Zdravotní politika visegrádských zemí v éře globalizace

1. Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně Společnost sociálního lékařství a řízení péče o zdraví Zdravotní politika visegrádských zemí v éře globalizace Pavla Mašková Petr Háva středa 25. ledna 2009 v 9,30 hod., v sále Lékařského domu v Praze 2, Sokolská 31

2. Úvod • Podobnosti/shoda vývoje zdravotní politiky po roce 2000 v zemích V4 • Reformné puzzle (SR) (2003 - 2004) • 7 Julínkových zákonů (ČR 2007-2008) • 5 Maďarských zákonů (2006) • 7 Polských zákonů (2008) • Podobnosti nepříznivého vývoje zdravotního stavu • Podobné výdaje na zdravotnictví (podfinancované zdravotnictví) • Nízká legitimita reforem, nesouhlas občanů • Následné změny/korekce reforem v důsledku vývoje politické moci • Volby na Slovensku v roce 2006 • Podzimní volby v krajích a do Senátu na podzim 2008 (ČR), avšak změny již v polovině roku 2008, způsobené ohrožením vývoje českých velkých nemocnic (narušení jejich tří rolí) • Lidové referendum v Maďarsku v březnu 2008 • Odmítnutí reforem polským prezidentem Kaczynským v prosinci 2008

3. Struktura prezentace • Geneze problémů vedoucích k zaměření na globalizaci • Rekapitulace vývoje v ČR 2007, 2008, vybrané události • Rekapitulace SR • Vývoj s Polsku a Maďarsku • Srovnání vývoje zdravotního stavu a financování ve V4 • Jak jsou reformy V4 „řízeny“? • Obchodní zájmy, sítě aktérů, vliv na veřejnou politiku • International health Summit (globální síť aktérů)

4. Geneze problémů vedoucí k zaměření na globalizaci • Zdravotnické reformy, které jsou ve všech zemích V4 podobně (shodně) orientované • Privatizace nemocnic • Privatizace zdravotních pojišťoven • Spoluplatby, soukromé pojištění • Dvojkolejné zdravotnictví Problém mezery ve zdraví V4 ve srovnání s EU(15) Ukazatele úmrtnosti, střední délka života, specifická úmrtnost Mezinárodní diskurz: WHO (Ljublaň, Talinn), OECD (group on health), EU (lisabonská strategie) Monitoring zdravotního stavu, hledání cest trvalé udržitelnosti, rozvoj poznatkové základny Proč? Faktory, trendy, aktéři, agendy? Globalizace, market driven reforms, individualizace společnosti, snahy o cost containment, globální hráči (Světová banka, Mezinárodní měnový fond, Světová obchodní organizace, think tanks)

5. Globalizace Důsledky ekonomické globalizace, tlak na snižování daní a redukci sociálních států na úroveň, která ohrožuje svobodu rozvoje a udržitelnost Lidská práva se vztahem ke zdraví Vývoj interpretace těchto práv a jejich promítnutí do tvorby zdravotní politiky na národní úrovni Politický kontext Nastolení politických agend. Politická komunikace. Demokracie, občanská participace. Výsledky voleb. Procesy vládnutí, tvorby a implementace politik Přístupy k reformám Zdravotní politika Nadnárodní úroveň Analýza sítí aktérů a obsahů agend zdravotní politiky Národní úroveň V4: CZ, SK, PL, HU Hodnocení reforem zdravotnických systémů. Sociální kontext Sociální důsledky reforem. Kvalita života. Sociální rozvoj. Nerovnosti ve zdraví, úmrtnosti primární péče pro Bariéry v dostupnosti osoby bez vlastních příjmů Sociální vyloučení – nerespektování lidských práv se vztahem ke zdraví. Výsledky (hodnotící rámce a koncepty) Pochybnosti o legitimitě tržně orientovaných reforem zdravotnictví (soukromé ziskové zdravotní pojišťovny. Nesouhlas obyvatel (veřejné mínění, volby, mediální diskurz) se zaměřením reforem zdravotnických systémů. Jednostranná orientace reforem na modely řízené péče, rozvoj medicíny a podcenění významu podpory zdraví. Narušení svobod a práv občanů, jejich vyloučení s občanské participace na rozhodování ve věcech zdravotní péče. Orientace reforem (amerikanizace-europeizace, konkurence a komercionalizace-veřejné zdraví, podpora zdraví, organizační přístupy, sociální odpovědnost). Spravedlnost (ekvita). Rámce hodnocení:WHO, OECD, Eur. Observatory, Guidelines pro hodnocení aplikace lidských práv se vztahem ke zdraví – čl.12 Mezinárodního paktu o ekonomických, sociálních a kulturních právech, EU - Hodnocení plnění Lisabonské strategie – Joint Reports on Social Protection and Social Inclusion), autoři: Murray, Roberts, Hsiao, Preker, Harding Analytický rámec

6. ČR • 1.1.2008 – zavedení regulačních poplatků • K 1.1.2008 také celý reformní balík veřejných financí (např. snížení sociálních příspěvků – porodné, rodičovský příspěvek, zvýšení DPH, rovná daň pro fyzické osoby a zaměstnance) • duben 2008 – věcné záměry 7 reformních zákonů schváleny vládou • červen 2008 - pod tlakem opozice, odborů, vysokých škol i menších koaličních stran rozhodnutí reformu rozdělit • Krajské volby na podzim 2009 • listopad 2008 - 4 zákony schváleny vládou • leden 2009 - změna na postu ministra zdravotnictví • únor 2009 - reformní zákony staženy z projednávání v Poslanecké sněmovně • Kompromisní změna v poplatcích formou novelizace zákona o veřejném zdravotním pojištění, • Politické snahy opozice o úplné zrušení poplatků

7. Slovensko • 2003 – 2004 reforma zdravotnictví 6 zákonů „reformné puzzle“ Účinnost zákonů od 1.1.2005 Vymezení základního balíku služeb financovaného z veřejného zdravotního pojištění (de facto s cílem jeho redukce pod záminkou demografických změn a fiskální neudržitelnosti), vytvoření prostoru pro komerční pojištění, zavedení osobního účtu občana, privatizace nemocnic a zdrav. pojišťoven, vznik Úřadu pro dohled, zavedení poplatků • Parlamentní volby v roce 2006 Obrat směřování reforem zrušení poplatků, zastavení transformace zdravotnických zařízení a pojišťoven na akciové společnosti

8. Maďarsko

10. Polsko !! Krátký čas „Plán B“

11. Polsko: výsledky parlamentních voleb

12. Rakousko Česká republika Německo Řecko Maďarsko Polsko Slovensko Španělsko Švédsko Velká Británie Průměr zemí EU (15) Srovnání vývoje celkové standardizované úmrtnosti ve vybraných státech Evropy v letech 1970-2005Standardizovaná úmrtnost, všechny příčiny, muži ženy a všechny věkové skupiny Zdroj dat: WHO/Europe, European HFA Database, July 2008

13. Rakousko Česká republika Německo Řecko Maďarsko Polsko Slovensko Španělsko Švédsko Velká Británie Průměr zemí EU (15) Srovnání vývoje střední délky života ve věku 45 let ve vybraných státech Evropy v letech 1970-2005 Zdroj dat: WHO/Europe, European HFA Database, July 2008

14. Rakousko Česká republika Německo Řecko Maďarsko Polsko Slovensko Španělsko Švédsko Velká Británie Průměr zemí EU (15) Mezinárodní srovnání úmrtnosti na ischemickou chorobu srdeční (všechny věkové kategorie) Zdroj dat: WHO/Europe, European HFA Database, July 2008

15. Rakousko Česká republika Německo Řecko Maďarsko Polsko Slovensko Španělsko Švédsko Velká Británie Průměr zemí EU (15) Mezinárodní srovnání úmrtnosti na cerebrovaskulární onemocnění, všechny věkové skupiny Zdroj dat: WHO/Europe, European HFA Database, July 2008

16. OECD: Heath status determinants. ECO/WKP(2008)35

17. Střední délka života při narození v závislosti na výdajích na zdravotnictví na jednoho obyvatele (rok 2005) Střední délka života při narození v závislosti na HDP/obyvatele (rok 2005)

18. Vývoj HDP v zemích V4 v porovnání s EU(15)

19. Výdaje na zdravotnictví vyjádřené procentním podílem na HDP (rok 2006)

21. Veřejné a soukromé výdaje na zdravotnictví vyjádřené procentním podílem na celkových výdajích na zdravotnictví

22. Kdo řídí reformy podle stejného scénáře? • American Chamber of Commerce (ACC) • http://www.uschamber.com/default • ACC v Polsku, v Maďarsku • Síť aktérů Health Summit International • www.ihsummit.eu • James Rice (anchorman), The Governance Institute • George Halvorson, Chairman and CEO, Kaiser Permanent USA • Johan Hjertquist, health Consumer Powerhouse, Sweden • Think tanks (Kanada, USA) • Evropa: Health Policy Institute (SR) Vznik střetu obchodních zájmů se zájmy veřejnými Rizika pro demokracii

23. American Chamber of Commerce in Hungary Mission AmCham Heathcare Committee: • to work with the health authorities and the medical community to identify the changes needed in the Hungarian healthcare systém • to assist the government during implementation of reforms • provide feedback on key issues of the healthcare sector for the benefit of the Hungarian healthcare system reform and AmCham members Our Activities: Lobbying, Networking, Membership Services Through a number of channels, including personal meetings, forums and Position Papers, AmCham Hungary has created a continuous bilateral flow of communication with the Hungarian government. Legislation Watch ! • AmCham continuously communicates with the Civil Office of the Hungarian National Assembly and receives drafts of upcoming legislations from the government. Through the various channels of dialogue and regular personal meetings with the leaders of the major ministries, AmCham ensures that the member's comments are presented and suggestions heard. Position brief No. VI (září 2006) – příklady doporučení v rámci zdravotnických reforem • Involving private capital, private sector must increase role • Incentives against the “overuse” of the healthcare system should be implemented, such as fees for the use of services. In return for paying higher contributions, patients should have greater choice. • Decision makers should take immediate steps to start changing Hungary’s health culture by promoting health and disease prevention, and making individuals realize that they are responsible for their own health Autor: László Polák, reimbursement and economic outcome manager at Johnson & Johnson Hungary, and chairman of the AmCham Healthcare Committee.

24. American Chamber of Commerce in Poland Health Committee  Co-Chairpersons:, Elisabeth Asirifi , Jolanta Chlebicka Dominiak, Johnson & Johnson • Mission in health care sector: • Create a united forum representing the voice and opinion of the Health Committee on various issues in the sector and acting as a lead authoritative body influencing opinions and decisions generating positive cooperation between US companies and Polish decision makers/stakeholders. • Provide expertise on the health care system through expert information exchange, health systems comparisons and demonstrating workable solutions and quality measures that can lead to an improved health care system and quality of care in particular through the introduction of new products on the Polish market. • Acting as a catalyst for generating US capital for Poland while encouraging a Promote US companies and their capital and establish best possible conditions for investments in the medical field friendly business atmosphere of cooperation. • Goals • To present to the Polish health care authorities a common strategy of the HC • To establish solid relationships with decision makers and to support their business needs with increased American capital • To act as an authoritative body sharing best practices among ourselves and with Polish stakeholders • To influence health care sector reforms • To develop the public/private sector cooperation with increased role in the market • To create business alliances and improved investment opportunities with workable solutions of cooperation between Polish and US investors • Maintain good relationships with stakeholders (government, parliaments, local autonomies, medical societies, insurance companies) • To defend the rights of US companies http://www.amcham.pl/index.php?mod=page&page=6_c_health&PHPSESSID=6e49f3b6d0e82ec0fc0297079e956da5

25. Lobbování Polské pobočky Americké obchodní komory v praxi 11 December 2008Meeting with Barbara Misińska (NFZ), 28 November 2008Meeting on a new regulation governing class action and potential influence of the new regulations on the medical sector, 19 May 2008Meeting with Stan Borkowski 28 February 2008Meeting with Andrzej Jacyna 22 January 2008Meeting with Damian Raczkowski 14 March 2007Meeting with Dariusz Strojewski, President of Magellan 18 January 2006Meeting with the Deputy Minister of Health Andrzej Wojtyła 15 September 2005Meeting with Dr Andrzej Sośnierz, PO candidate for the Minister of Health position

26. Případ č. 1.: Borkowski StanislawPolish Insurance Association • Stanisław Borkowski, Chairman of the Polish Insurance Association and Board Member of TU Allianz S.A./TU Allianz Życie S.A. was our guest speaker at the Health Committee meeting on Polish healthcare reform which took place on 19 May. • In opening, he explained that several factors are to blame for the bad situation in the Polish healthcare sector, namely unfavorable demographic trends, lack of political stability, underfunding of the public health care system, rising dissatisfaction with low salaries among health professionals and the widespread presence of informal payments. • The Polish Insurance Association recommended that public healthcare funds should be co-managed by private health funds. • A number of competing institutions involved in the management of public healthcare funds will ensure better quality and organization of the provision of medical services and improve the efficiency of the system. • According to the proposal put forth by the Polish Insurance Association, the public healthcare premium will remain the primary source of financing and its rate will not change; however, the Association proposes the implementation of a private heath insurance that will consist of two elements: the capitalization rate raised through the public healthcare insurance premium determined only by age and gender and a supplementary premium to be paid for directly by the insured person. • The new solution would increase the amount of money spent on healthcare without increasing taxes or the public healthcare premium, which would increase the standard of healthcare through providing better access to it and improved quality. The proposal is now under social consultations. The meeting was attended by 20 people http://www.amcham.pl/index.php?mod=page&page=6_c_health_2008_05_19&PHPSESSID=6e49f3b6d0e82ec0fc0297079e956da5

27. Kdo je Stanislav Borkowski? • Stan Borkowski, MD, MBA je členem představenstva Allianz v Polsku. Je v současné době odpovědný oblast bankassurance, skupinové životní, úrazové a zdravotní pojištění. • Je prezidentem Výboru pro zdravotní a úrazové pojištění v Polské komoře pojišťoven. • Je iniciátorem a spoluautorem nového návrhu zdravotních reforem v Polsku, který v únoru 2008 předložila tato organizace. • Je také polským delegátem ve výboru CEA a uvádí středoevropské členy do IFHP (Mezinárodní federace zdravotních plánů). • Dříve vedl průkopnickou iniciativu budování privátního zdravotního pojištění v Polsku spolu s nejvýznamnější polskou pojišťovnou, kterou dovedl k prvnímu místu na trhu zdravotního pojištění v Polsku. • Stan doposud pracoval v manažerských pozicích ve finančních a v nových mediálních odvětvích se zkušeností s M&A, se změnami v řízení a zakládáním nového podnikání. Tuto zkušenost získal v úspěšných projektech v UK, ve Skandinávii a Polsku. Titul MD získal na University v Osla a titul MBA na univerzitě v Montrealu.

28. Případ č. 2.:American Chamber of Commerce in PolandMeeting with Damian Raczkowski • The Health Committee met on 22 January with the Deputy Chairman of the Sejm Health Committee to discuss the Polish healthcare system and possible steps that could be taken to improve it. • The participants agreed that the Polish healthcare sector requires systemic solutions like quality management: developing a system allowing to measure real costs and determine value of services. This could help create a competitive health market that would be clearer for patients, providers and purchasers of services, and should bring savings within a year from implementation. • During the meeting the participants also discussed the situation of those medical entities that implemented reforms and avoided or reduced their debts. Because of their stable financial situation they are actually penalized as they may not count on any financial or non financial support from the government. This situation definitely should be changed as the current system penalizes the wrong side. • In closing of the meeting, the attendees presented to Chairman Raczkowski the Committee’s letter presenting its position the most pressing issues in the health sector. Chairman Raczkowski asked for a follow up meeting to discuss the future possible Polish-American exchange of experts in healthcare. The Committee will prepare a proposal of such project over the next two months.

29. Závěry • V zemích V4 jsou reformní kroky směrovány cestou decentralizace a privatizace služeb k cíli jejich kontroly aktéry finančního trhu. • Současně je však sociálně bezohledným a tvrdým způsobem neřešen stav výrazného podfinancování zdravotnictví z veřejných zdrojů (ve všech čtyřech zemních V4). • Reformy postrádají udržitelnou legitimitu ze strany veřejnosti a jsou v rozporu s lidskými právy se vztahem ke zdravía vedou k negaci dosavadních dlouhodobých hodnot a principů (solidarita)– zde tedy bude zjevně probíhat další diskuse, neboť na mezinárodní úrovni nemají aktéři finančního trhu tak silný vliv, aby zrušili lidská práva. • K ignoraci, či negaci lidských práv se vztahem k zdraví však dochází na národní úrovni.

30. Závěry • ŠOKOVÁ DOKTRÍNA: Zdůvodnění reforem je odvozeno od demografických změn a fiskální neudržitelnosti při prioritě ekonomického růstu (požadavky nižší ceny práce, snížení sociálních výdajů a tedy i příjmů, transformace sociálního a zdravotního pojištění na soukromé, dvojkolejnost zdravotnictví). • Ekonomický růst je přitom silným zájmem finančních trhů, které by se bez ekonomického růstu a nebo při menším tempu dostaly do velkých potíží (pokles zisku) • To lze interpretovat jako cílenou snahu dospět na základě rostoucí nespokojenosti obyvatel k soukromému financování (amerikanizace systému). • O získání kontroly nad financováním zdravotnictví se snaží soukromé finanční trhy, které zprostředkovaně nebo i přímo participují na legislativním procesu reforem • O něco podobného se již snažila M.Thatcherová v 80. a 90. letech

31. Děkujeme za pozornost, otevíráme diskusi

32. Závěry – výsledky diskuse • V diskusi byla formulována otázka ohledně příčin jednání tvůrců zdravotní politiky ve skupině V4. • Proč přistupují tvůrci politiky k tak diskutabilním alternativám, jejichž stupeň legitimity je nízký? • Např. na Slovensku měla reforma zdravotnictví pouze 18% podporu veřejnosti • Reformy V4 probíhaly v časovém posunu a bylo tedy možné využít získané negativní zkušenosti. • Proč se tvůrci nezajímají o diskurz přístupů k řešení problémů v rámci EU, OECD, WHO? • Proč ve státech V4 převažuje ekonomický vliv a přístup k tvorbě zdravotní politiky? • Vnímají politici zdravotnické systémy, péči o zdraví jenom ve vztahu k jejich financování? • Z výsledků vyplývá potřeba uskutečnit rozhovory s několika politiky ohledně těchto témat – focus group? Individuální rozhovory? • V rámci diskuse byla také formulovéna možnost analyzovat jednání politiků s využitém diskurzivní analýzy dokumentů, projevů, jejich mediální komunikace

33. Pracovní hypotézy • Jsou politici ekonomicky nebo nefinančním způsobem zainteresovaní na podpoře reforem, které plní cíle podnikatelské vlivové sféry? • Jsou politici ovlivněni převážně ideologickým pohledem na věc? • Je možné, že se většina politiků vůbec nedokáže samostatně rozhodnout ve věcech zdravotní politiky a hlasuje pak podle doporučení svých politických stran?