Quem Operar?

1. Quem Operar? Lisboa, 17,18 e 19 de Abril de 2008 Maria João Fagundes Psicóloga Clínica Serviço de Endocrinologia Diabetes e Metabolismo HSM NEDO

2. Porque se sofre… • Psicossocial • Qualidade de Vida • Comorbilidades • Psicopatologia

3. A obesidade como • Visível Pecado • Visível Castigo • Visível HUMANIDADE

4. TRATAR A OBESIDADE

5. Insatisfação com a auto-estima corporal • baixa auto-estima • discriminação/hostilidade social • sentimentos de rejeição e exclusão social • problemas funcionais e físicos • ideação suicida • problemas familiares/conjugais • sentimentos de vergonha e auto-culpabilização • Isolamento social • absentismo • psicossomatismo • A quem serve? • Como intervir? Wardle , Waller, Fox Addictive Behaviors 27 (2002) 561–573 Stunkard, A. J., & Wadden . American Journal of Clinica Nutrition, 55, 524S–532S.

6. A quem serve a “mudança de estilo de vida” • Normoponderal sem alteração emocional • Excesso de Peso sem alteração emocional • Obeso (grau 1) sem alteração emocional • Obesidade Mórbida

7. Os dados obtidos do último National Health and Nutrition Examination Survey(NHANES) revelam que não houve um aumento estatisticamente significativo da prevalência da obesidade desde 2004: • 2003-04 (33.3% dos homens; 35.3% das mulheres)2005-06 (31.1% dos homens; 33.2% das mulheres) • Apesar da prevalência da obesidade se manter muito elevada - mais de um terço da população adulta - este abrandamento no crescimento da obesidade é um passo positivo para o alcançar dos objectivos do Healthy People 2010: redução da prevalência da obesidade para 15%.

8. Cirurgia Bariátrica

9. Na consulta de psicologia • O não reconhecimento de que se está doente. Assim sendo quem “não está doente” não precisa mudar. Porque mais do que a doença parece ser a mudança que assusta. • E a responsabilização porque afinal o que é compreendido, é que comportamento do próprio que provoca alteração do estado de saúde. • Inevitavelmente surge a culpa. Só que esta paralisa. Enquista.

10. Na consulta de psicologia • Dar um significado à doença e à mudança que esta despoleta • Enquadramento no momento de vida • Mobilizar recursos internos (afectivos, cognitivos e a sua tradução comportamental)

11. A cronicidade traduz-se pela repetição de esquemas comportamentais nas relações com o meio, por oposição, a mudança pela faculdade de inventar novos comportamentos.

12. Department of Health and Human Services Australia (36 estudos com 3495 participantes) • Há benefício na intervenção psicológica • Aumenta a eficácia se associada a EF e alteração dieta • Resultados são mais consistentes para a Comportamental (Shaw et al, 2005)

13. Cirurgia Bariátrica • 1991: NIH guidelines para a terapia cirúrgica da Obesidade Mórbida • Critérios recomendados IMC • IMC > 40 • IMC> 35 + comorbilidades • Cirurgia Bariátrica

14. Adolescentes Cirurgia Bariatrica em Populações Especiais Idosos (acima de 65 anos) http://ambientequalvida.blogs.sapo.pt/arquivo/obesidade.bmp http://www.netfrases.com/wp-content/uploads/2007/12/killer-sofa.jpg

15. Psicologia na Cirurgia Bariátrica Critérios de Exclusão • Psicose • Deficit Cognitivo • Perturbações do Humor: • Depressão Major / Bipolar • (não compensada) • Perturbação de Personalidade (Eixo II) • v.g.Border-Line; Obsessivo-Compulsiva • Uso/abuso de álcool e/ou outras substâncias • Perturbação do Comportamento Alimentar • Idade superior a 65 anos Critério Médico Critérios de Intervenção Psicológica Obrigatória

16. Critérios de Exclusão BIG Deficit Cognitivo Intervenção Psicológica Cirurgia Bariátrica Psicose Individual e Familiar ( Bypass ? ) Pert . Personalidade Intervenção Psicológica Cirurgia Bariátrica (Eixo II) Compensado (sem especificar Individual / Psicoterapia técnica) Pert . Controlo do Impulso Compensado Pert . Comportamento Alimentar Não Compensado Encaminhamento Depressão para a consulta de Contra - Indicação Major/Bipolar psiquiatria Uso/Abuso de Álcool Intervenção Psicológica BIG Prévio Individual / Psicoterapia Inconsistência - Desistência Idade Superior a 65 anos* - Alta Fagundes & Brito 2007 versão revista *Critério médico

17. Psicologia na Cirurgia Bariátrica Entrevista Estruturada • Diagnóstico: • Diagnóstico Diferencial • PCA • BED • atypical bulimia nervosa and • binge eating disorder* • Padrão Alimentar do Obeso • Petisco contínuo • Hiperfagia prandial; • Pseudo Binge Eating • (Crise de Voracidade Alimentar) • PSICOPATOLOGIA Anamnese História da Doença Actual Início da Obesidade Genética/Constitucional Hábitos Familiares Imagem/Vivência Corporal Motivo da Consulta (Pedido) Razões evocadas Momento de vida *Fontenelle et al (2005) R O Braz J Med Biol Res. Volume: 38, Issue: 11, Date: 2005 Nov , Pages: 1663-7 2005

18. AUTOR:  Bateria de Testes usados na Avaliação Psicológica prévia a Cirurgia Bariátrica  [MJF7]Marques (1999).

19. valoresnormativos • Após esta avaliação e se os valores forem considerados normativos • são programadas 4 consultas, com um intervalo de um mês entre si, • nas quais se pretende: • Elaborar estratégias de modificação comportamental, • Adequação aos novos hábitos de exercício físico, alimentares • ex: comer de 3 em 3 horas, levar comida na mala, etc. • Introdução de hábitos na família • Expectativas vs Probabilidades (peso, dor, resultados físicos e sociais)

20. Reunião multidisciplinar • Discussão do Caso • Intervenção Psicológica e Cirúrgica

21. PROTOCOLO 1 - Período pré-operatório Avaliação Psicológica Tipo de Entrevista Bateria de Testes 2 - Período pós-operatório Follow-Up Acompanhamento psicológico

22. Pós-Operatório O follow-up pós-operatório consiste em 6 consultas calendarizadas do seguinte modo: Dia da alta (referência temporal), 2 semanas após, 4 semanas, 12 semanas, 24 semanas, 52 semanas. No segundo ano: seis e 12 meses após a última consulta. A todos os doentes operados é facultada a marcação de consulta, em qualquer data, sempre que o solicitem.

23. Pós-Operatório É feita uma entrevista semi-estruturada, protocolar, onde são investigados: • o comportamento alimentar (padrão alimentar e PCA) crises de voracidade alimentar, night eating syndrome, bulimia nervosa Post-Surgical Eating Avoidance Disorder (PSEAD) Segal et al. Obes Surg. 2004 • alterações de humor (vida instintiva :sono, apetite e líbido) • dificuldades de ordem psicossocial  Van Hout et al. Obes Surg. 2006 Jun;16(6):787-94

24. Post-Surgical Eating Avoidance Disorder (PSEAD) • Critério Proposto : • Extrema ansiedade e/ou atitude negativa quando uma correcção nutricional é introduzida. • Medo intenso de voltar ao peso inicial (pré-op). • Não aceitação de tentativas de interromper a perda de peso. • Negação de comportamento exagerado que provoque excessiva perda de peso. • A perda de peso ésentida de forma positiva mesmo quando excessiva.

25. Em Síntese A AP e intervenção no pré-operatório visam: • excluir candidatos com patologia significativa; • aferir sobre a capacidade de entenderem o que é a cirurgia e os riscos associados; • preparar os obesos, para as possíveis consequências positivas e negativas; • As mudanças serão ao nível dos hábitos alimentares (quantidade/qualidade e composição), o que irá directamente influenciar nos hábitos e rotinas • relações sociais, inter-pessoais e também na percepção da imagem corporal Fagundes & Marcos, 2005 Endocrinol Metab Nutr, Vol 14, Nº5, pp 163-191. Setembro/Outubro 2005.

26. Em Síntese • São doentes crónicos • Com necessidade de intervenção após anos de Cirurgia de Obesidade Reforçam a necessidade de acompanhamento psicológico Van Hout et al. Obes Surg. 2006 Jun;16(6):787-94. Adaptação Prevenção de Recaídas

27. As mudanças não são poucas na vida de quem deixa de ser obeso mórbido. Quem opta pela cirurgia deve saber que está a optar por enormes mudanças internas e externas, mas também opta pela vida. A psicoterapia ajuda na reorganização desta nova vida, num corpo inevitavelmente diferente”. (Levy, 2004).

32. Normoponderal sem alteração emocional • Excesso de Peso sem alteração emocional • Obeso (grau 1) sem alteração emocional

33. INTERVENÇÃO • Normoponderal sem alteração emocional • Excesso de Peso sem alteração emocional • Obeso (grau 1) sem alteração emocional

34. Qualquer tratamento deve pesar os potenciais benefícios da perda de peso (por exemplo melhoria da auto-estima, QOL e doenças cardiovasculares) • E nos custos potenciais da intervenção por exemplo alimentação excessiva e flutuações de peso

35. Não há uma equivalência entre o grau de obesidade e a dor mental que ela provoca; Não há uma correlação entre a idade dos doentes e a dor mental por se ser obeso.

36. Intervenção • Obesidade enquanto Doença Crónica • Hábitos de Vida: • Alimentares • Exercício Físico • Estratégias de gestão de emoções

37. Intervenção Saudável (normativo) • Comer é….comer e não: • Zangar-se • Confortar-se • Punir-se • Confundir-se com a reciclagem • O “único” prazer

38. Intervenção Saudável (normativo) • Emagrecer é…emagrecer e não: • Solução mágica para: • Arranjar namorado • Obter um emprego, ser promovido • Modificar aspectos da personalidade (ser extrovertido, popular).

39. Intervenção Saudável (normativo) • Sinais de fome e saciedade ignorados. “Reaprendê-los”. • Nunca retirar alimentos, mesmo se “acrescentou” outros • Sinais de prazer ignorados. “Re-aprendê-los” • Comer devagar e mastigar os alimentos. • Saborear, texturas, cheiros.

40. Intervenção Saudável (normativo) • Para emagrecer tem que comer • Seguir as instruções nutricionais (rigorosamente) no tempo Relógio, despertador, telemóvel. Noutros contextos: crianças, idosos.

41. Fernando Botero-Una familia Grantwood “American Gothic”

42. OBRIGADA

44. Post-Surgical Eating Avoidance Disorder (PSEAD) • Classificaçãoproposta de nova PCA • Não consta no DSM IV

45. Post-Surgical Eating Avoidance Disorder (PSEAD) • Perturbação pós cirurgica • Sem história anterior a CB • Não tem critérios para AN, BN, ou BED • Características suficientemente consistentes para sugerir PCA

46. Psicologia na Cirurgia Bariátrica Mini-Mult O Mini-Mult é um outro teste utilizado, que se apresenta como sendo uma versão reduzida do MMPI (Inventário Multifásico de Personalidade Minnesota), sendo desenvolvida por Kincannon em 1968, a sua estrutura contém 71 itens representativos escolhidos a partir da versão original, sendo que cada um deles se agrupa por afinidade em: Três escalas de validade (L- mentira; F- frequência e K- correcção) Oito escalas clínicas (Hs- hipocondria; D- depressão; Hy- Histeria; Pd- Psicopatia; Pa- Paranóia; Pt- Psicastenia; Sc- Esquizofrenia; Ma- Hipomania Personality and eating disorders: use of the Mini-Mult in the assessment of outpatients with eating disorders.Personal Authors: López Seco, F., González Molinero, J. L., Tárrega Esteller, B. Psiquis, 2003 (Vol. 24) (No. 5) 236-244

47. Post-Surgical Eating Avoidance Disorder (PSEAD) • Critérios Propostos : • Insatisfação e/ou distorção da imagem corporal • Resultados de avaliação nutricional e analíticos alterados durante 2 ou maismeses • Exclui AN and BN, (critérios do DSM IV) • Exclui Fobia (Fobia alimentar) DSM IV • Exclui causa orgânica como mais provável para perda de peso Segal et al. Post-Surgical Refusal to Eat: Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa or a New Eating Disorder? A Case Series. Obes Surg, 14:353-359, 2004

48. O custo indirecto total da obesidade em Portugal no ano de • 2002 foi estimado em 199,8 milhões de euros. • A mortalidade contribuiu com 58,4% deste valor (117 milhões de • euros) e a morbilidade com 41,6% (83 milhões de euros). • Os custos da morbilidade advêm de mais de 1,6 milhões de • dias de incapacidade anuais, principalmente por faltas ao • trabalho associadas a doenças do sistema circulatório e • diabetes tipo II. • Os custos da mortalidade são o resultado de 18 733 potenciais anos de vida activa perdidos, numa razão de 3 mortes masculinas por cada morte feminina.