CONVENTION MEDICALE

1. CONVENTION MEDICALE

2. La convention : les innovations • Le parcours de soins coordonné : médecin traitant et correspondants, trajectoires,spécialités à accès direct spécifique • Des engagements annuels quantifiés sur la maîtrise médicalisée (6 thèmes en 2005) • Les dépassements secteur I hors parcours et l’option de coordination pour les secteurs II

3. PRESENTATION TECHNIQUE DE LA CONVENTION Le parcours de soins coordonné

4. Patient Accès coordonné Médecin traitant le plus souvent généraliste ROLE DU MEDECIN TRAITANT • 1er niveau de recours aux soins • orientation du patient • protocolisation des ALD • prévention et éducation sanitaire • synthèse des informations médicales

5. Patient Accès coordonné Spécialistes Médecin traitant Hospitaliers Généralistes le plus souvent spécialiste ROLE DU MEDECIN CORRESPONDANT • prise en charge dans délais corrects • contribution à la protocolisation ALD • retour d’informations vers le médecin traitant

6. Patient Accès coordonné Spécialistes ALD Autres affections Accès itératifs sans passer par le médecin traitant Médecin traitant Hospitaliers Généralistes ACCES AU MEDECIN CORRESPONDANT • Avis ponctuel • Soins itératifs dans un plan de soins • Soins itératifs dans un protocole ALD • Séquence de soins

7. Accès directs Patient Spécialités à définir Médecin traitant ROLE du MEDECIN à ACCES SPECIFIQUE • soins de 1er recours dans sa spécialité • pas de consultation préalable du MT • retour d’informations vers le MT uniquement spécialiste

8. LA VALORISATION DU PARCOURS DE SOINS • Vis à vis de l ’assuré: garantie de tarifs opposables et niveau de remboursement maintenu au niveau actuel • Vis à vis du médecin traitant: rémunération annuelle forfaitaire de 40 euros par patient en ALD • Vis à vis du médecin correspondant: une majoration de coordination pour les généralistes et les spécialistes fixée à 2 euros et pour les psychiatres à 3 euros - Le généraliste correspondant: La consultation passe de 20 à 22€ en juillet 2005. - Le spécialiste correspondant: la consultation passe de 25 à 27€ (ou 40 €) en mars ou juillet 2005 selon les spécialités; de 37 à 40 pour la CNPSY.

9. HORS DU PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS • Le patient ne bénéficie pas de la garantie de tarifs opposables: il s’expose à des dépassements de tarifs chez les spécialistes du secteur 1, mais pas chez les généralistes • Les spécialistes du secteur 1 peuvent pratiquer des dépassements plafonnés sur 30% au plus de leur activité globale annuelle: la valeur de ces dépassements ne peut excéder 17,5% de la valeur des actes réalisés en coordination • Les taux de remboursements peuvent être minorés • Les patients de moins de 16 ans ne sont pas concernés : l’opposabilité des tarifs est garantie chez le généraliste et chez les spécialistes, sur la base de tarifs revalorisés • Pour les médecins spécialistes secteur 2: situation inchangée (honoraires fixés avec tact et mesure)

10. PRESENTATION TECHNIQUE DE LA CONVENTION La maîtrise médicalisée

11. Maîtrise et Contrôles : complémentarité efforts collectifs / sur des volumes actions individuelles / ciblées Maîtrise médicalisée • engagements • AcBUS Contrôle/contentieux Liquidation médico-adm.

12. 6 thèmes d’engagement • Affections de longue durée • Arrêts de travail • Statines • Antibiotiques • Anxiolytique/Hypnotiques • Génériques 3 principes • Objectifs résultats quantifiés • Indicateurs nationaux et locaux • Suivi paritaire décentralisé

13. Engagement ALD (1) • poids du poste de dépenses • rapidité de la croissance • non respect de la réglementation Optimisation des moyens diagnostic et thérapeutiques Enjeu de juste imputation des dépenses

14. Engagement ALD (2) Objectif négocié un meilleur respect de la réglementation de l’ordonnancier bi-zone et des feuilles de soins permettant une juste attribution des dépenses sans rapport avec une ALD Objectif national 2005 : - 5 points Montant économies attendues : 455 M €

15. Engagement ARRETS DE TRAVAIL (1) • poste de dépenses « sensible » • abus de prescription évalués enjeu de poursuivre la mise sous contrôle du poste de dépenses

16. Engagement ARRETS DE TRAVAIL (2) Objectif négocié une baisse de 1,6% des montants tendanciels 2005 de la prescription d ’arrêts de travail Objectif national 2005 : +1,6 %/2004 Montant économies attendues : 150 M €

17. Engagements MEDICAMENTS Poids du poste dans les dépenses non respect réglementation enjeu économique • STATINES • ANTIOBIO. • ANXIO/HYPNO. • GENERIQUES excès de prescriptions enjeu médical optimiser équilibre bénéfice/risques moindre coût à même efficacité

18. Engagement STATINES Objectif négocié un infléchissement de 12,5% des montants tendanciels 2005 des remboursements (prise en charge collective) de statines Objectif national 2005 : -1,5% Montant économies attendues : 161 M €

19. EngagementsANTIBIOTIQUES ANXIO./HYPNOTIQUES Objectif négocié un infléchissement de 10% des montants tendanciels 2005 de leur prescription Objectif national 2005 : - 10 % -10 % Montant économies attendues : 91 M € 33 M € ANTIBIO ANXIO/HYPNO

20. 3 AcBUS • Anti-agrégants plaquettaires • Coloscopies • Examens de la fonction thyroïdienne

21. CONCLUSION Nous réussirons : par uneaction systémique,portée par les professionnels, comprise par les assurés par des actions ciblées individuelles pour mettre sous contrôle les remboursements et moraliser le système

22. PRESENTATION TECHNIQUE DE LA CONVENTION La vie conventionnelle

23. LES INSTANCES

24. VIE CONVENTIONNELLE • DEUX PRIORITÉS • maîtrise médicalisée • parcours de soins coordonnés • UN PARTAGE DES RESPONSABILITÉS • UNE ORGANISATION ADAPTÉE

25. ORGANISATION DES INSTANCES la nouvelle donne • Une seule instance au niveau national, régional et départemental • la commission paritaire nationale CPN • la commission paritaire régionale CPR • la commission paritaire locale CPL • Des « sessions de travail » élargies

26. INSTANCES CONVENTIONNELLES Une composition rénovée • section professionnelle : 6 généralistes 6 spécialistes • section sociale : 12 membres • RG : 3 administrateurs, 3 administratifs, 2 médecins conseils • MSA : 2 représentants dont 1 médecin conseil • AMPI : 2 représentants dont 1 médecin conseil

27. AU SEIN DE CHAQUE INSTANCE • une formation « médecins » • section professionnelle • 4 médecins conseils • si nécessité : des sous-commission spécifiques • « médecins traitants » • « médecins correspondants »

28. INSTANCES CONVENTIONNELLES • CPN • CPR • CPL Des rôles complémentaires

29. LA COMMISSION PARITAIRE LOCALE 2 champs d’action prioritaires • la maîtrise médicalisée • contrat local d’objectifs • plan d’action • le bon fonctionnement des dispositifs conventionnels (parcours de soins) • relations médecins traitants - correspondants • délais d ’accès au spécialiste • option de coordination

30. LA COMMISSION PARITAIRE RÉGIONALE • maîtrise médicalisée • coordination des actions conduites dans la région • consolidation des résultats • préparation d’AcBus régionaux • permanence des soins, installations dans les zones défavorisées • mise en œuvre et suivi des dispositifs conventionnels

31. LA COMMISSION PARITAIRE NATIONALE • pilotage de la maîtrise médicalisée conventionnelle • choix des thèmes d’engagement • objectifs à atteindre et mesures d’accompagnement • suivi des résultats • préparation d’AcBus nationaux, avis sur AcBus régionaux • référentiels médicaux, saisine de la HAS, opposabilité ? • suivi et évaluation des dispositifs conventionnels « parcours de soins » • médecin traitant • option de coordination • encadrement des dépassements d’honoraires

32. Maintien du dispositif actuel du dispositif FBC Extension aux Médecins Spécialistes

33. Le non respect des dispositions conventionnelles • Un dispositif de mesures conventionnelles articulé avec d’autres dispositifs de sanctions. • Caractéristiques des procédures : - proches du dispositif de l ’ancienne convention - graduées selon la gravité des faits - susceptibles d ’appel suspensif devant l ’instance conventionnelle de degré supérieur.

34. Cas d’ouverture du dispositif • Non respect des dispositions de la convention, notamment : - non respect répété des tarifs opposables - abus du droit à dépassement - non utilisation des documents de constatation des soins et de prise en charge - non inscription de façon répétée du montant des honoraires perçus ou du code des actes

35. Mesures encourues • Un panel de mesures conforme à l ’ancien dispositif conventionnel. • La suppression, en application de la loi du 13/08/2004 de la contribution financière pour les secteurs 2. • Des éléments nouveaux : - déconventionnement de courte durée (3 jours ou 1 semaine), - une décision du conseil de l ’ordre pour la suspension du droit permanent à dépassement ou du droit de pratiquer des honoraires différents. • A venir : une contribution financière en cas de non respect des références médicales qui seront rendues opposables par la convention.