RELATO DE CASO

1. ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO COMO CONCLUSÃO DA RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL(HRAS)/HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA (HMIB) RELATO DE CASO Síndrome de Munchausen por procuração: Um caso de intoxicação associado a sangramentos inexplicáveis. ORIENTADORA: Dra Mariana Gadelha RESIDENTE: Moabe Saraiva Moutinho Brasília, 28 de novembro de 2012 www.paulomargotto.com.br

2. INTRODUÇÃO • Definição; • Forma grave de abuso infantil; • Altas morbidade e mortalidade; • Poucos estudos científicos; • Objetivos: • Apresentar um caso de Síndrome de Munchausen por Procuração (SMP) correlacionando com novas evidências clínicas; • Contribuir para que sua identificação seja realizada de forma cada vez mais precoce.

3. HISTÓRICO • Primeiro relato de Síndrome de Munchausen: 1951; • Karl Friedrich Hieronymus von Munchausen; • Meadow (2002). EPIDEMIOLOGIA • Raro? Subdiagnóstico? • Scheirer (2004): hospital cubano (1990)- 200 crianças vítimas de abuso- 1.995% eram SMP; • Davis (2009): um pediatra em sua carreira- 1 a 2 casos.

4. MATERIAIS E MÉTODOS • Relato de caso observado no Hospital Materno Infantil de Brasília; • Prontuário eletrônico da paciente e relatório da equipe da saúde mental (Psicologia e Psiquiatria); • Busca de artigos: Pubmed, Bireme, ScienceDirect; • Palavras-chaves: síndrome de munchausen; munchausen; munchausensyndrome.

5. RELATO DE CASO • Marina1, 3 anos e 11 meses, acompanhante (mãe). • HDA: • Sonolência excessiva há 24 horas associada a vômitos, febre e oligúria. História de gengivoestomatitehá 5 dias. A mãe relatava que a babá fazia uso de antidepressivo e era a pessoa que passava tempo integral com a menor. Negava veementemente ingestão de qualquer medicação ou substâncias pela criança. • 1 Nome fictício, para preservar identidade da paciente.

6. ANTECEDENTES: • Nasceu de parto normal, prematura de 31 semanas, sem intercorrências no pré-natal e perinatal. • G2P1A1. Mãe relata um aborto anterior com 4 meses de gestação, sem causa aparente. • Revisão de Prontuário: internação há 4 meses da atual com quadro clínico semelhante- Intoxicação Exógena ? EXAME FÍSICO DA CHEGADA: • REG, sonolenta, sem abertura ocular espontânea, porém responsiva aos comandos verbais com Glasgow 11, desidratada e taquicárdica. Não apresentava rigidez de nuca, pupilas mióticas.

7. HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS: • Intoxicação exógena e Meningoencefalite. EVOLUÇÃO: • Quadro oscilante (sonolência x vigília). • Ataxia importante até a perda total do equilíbrio. • Disartria, episódios de cefaléia, desorientação, alucinações visuais e agitação psicomotora . • Seguia apresentando febre alta e diária. • Teste terapêutico com Metilprednisolona: ADEM?; • Cefepimapor sete dias. Rastreio negativo para infecção.

8. A “PIORA”: • Hemiparesia, desvio da rima labial e intensificação da sonolência. • *Redução da dose do corticóide para 0,5mg/kg/dia? • Realizada Imunoglogulina 2g/kg 1 vez • Apresentou-se cushingóide e com hipertensão: febre de origem central? Esclerose múltipla? Doença neurodegenerativa? • Recebeu alta após 2 meses em acompanhamento ambulatorial: erro inato do metabolismo?

9. OBSERVAÇÕES: • Nove reinternações na mesma unidade; • Relato de traumas e descrições de hematomas e escoriações; • Apresentação de sangramentos inexplicáveis(Figura 1); • Avaliação por otorrinolaringologista após possível otorragia (Figura 2). • Em acompanhamento com Hematologia; • Divulgação do caso nas redes sociais.

10. A MÃE • Cuidadosa com a menor e tinha excelente relação com a equipe médica; • Dominava termos médicos e sabia relatar os próximos passos da programação da equipe; • Demonstrava irritação quando a hidratação venosa da filha era suspensa; • Raramente outros parentes eram acompanhantes; • Em tratamento psiquiátrico na Rede Pública.

11. ATENDIMENTOS PSICOLÓGICOS À CRIANÇA • Foram estruturados a partir da suspeita de SMP; • “Era geladinho” (sic); • “Minha mãe me dá uns sustos e eu sangro. Como na vez que eu estava no banheiro, ela me deu um susto e eu sangrei”(sic); • Acreditava que o sangue saía do soro.

12. APÓS SUSPEITA DE SMP: • Mudança no comportamento da criança; • Notificação do caso, acompanhamento psicoterápico e psicológico; • Retirado o acesso venoso e intensificação dos sintomas; • Contato com o Conselho Tutelar e com a família da mãe; • Examestoxicológicos: clonazepam • TCE/ Lesão corporal por mordida humana: encaminhada à UTI pediátrica; • Confissão inconsciente da mãe à sua psiquiatra.

13. CONSIDERAÇÕES FINAIS • Segundo casonaliteratura com divulgaçãoao público; • Ineditismo: associação de sangramentosinexplicáveis com intoxicação porclonazepan; • Necessidade de UTI; • Confirmação laboratorial da fraude; • Possibilidade de desenvolvimento de novo protocolo de diagnóstico.

14. PRINCIPAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS • Davis P, Fabricated or induced illness in children: The paediatrician’s role. Paediatrics and child health, 2009, pg 498-508. • Meadow, R. (2002). Different interpretation of munchausen syndrome by proxy. Child Abuse & Neglect, 26 (5), 501-508. • Rosenberg DA. Web of deceit: a literature review of Munchausen Syndrome by proxy. Child Abuse Negl 1987; 11:547-563. • Schreier, H.A. (2004). Munchausen by proxy. Currents Problems in Pediatric and Adolescent Health Care, 34 (3), 126-143.

15. Obrigada! A dor física e o trauma corporal são observados tanto no físico quanto na mente”. (Autor desconhecido)