Eduardo Deves TiSBU Serviço de Urologia CSSS

1. Eduardo Deves TiSBU Serviço de Urologia CSSS Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical450 Encontro Catarinense de Urologia

2. Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical • Ureter • Câncer de Bexiga é fator de risco para doença de TUS. • Envolvimento do TUS em 8-18% das Cistectomias Radicais (CR) • 2-6% desenvolverão CaTUS ( bilateral / agressiva). • Média 2-3 anos

3. Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical • Morbidade do tratamento • FR: Grau tumoral, estágio, multicentricidade, CIS, margem Ureteral. • MC: Hematúria (60%), dor flanco, pielonefrite e perda peso. Obstrução / hidronefrose em imagens. • Congelação margem a partir de 1960.

4. Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical • Aproximadamente 15% M+. • Parece não alterar sobrevida. • Schumacher, J Urol 2006: Recorrência em 17% com CIS na congelação ureteral X 3% congelação negativa. • Studer , BJU 2009: Somente a transecção ureteral ao nível do Vasos ilíacos comuns diminui significativamente o acometimento ureteral e autoriza a não utilização de Congelação.

5. Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical • Seguimento de 1378 pacientes. • 12,7% margem inicial positiva. • Recorrência 5%. • Sobrevida Global Sobrevida Câncer especifica

6. Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical • A maioria torna-se negativa no transoperatório ( 82%) através de ressecções progressivas. • Mesmo negativada, aumenta o risco de recidiva TUS (OR=4,39). • Anastomose Congelação + (OR=7,37). • Nenhuma Nefroureterectomia.

7. Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical • Metade das recorrências nas anastomoses (7/13) eram de margens positivas. • 64% das recidivas ipsilaterais à congelação +. • Manejo diversificado.

8. Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical • Sensibilidade 71,9% Especificidade 96,1% • VPP 63,3 VPN 97,2%. • FR: CIS. • 6 recorrências/362 ureteres (4 congelações negativas). • Superestima o comprometimento da margem ureteral. • Custos.

9. Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical • Seguimento • Não estabelecido • Citologia: Sensibilidade < 50% Especificidade >95%. • TC: baixa sensibilidade para lesões ureterais. • Ureteroscopia: Derivação e subestadiamento por limitação biópsia.

10. Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical • Manejo: • Endoscópico/ Percutâneo. • Quimioterapia Adjuvante • BCG ( Tempo/ Dose/ Via). • Preservação da função renal --- Qxt baseada em Platina. • Nefroureterectomia ( único com aumento Sobrevida)

11. Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical • Conclusões: • Margem Ureteral positiva pós-Cistectomia: • Aumenta risco de recidiva em TUS. • Não parece influenciar taxa de recorrência em anastomose ileo-ureteral. • Não altera sobrevida do Câncer de Bexiga. • Biópsia de Congelação parece superestimaro comprometimento ureteral. • Estratificação para seu uso. • Manejo individualizado.

12. Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical • Uretra • Recorrência 8% a 10%. Menor em Neo-bexiga ileal. • FR: Estágio, multicentricidade, CIS, acometimento de Colo Vesical e mucosa/estroma prostático. • MC: Descarga uretral, hematúria, dor pélvica/ peniana, massa palpável em até 20 anos após Cistectomia Radical.

13. Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical • Indicativo de mau-prognóstico. • A partir da década de 70, estudos demostraram que a ureterectomia profilática não aumentava a sobrevida pós-cistectomia. • Tobisu, 1991: 19 uretrectomias profiláticas, 17 negativas ( 57-100% ). • Sobrevida média 26m.

14. Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical • Correlação entre Biópsia pré-operatória, congelação e anatomopatológico. • Tem valor preditivo positivo baixo, porém alto valor preditivo negativo. • 2 recorrências uretrais. • Biópsia positiva não deve excluir Neo-Bexiga.

15. Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical • Monitorização: • Não há padronização. • Citologia / uretroscopia semestral. • Somente com sintomas. • Não altera sobrevida.

16. Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical • Manejo • Congelação positiva = uretrectomia. • Uretrectomia profilática. • Recorrência: Uretrectomia completa e conversão para conduto cutâneo ( Mitrofanoff/ Monti/ Hautmannpouch).

17. Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical • BCG ( CIS) / RTU (doença superficial). • Sobrevida média 53,8m. • Quimioterapia adjuvante (Tu primário) . • Análise SEER • 195 uretrectomias (imediatas X tardias). • Não encontrou impacto na sobrevida.

18. Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical • Conclusões • Margem Uretral positiva pós-Cistectomia • Indicativo de pior prognóstico. • Bíopsia prostática pré-operatória tem pouco valor. • Congelação positiva indica Uretrectomia. • Valor Uretrectomia na sobrevida