Curso de actualización en patología vulvar

1. Curso de actualización en patología vulvar Manejo oncológico de la patología tumoral vulvar Pablo Cerezuela Sección de Oncología Médica. HGU Santa Lucía. Cartagena

2. Introducción I • Enfermedad poco frecuente. • Cuarto tumor ginecológico en frecuencia, tras útero, ovario y cérvix. 4-5% de los tumores del tracto genital femenino. • Incidencia anual: 1,2 casos/100.000 mujeres. • Mujeres añosas: mediana de edad de 65-70 años.

3. Introducción II • 70% en labios mayores o menores. • 15-20% en clítoris. • 10% tan extensa que no se puede precisar. • 5% multifocal. • Tipos: • Carcinoma escamoso: 85-90%. • Melanoma: 5%. • Carcinoma de células basales: 1.-2%. • Adenocarcinoma. • Sarcoma.

4. Introducción III • Carcinoma escamoso. • Asociado a infección por HPV: • Mujeres jóvenes (<55 años) • Tipología basaloide con escasa formación de queratina. • Multifocalidad. • Asociado a lesiones VIN y CIN (neoplasia intraepitelialvulvar/cervical). • Características epidemiológicas típicas del cáncer de cérvix (múltiples parejas sexuales, edad precoz de inicio de relaciones sexuales, nivel SE bajo y tabaquismo).

5. Introducción IV • Carcinoma escamoso. • No asociado a infección por HPV: • Mujeres mayores de 55 años. • Asociado a liquen escleroso vulvar, pero raramente a VIN. • Abundante formación de queratina. • Bien diferenciado • Unifocalidad.

6. Introducción V • Factores de riesgo: • Tabaquismo • Infección por HPV • Inmunosupresión • Enfermedades crónicas de la piel de la vulva como el liquen escleroso • Incidencia en aumento (20% desde 1973 a 2000) y en mujeres más jóvenes.

7. Problemática especial • Publicaciones de instituciones aisladas • Con número reducido de casos • Series muy prolongadas • Sin criterios uniformes de manejo

8. Factores pronósticos • Clasificación FIGO (FédérationInternationales de Gynécologie et d’Obstétrique): 2009 • SV5 años varía del 78.5% en estadios I al 13.0 en estadios IV. • El factor pronóstico más importante es la AFECTACIÓN GANGLIONAR

9. Factores pronósticos

10. Factores pronósticos

11. Factores pronósticos

12. Factores pronósticos

13. Factores pronósticos I

14. Factores pronósticos II van der Steen et al. J GynecolOncol 2010; 119 : 520-525

15. Problemática especial • El tratamiento incluye opciones quirúrgicas, RT y QT, aunque debido a la baja incidencia de la enfermedad y a la ausencia de ensayos randomizados muchas preguntas acerca de la indicación de diferentes tratamientos permanecen sin contestar. La mayoría de los cambios en el tratamiento del cáncer de vulva no se preceden de grandes ensayos clínicos, estando basados en escasas evidencias.

16. NIVEL DE EVIDENCIA • Ia: La evidencia proviene de metanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados. • Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado. • IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar. • IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse. • III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles. • IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos. • GRADO DE LA RECOMENDACIÓN • A: Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable. • B: Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable • C: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no concluyente. • D: Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación.

17. Manejo quirúrgico • La cirugía es aún el tratamiento de PRIMERA ELECCIÓN en el carcinoma de vulva locorregional: resección del primario y de ganglios inguino-femorales. • Excepciones: carcinomas “microinvasivos”: T menor de 2 cms y con invasión estromal ≤ 1 mm (NE4): T1a NIVEL DE EVIDENCIA IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos. GRADO DE LA RECOMENDACIÓN D: Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación

18. Manejo quirúrgico • Carcinomas T menor de 2 cms e invasión estromal ≤ 1 mm: • Afectación ganglionar ≤ 1 mm: casos aislados • Carcinomas con invasión estromal > 1 mm: • Afectación ganglionar 1.1-3 mm: 7-8% • Afectación ganglionar › 3 mm: 26-34% Homesley et al. Prognosticfactorsforgroinnodemetastases in squamouscell carcinoma of the vulva (a GynecologicOncologyGropustudy). GynecolOncol 1993; 49 (3): 279-83.

19. Manejo quirúrgico • Resección en mariposa: vulvectomía en bloque con linfadenectomía (L) inguinofemoral bilateral. • Triple incisión: menos complicaciones, pero ... exéresis completa de genitales externos (NE: 3b). • Excisión local radical: controversias en márgenes (NE: 3b). • Nivel de evidencia • III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles. • Grado de recomendación: • C: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no concluyente.

20. Manejo quirúrgico • Cirugía inguinal: la L inguinofemoral bilateral implica la resección de ganglios inguinales superficiales y de los femorales profundos, dado que hay recurrencias en los femorales profundos tras sólo L inguinal (NE 3b). • El impacto pronóstico del nº de ganglios resecados es desconocido. Actualmente se recomiendan al menos 6 ganglios por ingle (NE4). Niveles de evidencia III Estudios prospectivos de cohortes. IV Estudios retrospectivos de cohortes o estudios caso-control.

21. Manejo quirúrgico • Pero la L inguinofemoral bilateral implica MORBILIDAD: • Linfedema: 47.0% • Quistes linfáticos: 40.0% • Dehiscencias: 38.3% • Erisipela: 29.1% • MTS ganglionares inguinales: 25-30%: más de 2/3 de las pacientes probablemente estén sobretratadas con la disección radical inguinal, teniendo en cuenta el elevado riesgo de morbilidad. • La BSGC podría ser un manejo aceptable en pacientes con ganglios clínicamente negativos.

22. Manejo quirúrgicoN:\Can We Abandon Anthracyclines for Early Breast Cancer Patients - Cancer Network.mht • La BSGC podría ser un manejo aceptable en pacientes con ganglios clínicamente negativos. • Dado el mal pronóstico de las recurrencias inguinales en cáncer de vulva, es obligado obtener con la BSGC un índice muy bajo de falsos negativos. • GROINSS-V1 • N=403. Unifocal. EI y II. T<4 cms. Invasión estromal >1 mm. cN- • Si BSGC (-): no L • Recurrencias inguinales: 2.3% mediana de seguimiento >35 meses. • Índice de recurrencias inguinales en estadios iniciales sometidas a L inguinofemoral: 0.0-2.4%2-4. • SVG específica: 97% a 3 años, con evidente disminución de la morbilidad. 1.- van Zee AG et al. Sentinelnodedissectionissafe in thetreatment of early-stagevulvarcancer. J ClinOncol2008; 26 (6): 884-9. 2.- Rodolakis A et al. Suamousvulvarcancer: a clinicallybasedindividualization of treatment. GynecolOncol2000; 78 (3 Pt1): 346-51. 3.- Bell Jg et al. Complete groinlymphadenectomywithpreseervation of thefascia lata in thetreatment of vulvar carcinoma. GynecolOncol2000; 77 (2): 314-318. 4.- Hacker NF et al. Management of regional lymphnodes and theirprognosticinfluence in vulvarcancer. ObstetGynecol1983; 61 (4): 408-12.

23. Manejo quirúrgico • Tras GROINSS-V a todas las pacientes con lesión unifocal, menor de 4 cms y ganglios inguinales clínicamente negativos se les debe ofrecer BSGC (NE 1b). • Dado que actualmente el significado de las micrometástasis y de las CTA no está claro, si se detecta enfermedad en el ganglio centinela, debe realizarse L inguinofemoral bilateral. NIVEL DE EVIDENCIA Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado. GRADO DE LA RECOMENDACIÓN A: Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable.

24. Excisión local amplia, sin cirugía inguinal pT1a N0 Seguimiento BSGC negativa Considerar RT adyuvante de vulva R1/ ≥ 4 cms L1 Múltiples ganglios + cT1b N0 < 4 cms, unifocal Excisión radical local y BSGC BSGC positiva cT1b N0/1/2/3 >4 cms Multifocal cT2 N0/1/2/3 Excisión radical local o vulvectomía radical +/- resección parcial de estructuras peritumorales afectadas RT adyuvante de ingle y pelvis Linfadenectomíainguinofemoral bilateral ≥ 2 ganglios + 1 ganglio + con diseminación extracapsular/ ≥ 10 mms

25. Concepto de adyuvancia Uso de un tratamiento sistémico después de que un tumor primario sea controlado localmente por otro método (cirugía o radioterapia). Es el uso de QT ó RDT ó ambas tras el tratamiento quirúrgico loco-regional, cuando no existe evidencia de enfermedad, y cuyo objetivo es conseguir la curación de la paciente.

26. Radioterapia¿Qué sabemos? • La RT adyuvante mejora el pronóstico en las pacientes con afectación ganglionar. • La presencia de MTS ganglionares es el factor pronóstico más importante en el cáncer de vulva. • SV 5 años: 70-93% en N0 vs 25-41% en N+

27. Radioterapia¿Qué NO sabemos? • Importancia del nº de ganglios afectos • Importancia del tamaño de la afectación ganglionar • Importancia de la diseminación extraganglionar

28. Radioterapia¿Qué recomendaciones hay? • Indicada la RT sobre ingle y pelvis tras disección inguinal radical en caso de 2 o más ganglios linfáticos afectos (NE 1b). • Considerable en caso de 1 metástasis con extensión extracapsular o en caso de “tamaño grande” de la adenopatía (NE 5). • Desconocida su valor en caso de MTS intraganglionar, o en los casos de 1 o más micrometástasis en la BSGC . • Menos claro aún la indicación de RT adyuvante sobre vulva. Se suele recomendar cuando el tumor primario no puede resecarse completamente (pero no es adyuvancia).

29. Excisión local amplia, sin cirugía inguinal pT1a N0 Seguimiento BSGC negativa Considerar RT adyuvante de vulva R1/ ≥ 4 cms L1 Múltiples ganglios + cT1b N0 < 4 cms, unifocal Excisión radical local y BSGC BSGC positiva cT1b N0/1/2/3 >4 cms Multifocal cT2 N0/1/2/3 Excisión radical local o vulvectomía radical +/- resección parcial de estructuras peritumorales afectadas RT adyuvante de ingle y pelvis Linfadenectomíainguinofemoral bilateral ≥ 2 ganglios + 1 ganglio + con diseminación extracapsular/ ≥ 10 mms

30. Quimio-radioterapia I • El tratamiento combinado suele utilizarse en lesiones localmente avanzadas que invaden estructuras cercanas, donde la cirugía con márgenes amplios implicariaexenteración o resección de estructuras óseas o musculares. • QRT en situación neoadyuvante es una opción para • reducir el volumen tumoral • conseguir la resecabilidad del tumor y • disminuir la extensión de la cirugía. • Sin ensayos randomizados. Regímenes similares a cáncer de cérvix o de canal anal.

31. Quimio-radioterapia II • Problemas de la QRT neoadyuvante: morbilidad. • Dificultad de la cirugía posterior • Impacto de la cirugía tras NA desconocido en RC. • Revisión Cochrane1: • Toxicidad considerable. Precauciones en su indicación. • Elevada eficacia: vuelven quirúrgicas al 63-92% de las pacientes. • Datos sobre QRT neoadyuvante limitados. Sin recomendaciones sobre fármacos en concreto; quizá combinaciones con platino (NE 3b). • QRT adyuvante en pacientes con ganglios positivos: no claramente establecida. 1.- van Doorn HC et al. Neoadjuvantchemoradiationforadvancedprimaryvulvarcancer. Cochrane DatabaseSystRev 2006;(3): CD003752

32. Quimioterapia y otros agentes • No se debe considerar como tratamiento único. • Adyuvancia en N+ en vez de RT. No fuera de ensayo clínico (NE 4): Bellati et al1: 1.- Bellati et al. Single agentcisplatinchemotherappy in surgicallyresectedvuvlarcancerpatientswithmultiple inguinal lymphnodemetastases. GynecolOncol 2005;96(1): 227-31.

33. Excisión local amplia, sin cirugía inguinal pT1a N0 Seguimiento BSGC negativa Considerar RT adyuvante de vulva R1/ ≥ 4 cms L1 Múltiples ganglios + cT1b N0 < 4 cms, unifocal Excisión radical local y BSGC BSGC positiva cT1b N0/1/2/3 >4 cms Multifocal cT2 N0/1/2/3 Excisión radical local o vulvectomía radical +/- resección parcial de estructuras peritumorales afectadas RT adyuvante de ingle y pelvis Linfadenectomíainguinofemoral bilateral ≥ 2 ganglios + 1 ganglio + con diseminación extracapsular/ ≥ 10 mms

34. Quimioterapia y otros agentes • No se debe considerar como tratamiento único. • Adyuvancia en N+ en vez de RT. No fuera de ensayo clínico (NE 4): Bellati et al1: • N=14 • Cirugía radical • 2 o más ganglios inguinofemorales afectos. • CDDP. Sin RT. • SVLP a 3 años: 71% (10). SG: 86% (12). • Situación metastásica: CDDP/VNB, Bleo/Metotrexato/Lomustina, paclitaxel. (NE 4). Erlotinib (NE5). 1.- Bellati et al. Single agentcisplatinchemotherappy in surgicallyresectedvuvlarcancerpatientswithmultiple inguinal lymphnodemetastases. GynecolOncol 2005;96(1): 227-31.

35. Resumen/conclusiones • Limitaciones por baja incidencia. • Cirugía como principal tratamiento. • Ganglios como principal factor pronóstico. • T<2 invasión estromal < 1 mm: cirugía sin necesidad de L. • T<4 cms, unifocal, cN0: BSGC; si N0: sin necesidad de L • Resto: cirugía radical con L inguinofemoral bilateral. • Si 2 ganglios afectos o extensión extracapsular o ganglio >1 cm: RT • Neoadyuvancia, QT/RT postoperatoria: ensayos; individualizar. • M1: QT. Ensayos.

36. GRACIAS