 30 25,6 25 OR ajustado 1,19; 95% CI: 1,02–1,39 20 OR ajustado 1,11; 95% CI: 0,93–1,33 Pacientes (%) OR ajustado 0,83; 95% CI: 0,56–1,24 15 7,7 10 5,6 5 4,2 5 0,9 0,8 0 Muerte Ictus Shock Angina Variable cardiogénico recurrente compuesta Froehlich JB et al.Heart J 2006;151:1130–1135.

18. 100 90 80 70 60 Pacientes (%) 50 40 30 20 10 0 Cáncer de Enfermedad de Claudicación EAP3 Cáncer colorectal1 Post-primer IM4 Cáncer de pulmón1 mama1 Hodgkin's 1 intermitente2 Índice de mortalidad a los 5 años con EAP comparado con otras situaciones • Gráfico adaptado de Criqui MH. Vasc Med. 2001;6(3 Suppl):3-7. • American Cancer Society. Cancer facts and figures 1997. • Leng GC et al. Int J Epidemiol 1996. 25 (6): 1172–1181. • Kampozinski RP, Bernard VM. In: Rutherford RB (ed). Vascular surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1989: chapter 53. • Capewell S et al. Eur Heart J 2000. 21 (22): 1833–1840.

19. 100 80 60 Pacientes (%) Supervivencia 40 20 IM Intervención Amputación 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tiempo (años) El riesgo de pérdida de miembros es eclipsado por el riesgo de episodios aterotrombóticos Predicción de resultados a 10 años en pacientes que presentan claudicación intermitente Ouriel K. Lancet 2001;358:1257–1264.

20. Paciente con múltiples factores de riesgo: resumen de valoración del riesgo • Sr. X presenta múltiples factores de riego de EAP, incluyendo hipertensión, diabetes, hiperlipidemia, sexo masculino y antecedentes de tabaquismo • El registro REACH muestra que la EAP está asociada con un alto riesgo de muerte CV, IM no mortal o ictus en el primer año • La mayoría de los pacientes con EAP podrían diagnosticarse en AP

21. Módulo 2: diagnóstico realizado en la consulta

22. Paciente con múltiples factores de riesgo: diagnóstico • ¿Qué información clínica adicional sería útil para ayudar al diagnóstico? • ¿Qué preguntas debería realizar el médico de AP al Sr. X durante la consulta? • ¿Qué otras pruebas deben ser realizadas?

23. Primer paso Determinar los factores de riesgo del paciente Historia familiar Tabaquismo Diabetes Edad Hipertensión Dislipemia Antecedentes de enfermedad aterotrombótica Determinar los síntomas de la pierna Claudicación intermitente Síntomas atípicos Herramientas: listado de EAP, cuestionario Edinburgh Segundo paso Auscultación Si hay sospecha de EAP, medir ITB para confirmar el diagnóstico Herramienta: Doppler Guía para el diagnóstico

24. La mayoría de los pacientes son asintomáticos El síntoma clásico es la claudicación intermitente Los síntomas atípicos, incluyen:1,2 Dolor que no se alivia en reposo Dolor generalizado Calor, quemazón en los pies Pies fríos Tener en cuenta la duración de los síntomas Los pacientes de EAP pueden tener síntomas silentes, como:1 Andar despacio Disminución del equilibrio de pie Levantarse lentamente desde un asiento Los pacientes pueden atribuir estos síntomas a la edad2 Identificar la EAP • McDermott MM et al. JAMA 2001;286:1599–1606. • Hirsch AT et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1239–1312.

25. Examen físico: guías TASC II • Los individuos con riesgo de EAP o los pacientes con función reducida en los miembros, se les debe realizar una historia clínica vascular para evaluar los síntomas de claudicación u otros síntomas de los miembros que limiten su capacidad de caminar • A los pacientes con riesgo de EAP o pacientes con reducción funcional de los miembros se les debe realizar una examen vascular para evaluar los pulsos periféricos TASC, Transatlantic Inter-Society Consensus Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1-S75.

26. Examen físico del paciente con EAP • Puede que no se detecten resultados anormales • Los pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y dorsalis pedis, pueden estar ausentes o disminuidos • Confiar en la ausencia de los pulsos del pie conduce a un posible error en el diagnóstico • Las alteraciones pueden ser evidentes solamente después de ejercicio • Pueden estar presentes soplos femorales Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1-S75.

27. Palpación del pulso en la pierna: arteria femoral Palpando ambas femorales simultáneamente Palpando una sola arteria, utilizando una mano para el pulso y la otra para hacer presión Fotografías cortesía del Profesor Curt Diehm, Karlsbad Clinic, Academic Teaching Hospital, University of Heidelberg y del Dr John Pittard, Staines Thameside Medical Centre and St. Peter’s Hospital, UK

28. Palpación del pulso en la pierna : arteria poplítea Fotografía cortesía del Profesor Curt Diehm, Karlsbad Clinic, Academic Teaching Hospital, University of Heidelberg

29. Arteria Tibial posterior Arteria dorsalis pedis Palpación del pulso en el pie Fotografía cortesía del Profesor Curt Diehm, Karlsbad Clinic, Academic Teaching Hospital, University of Heidelberg

30. El ITB es el cociente entre la presión arterial sistólica en el tobillo y en la arteria braquial Se utilizan las presiones más altas del tobillo y del brazo ya que valores más bajos aumentan la probabilidad de falsos positivos ITB derecho= Presión sistólica más alta del tobillo derecho (tibial posterior o dorsal del pie) en mm Hg Presión sistólica más alta del brazo (dcho o izqdo) en mm Hg ITB izquierdo= Presión sistólica más alta del tobillo izquierdo (tibial posterior o dorsal del pie) en mm Hg Presión sistólica más alta del brazo (dcho o izqdo) en mm Hg Diagnóstico de la EAP: el ITB

31. Interpretación del ITB Hirsch AT et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic). Available at: http://www.acc.org/clinical/guidelines/pad/index.pdf. Accessed 05/04/06.

32. El ITB tiene un gran valor diagnóstico • El ITB es una medida sensible y específica para el diagnóstico de la EAP1,2 • El ITB es una forma rápida y coste/efectiva para establecer o refutar el diagnóstico de EAP3 • Las guías TASC II recomiendan el ITB como una medida de rutina en AP4 1. Fowkes FG et al. Int J Epidemiol 1988;17:248–254. 2. Feigelson HSet al. Am J Epidemiol 1994;140:526–534. 3. Hirsch AT et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1239–1312. 4. Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.

33. TASC II: medida del ITB El ITB debe medirse en todos los pacientes: • Con síntomas en la pierna durante el ejercicio • Con una edad entre 50 y 69 años, con factores de riesgo CV (especialmente tabaquismo y diabetes) • Edad ≥70 años, independientemente de la presencia de factores de riesgo Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.

34. ITB y mortalidad: una relación lineal 70 Mortalidad por todas las causas Mortalidad por enfermedad CV 60 50 40 Porcentaje 30 20 10 0 <0,60 (n=25) 0,60–<0,70 (n=21) 0,70–<0,80 (n=40) 0,80–<0,90 (n=130) 0,90–<1,0 (n=195) 1,0–<1,10 (n=980) ITB basal: media de seguimiento por paciente de 8,3 años Resnick HE et al. Circulation 2004;109:733–739.

35. ITB bajo y riesgo de muerte y episodios CV: getABI 6880 pacientes no seleccionados >65 años con un seguimiento de 3 años 1.0 1.0 0.9 0.9 ITB 0.8 0.8 Supervivencia (%) ≥1,1 Supervivencia libre de episodios (%) <1,1 – ≥0,9 0.7 0.7 <0,9 – ≥0,7 <0,7 – ≥0,5 0.6 0.6 <0,5 0.5 0.5 0 12 24 36 0 12 24 36 Tiempo (meses) Tiempo (meses) Los pacientes con un ITB bajo tienen un riesgo sustancialmente elevado de sufrir episodios CV y muerte Diehm C et al. Eur Heart J 2006; 27:1743–1749.

36. Un ITB bajo predice la mortalidad en poblaciones de edad avanzada Estudio getABI: mortalidad por todas las causas a 3 años en función del ITB 40 35,8 35 30 22,8 25 Índice de mortalidad (por 1000) 20 15 12,1 8,2 10 7,0 5 0  <0,5 0,5–0,69 0,7–0,89 0,9–1,09 1,1 ITB Diehm C et al. Eur Heart J 2006:27:1743–1749.12

37. 10 p=0,014 15% de los pacientes con EAP murieron en las primeras 24 h 7,8 8 6 p=0,006 Riesgo relativo de los pacientes EAP vs. controles p=0,005 4,0 4 3,1 2 0 Mortalidad de todo tipo Mortalidad CV Episodios CV no mortales La EAP sintomática se asocia con un incremento significativo de la mortalidad De 4.352 pacientes entre 40–80 años, el 1,6% padecía EAP La EAP sintomática se asocia con un incremento 4x de la mortalidad y cerca de un 8x de la mortalidad cardiovascular Brevetti et al. J Cardiovasc Med 2006;7:608–613.

38. Edad 50–69 años + tabaquismo o diabetes; edad ≥70 años; síntomas con el ejercicio en la extremidad inferior o función física reducida en pierna ; examen vascular anormal en pierna; valoración del riesgo CV Medida de ITB >1,40 0,91–1,40 ≤0,90 Síntomas de claudicación – ITB tras prueba de esfuerzo • IDB o VWF • Dupplex ITB disminuido tras ejercicio ITB normal tras ejercicio rutinario: no EAP Resultados normales: no EAP Resultados anormales ¿Otras causas? EAP Guías Inter-sociedades TASC II para diagnosticar la EAP VWF: análisis de velocidad y duración de onda por Doppler IDB – Indice dedo – brazo. Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.

39. Medida del ITB en la consulta • Equipamiento necesario: • Manguitos de PA de 10–12 cm • Doppler manual a 5 o 10-mHz • Medir la PA sistólica en ambas arterias braquiales, ambas dorsalis pedis y arterias tibiales posteriores tras permanecer el paciente en reposo 10 minutos en posición supina1 • Extremidad objetivo: aquella con el ITB más bajo • Medir la PA en ambos brazos; si no es igual, se usará el valor más alto • Recoger la medida con dos decimales • En algunos pacientes, puede haber un efecto “bata blanca” cuando se mida la presión arterial2 (y esto afectará al ITB) • Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75. • Pickering T et al. JAMA 1988; 259:225–228.

40. Otras herramientas diagnósticas • IDB: el cociente de las presiones en el dedo del pie y la arteria braquial. IDB normal >0,70 • Examinar la presión del segmento • Registro del Volumen de pulso • Ecografía Doppler de onda continua • Ecografía Duplex • Test de ejercicio en punta del dedo del pie • Prueba de esfuerzo • Angiografía por resonancia magnética • Angiografía por tomografía computerizada • Angiografía de contraste

41. El médico de AP del Sr. X mide la ITB en la consulta PA braquial Derecha: 156/88 mm Hg Izquierda: 160/92 mm Hg Seleccionar la más elevada de las dos medidas ITB pierna dcha.: 160/160=1,00 ITB pierna iqda. : 100/160=0,63 Diagnostico: EAP moderada en la pierna izquierda Izquierda 156 mm Hg 160 mm Hg 160 mm Hg 100 mm Hg Paciente con múltiples factores de riesgo: medida del ITB

42. RECORDAR ACCIÓN Muchos pacientes de alto riesgo pueden ser diagnosticados en la consulta de AP Realizar una examen físico para detectar la EAP en pacientes con factores de riesgo asociados y/o síntomas atípicos Preguntar si el paciente sufre dolor en la pierna durante el ejercicio y problemas al caminar Utilizar una lista de diagnóstico para facilitar la detección de la EAP Confirme el diagnóstico con el ITB Diagnóstico: puntos clave

43. Módulo 3: Modificación de factores de riesgo y tratamiento

44. Sr. X: varón diagnosticado de EAP • El Sr. X fue diagnosticado de EAP moderada en pierna izquierda, hipertensión, diabetes y dislipemia • El Sr. X tiene un riesgo total elevado de episodios aterotrombóticos • ¿Cómo puede reducirse el riesgo?

45. Modificación del estilo de vida: Abandono del tabaco Reducción de peso Control lipídico: EAP (no SCA): LDL <2,59 mmol/L (<100 mg/dL) EAP (y antecedentes de SCA): LDL <1,8 mmol/L (<70 mg/dL) Control de la Presión Arterial: EAP (sin diabetes o insuficiencia renal): <140/90 mm Hg EAP (con diabetes o insuficiencia renal): <130/80 mm Hg Control glucémico: HbA1c <7,0% Todos los pacientes con EAP debería recibir tratamiento antiagregante (ácido acetil salicílico o clopidogrel) Recomendaciones de las guías TASC II: modificación de factores de riesgo Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.

46. Recomendaciones ADA para la modificación de factores de riesgo en pacientes con EAP • Abandono del tabaco • HbA1c <7,0% • PA <130/80 mm Hg • LDL<2,59 mmol/L American Diabetes Association. Diabetes Care 2003;26:3333–3341.

47. Recomendaciones de las guías TASC II: ejercicio y rehabilitación • Programa estructurado y supervisado • 1 hora, tres veces a la semana • Ciclo de ejercicio y descanso • Los beneficios son resultado de la mejora en la eficiencia al caminar, en la función endotelial y las adaptaciones del músculo esquelético Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.

48. Recomendaciones de las guías TASC II: tratamiento de la claudicación • Medidas iniciales: ejercicio estructurado • En pacientes seleccionados, se recomienda farmacoterapia para tratar la limitación del ejercicio • Un ciclo de 3 a 6 meses para determinar la eficacia del cilostazol debería ser la farmacoterapia de 1ª elección para mejorar los síntomas de claudicación, ya que la evidencia indica tanto mejoras en el desarrollo del ejercicio en tapiz rodante como en la calidad de vida. [A] • También puede recomendarse naftidrofurilo en el tratamiento de los síntomas de claudicación [A] Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.

49. Paciente diagnosticado de EAP: tratamiento Sr. X fue tratado según el siguiente esquema: • Modificación del estilo de vida • Reducción del peso • Control de la PA • Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, IECAs, (ramipril) • Control de lípidos • Dieta • Estatinas (simvastatina) • Control de glucemia • Dieta • Sulfonilurea (glibenclamida) • Inhibición plaquetaria • Ácido acetil salicílico (AAS)

50. RECORDAR ACTUAR Una acción temprana y agresiva frente a la EAP es importante para reducir el riesgo CV y episodios cerebrovasculares • Lípidos: • Sin SCA: LDL <2,59 mmol/L (<100 mg/dL) • Con SCA: LDL <1,8 mmol/L (<70 mg/dL) • PA: • Sin diabetes o insuficiencia renal: <140/90 mm Hg • Con diabetes o insuficiencia renal): <130/80 mm Hg • Glucemia: • HbA1c <7,0% • Terapia antiagregante • Si existiera, tratar la claudicación con: • Ejercicio • Terapia farmacológica Modificación de los factores de riesgo y tratamiento: puntos clave