LA REGULATION MEDICALE

1. LA REGULATION MEDICALE SAMU 21 CMU Février 2006 Dr K. BOUDENIA SAMU 21

2. Petit interrogatoire - “SAMU” ? Service d’Aide Médicale Urgente - SMUR ? Service Mobiled’Urgenceet de Réanimation - CRRA ? Centre de Réception et de Régulation des Appels Interconnexion entre les 3 ?

3. Petit historique - “15” : année de création ?  Circulaire VEIL de 1979 - 1ers «SMUR» ?  Créteil, Toulouse et Dijon (1968) - Loi des SAMU : année ?  1986

4. La régulation médicale : la Loi “ L’Aide Médicale Urgente a pour objet de faire assurer aux malades, blessés et parturientes, en quelque endroit qu’ils se trouvent, les soins d’urgence appropriés à leur état. ” Article 2 de la Loi n° 86.11 du 06 janvier 1986

5. La régulation médicale : principe - La régulation = La réception et la gestion de tout appel urgent (ou vécu comme tel) par une structure d’écoute centralisée : le CRRA (Centre 15) - La régulation médicale = Tout appel à caractère médical urgent doit trouver une solution

6. La régulation médicale : principe • Est une mission du service public qui s’exerce 24h/24 • Est un acte médical effectué à distance du patient (“ télémédecine ”), qui débute à la réception de l’appel et s’achève à la fin de la mission de l’intervenant (effecteur). • secret médical

7. La régulation médicale : principe 6 temps : • L’écoute du besoin exprimé : (phase passive courte) • L’analyse de la demande : (recherche des facteurs contributifs = de gravité). • La prise d’une décision avec déclenchement d’une réponse « la mieux adaptée possible ».

8. La régulation médicale : principe • Le suivi de la mise en oeuvre de cette réponse (bilan de effecteur +++) • Le choix de l’orientation du patient (en accord avec lui, privé ou public). • La préparation de son accueil dans un établissement de soins

9. La régulation médicale Une relation de qualité avec l’appelant : recherche de son accord (notion de “ contrat ”). repose sur :

10. Régulation médicale : déroulement 1ère Etape : Entretien appelant-PARM 2ème Etape : Transmission PARM-Régulateur 3ème Etape : Régulation médicale

11. 1ère Etape : Appelant-PARM Recueil initial : - Confirmation de lieu d’appel : « SAMU-Centre 15 »  ou « SAMU 21 » (Attention au terme  « de DIJON ») - Nom, Prénom, Adresse précise et confirmation du N° de téléphone qui s’affiche

12. 1ère Etape : Appelant-PARM Recueil initial : • Motif d’appel « fièvre à 40 chez ma fille » • Type de la demande : conseil, visite, ambulance… « je voudrais qu’un docteur vienne»

13. 1ère Etape : Appelant-PARM But : - Montrer à l’appelant que la situation est comprise, • lui expliquer la transition avec le médecin régulateur ( « le médecin »), - Ne pas chercher à le rassurer de façon systématique (“ Ne vous en faites pas ” “ C’est pas grave ” : dévalorisant)

14. 2ème Etape : PARM - régulateur - Hiérarchisation des appels - Passage des communications au régulateur par ordre de gravité (SMUR > EVASAN > conseil) = Message de synthèsebref mais complet : sexe, âge, lieu d’appel, « ATCD », motif d’appel et demande Ne pas négliger le «+» des PARM (connaissance du lieu, du sujet …. « intuition »)

15. 3ème Etape : Régulation médicale Prise de contact : - Le régulateur se présente (relation personnalisée avec l’appelant) - reformule brièvement les info de la PARM (prouve qu’il a connaissance du problème et évite l’agacement de la répétition) - et choisit le mode relationnel et la tactique d’investigation

16. 3ème Etape : Régulation médicale Interrogatoire : Recherche de signes cliniques objectifs, mesurables, quantitatifs ( subjectifs, émotionnels ou qualitatifs) : la discussion doit être contrôler en permanence. Ne pas réinterroger sur une donnée déjà fournie (peut être ressenti comme un manque d’intérêt ou d’attention). Si une précision est nécessaire : utiliser la technique de la reformulation (“ Vous habitez bien … ”).

17. 3ème Etape : Régulation médicale Décision : - Elle arrive d’elle-même une fois le recueil d’info suffisant pour évoquer l’hypothèse diagnostique (dgc d’urgence) - Au départ théorique, il faut ensuite l’adapter aux moyens disponibles…

18. 3ème Etape : Régulation médicale Rétro-information : • Informer l’appelant de la décision prise : effecteur choisi et délai d’intervention prévu • Éviter les propos vagues du style “ Les secours sont partis ” ou “ Je vous envoie quelqu’un ” • Vérifier la compréhension et l’adhésion de l’appelant

19. 3ème Etape : Régulation médicale Congé : C’est au médecin régulateur de prendre congé de l’appelant en l’invitant à raccrocher : « Vous pouvez raccrocher »

20. La régulation médicale : l’impératif - Conscience - Respiration (- Circulation)

21. La régulation médicale : le biais U = Urgence G = Gravité médicale T = Temps S = Soins Formule MARTINEZ : U = G x T x S x VS VS = Valence Sociale

22. La régulation médicale : le biais ensemble des facteurs qui vont biaiser les priorités médicales : Valence Sociale = - Age du patient : NRS > adulte > vieillard - Statut social du sujet : VIP > sujet lambda > SDF - Lieu d’intervention « politique » - Nombre de victime en cause / nombre d’appel - Valeur du personnel de la régulation (expérience, stress…) - Heure d’appel (nuit > jour) - Qualité de l’appelant (médecin > particulier)

23. La régulation médicale : le stress - Appelants stressants - Auto-stress du Régulateur

24. Appelants stressants : - « l’affolé » ou « l’agressif » : + : empathie, pause, répétition -: parler + fort ou plus vite que lui, lui dire de se calmer - « le silencieux » : + : demander l’entourage, chercher les phrases qui l’accroche -: lui raccrocher au nez

25. Appelants stressants : - « le vulgaire » : + : voir si problème médical ou juste défoulement Si oui : se focaliser sur le problème («répétition») Si non : raccrocher -: rentrer dans son jeu

26. Auto stress du Régulateur - mauvaises questions : réponses non exploitables et perte de temps Ex : « conscient »  « parle, répond aux questions » - termes trop médicaux : incompréhension Ex : « ATCD »  « problèmes de santé » - termes trop vagues : incompréhension Ex : « cardiaque »  « Hypertension artérielle, infarctus… »

27. La régulation médicale : réponses Réponse téléphonique Appels 15 Envoi d’un effecteur

28. Réponse téléphonique Réponse non médicale (PARM) : - Informations et renseignements sanitaires : personnels de garde (médecins, pharmaciens, dentistes, ambulances...) - réorientation d’appels téléphoniques vers les structures adaptées (17, 18, associations d’écoute spécialisée, 115..) - disponibilité des lits du département… Réponse médicale (MR) : - renseignements médicaux - conseils thérapeutiques

29. Réponse téléphonique Conseils médicaux téléphoniquesde traitement avant l’arrivée des secours(“ Aide aux gestes ”) : - pour mesures de sauvetage (Heimlich, PLS…) - destinés au témoin (“ effecteur immédiat ”)  Consultation médicale téléphonique

30. Les effecteurs du SAMU • Paramédicaux : Infirmière libérale, Secouriste (CRF, ADPC...), kiné... • Véhicules non médicalisés : VSAV, ASSU, Ambulance associative (CRF, ADPC) • Médecins : traitant ou de garde, MSP (équipé), Association de Médecins « urgentistes » (SOS…) • U.M.H (AR, VLI, Hélico…)

31. Les effecteurs du SAMU Situations où le VSAV doit (peut) être activé - Lieu géographiqueéloigné : VSAB de proximité - Voie et lieux publics : lieux non couverts - Type d'urgence : électrocution, explosion, noyade, incendie, milieu hostile ou nocif... - Victimesennombre : intox CO collective, AVP avec beaucoup impliqués…

32. Les effecteurs du SAMU SMUR Autres effecteurs

33. Les effecteurs du SAMU

34. Les effecteurs du SAMU Tous les moyens prévus par les plans de secours : Plan Rouge, POI (plans d’opération interne), PPI (plans particuliers d’intervention), plans spécialisés, plan ORSEC, plans hospitaliers en cas d’affluence de victimes (plan blanc ou MASH)

36. La régulation médicale Repose sur : L’établissement d’un diagnostic d’urgence (ou de gravité)  diagnostic de pathologie

37. La régulation médicale Il existe des aides à la régulation (arbres décisionnels) qui permettent une quantification du degré d’urgence et définissent le niveau de réponse (et donc les moyens à mettre en œuvre)  « Niveau d’urgence »  « Effecteur »

38. NIVEAU 1 : URGENCE ABSOLUE Mise en jeu du pronostic vital ou fonctionnel grave (immédiat ou secondaire) Effecteur : SMUR Remarque : SMUR « dégradé » = ASSU ou VSAV + médecin

39. NIVEAU 1 : URGENCE ABSOLUE • Effecteur médical de proximité : Lorsque le délai d’arrivée du SMUR est important, il faut demander au médecin le plus proche de se déplacer. • Mesures de sauvetage : Conseils de traitement par téléphone avant arrivée des secours (« Aide aux gestes ») pour le témoin « effecteur immédiat »

40. NIVEAU 2 : URGENCE VRAIE - Situation où un avis médical rapide est indispensable - Accident de la voie publique et lieux publics sans notion de gravité initiale - Hospitalisation d'emblée nécessaire à l'appel Moyens à utiliser : - Sollicitation dumédecintraitant, de garde ou d'astreinte pour une visite dans un délai de 30 mn (1 heure maxi) - Pour les lieux publics et voie publique :VSAV - Pour les domiciles et lieux privés  :Ambulance privée

41. NIVEAU 3 : PERMANENCE DES SOINS Situation où un avis médical est nécessaire dans la demi-journée Moyens à utiliser : - En dehors des périodes de garde : lemédecin traitant (conseiller au patient de l’appeler lui-même) - En période de garde : lemédecin de garde ou d'astreinte.

42. NIVEAU 4 : CONSEIL MEDICAL Demande de : - renseignements médicaux - conseils thérapeutiques

43. La régulation médicale : évolution Discipline nouvelle : - Régulateur : AR  Urgentiste - pas de formation nationale de régulateur (DU à Créteil) - pas validation nationale de protocoles de régulation

44. La régulation médicale : évolution Le nombre des appels est en constante évolution : - Les SAMU sont “ victimes ” de leur succès : le nombre d’appel a doublé entre 1990 et 1996 pour atteindre près de 10 Millions et les “ affaires ” ont donc également doublé passant de 2 à 4 Millions). - La régulation médicale s’y adapte au fur et à mesure, preuve même de son existence : les sorties SMUR ont tendance à diminuer en nombre mais elles augmentent en temps d’intervention (car elles sont plus justifiées).

45. La régulation médicale : évolution Parallèlement à l’augmentation des appels, il existe une augmentation des réclamations et des plaintes...

46. La régulation médicale : évolution La typologie des appels change : les plus anciens CRRA ont vu une modification de la demande des appels : - La population française vieillit ce qui entraîne plus d’appels de la part de personnes âgées qui ont un besoin de santé majoré et donc un recours plus fréquent aux moyens médicaux et aux structures de l’AMU.

47. La régulation médicale : évolution - Les appels à caractère médico-psycho-social augmentent régulièrement (le 15 est un moyen de recours rapide et surtout gratuit). Sachant qu’il faut en moyenne 20 mn pour gérer un appel “ social ” (contre 5 pour un problème médical), les CRRA ont intérêt à mettre en place des cellules médico-psychologiques (CMP) pour une écoute spécifique et permanente de ces appels (rôle du 115 ?).

48. La régulation médicale : évolution - Il va bientôt falloir gérer les appels des enfants (apprentissage des Gestes Elémentaires de Secours de la grande section de maternelle à la fin du collège – 1997)

49. La régulation médicale : avenir - C15 et CTA regroupé en un centre unique ? (où ?) -“ Call Center ” ou Centre de Réception et de Régulation des Appels d’Urgence Sanitaires et Sociaux (CRAUSS) ?

50. LA REGULATION MEDICALE :Aspects médico-légaux SAMU 21 CMU Septembre 2004 Dr K. BOUDENIA SAMU 21