Direttore: Prof. L.M. Fabbri

1. Corso Interattivo su: • MALATTIE RESPIRATORIE • OSTRUTTIVE: • BPCO • ASMA BRONCHIALE Direttore: Prof. L.M. Fabbri PERCORSI DIAGNOSTICI DELL’ASMA BRONCHIALE • Dr.ssa Rosita Melara Modena 5/4/2002

2. Global INitiative for Asthma

3. Global INitiative for Asthma

4. PERCORSI DIAGNOSTICI DELL’ASMA BRONCHIALE Definizione Fisiopatologia Diagnosi clinica e strumentale Classificazione di gravità Monitoraggio di malattia Dr.ssa Rosita Melara

5. DEFINIZIONE DI MALATTIA L’asma è attualmente definita come una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree nella quale giocano un ruolo numerose cellule, in particolare i mastociti, gli eosinofili ed i linfociti T caratterizzata da episodi ricorrenti di sibili, tosse, dispnea. (GINA, 2002)

6. DEFINIZIONE ASMA BRONCHIALE Progetto Mondiale Asma DEFINIZIONE ¨ ¨ Malattia che causa ricorrenti crisi di tosse, sibili e Malattia che causa ricorrenti crisi di tosse, sibili e crisi asmatiche crisi asmatiche costrizione toracica, chiamate costrizione toracica, chiamate ¨ ¨ Broncoostruzione parzialmente o completamente Broncoostruzione parzialmente o completamente reversibile reversibile ¨ ¨ Malattia infiammatoria cronica delle vie respiratorie, Malattia infiammatoria cronica delle vie respiratorie, infiammazione che è presente anche quando l’asma è infiammazione che è presente anche quando l’asma è asintomatico ed aumenta nelle crisi. asintomatico ed aumenta nelle crisi. ¨ ¨ Infiltrazione della mucosa bronchiale da parte di Infiltrazione della mucosa bronchiale da parte di mastociti, eosinofili e linfociti T, e fibrosi subepiteliale mastociti, eosinofili e linfociti T, e fibrosi subepiteliale

7. PERCORSI DIAGNOSTICI DELL’ASMA BRONCHIALE Definizione Fisiopatologia Diagnosi clinica e strumentale Classificazione di gravità Monitoraggio di malattia Dr.ssa Rosita Melara

8. Global Strategy for Athma Management Mechanisms Underlying the Definition of Asthma Environmental Risk Factors (Inducers) INFLAMMATION Interactive concensus Airway Hyperresponsiveness Inciters Airway Obstruction Symptoms

9. Fattori del rimodellamento delle vie aeree degli asmatici • Disepitelizzazione delle vie aeree • Deposizione di collagene al di sotto della membrana basale • Ispessimento della membrana basale • Edema • Attivazione dei mastociti • Infiltrazione mucosa di cellule infiammatorie (neutrofili, eosinofili, linfociti Th2 ) Barnes PJ, Asthma , 1997

10. PERCORSI DIAGNOSTICI DELL’ASMA BRONCHIALE Definizione Fisiopatologia Diagnosi clinica e strumentale Classificazione di gravità Monitoraggio di malattia Dr.ssa Rosita Melara

11. DIAGNOSI CLINICA DI ASMA DIAGNOSI CLINICA DI ASMA Anamnesi ed esame clinico • Anamnesi ed esame clinico • Prove funzionali respiratorie ± broncodilatatore • Prove funzionali respiratorie ± broncodilatatore • CASI DUBBI: CASI DUBBI: Test con metacolina • Test con metacolina • Risposta alla terapia antiasmatica • Risposta alla terapia antiasmatica • DIAGNOSI EZIOLOGICA DIAGNOSI EZIOLOGICA 25

12. ANAMNESI • 1) IDENTIFICARE I SINTOMI: • TOSSE • RESPIRO SIBILANTE • DISPNEA • COSTRIZIONE TORACICA • 2) CARATTERISTICHE DEI SINTOMI: • PERENNI, STAGIONALI O ENTRAMBI • CONTINUI, RICORRENTI O ENTRAMBI • ESORDIO, DURATA, FREQUENZA • ESAME OBIETTIVO • NEGATIVO • SIBILI TELESPIRATORI (PUO’ ESSERE ASSENTE NELLA FORMA LIEVE-INTERMITTENTE) • BRONCOSPASMO SERRATO

13. ANAMNESI • (DOMANDE - TIPO PER LA DIAGNOSI E VALUTAZIONE INIZIALE DI ASMA) • HA AVVERTITO SIBILI O FISCHI AL TORACE? • LE È CAPITATO DI AVERE MANCANZA DI FIATO DOPO UNO SFORZO • INTENSO? • LE È CAPITATO DI SVEGLIARSI PER LA PRESENZA DI RESPIRO • SIBILANTE? • LE È CAPITATO DI SVEGLIARSI PER UN ATTACCO DI TOSSE? • LE È CAPITATO DI AVERE UN EPISODIO DI MANCANZA DI RESPIRO • DURANTE IL GIORNO A RIPOSO? • IUATLD • (UNIONE INTERNAZIONALE CONTRO LA TUBERCOLOSI E LE MALATTIE POLMONARI)

14. Prove di Funzionalità Respiratorie ( SPIROMETRIA ) • Il sospetto diagnostico di asma impone la valutazione di VEMS,CVF,VEMS/CVF prima e dopo inalazione di broncodilatatore a breve durata d’azione ( Bye e coll. 1992; Li e O’ Connel,1996 ) • L’ostruzione è indicata da riduzione rispetto al valore di riferimento di : • VEMS • VEMS/CVF • La REVERSIBILITA’ è significativa se VEMS>12% e a 200ml dopo B2 agonista a breve durata d’ azione( ATS,1991 )

15. Spirometria: quando eseguirla? • Al momento della prima valutazione • dopo un periodo di trattamento per documentare il raggiungimento della “normalità” di funzione respiratoria • almeno ogni anno per valutare la stabilità della funzione respiratoria

16. Spirometri ambulatoriali

17. Curva flusso-volume Interpretazione della curva flusso-volume I.V. Restrittiva Aumentate pressioni di ritorno elastico con volumi piccoli, e velocità di flusso conseguentemente ridotte . Normale il calibro delle vie aeree. I.V.Ostruttiva Pressione di ritorno statico ridotta per distruzione della componente elastica. Ostruzione delle vie aeree da secrezioni, ispessimento, collasso per perdita della forza di trazione del parenchima circostante. . V . V 4 V 6 2 0 V J.B.West Fisiopatologia polmonare 1999

18. Test di reversibilità PRE-B2 FAST ACTING Insuff. Ventilatoria di tipo ostruttivo POST-B2 FAST ACTING Dopo somministrazione di B2 agonista il FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale : INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI TIPO OSTRUTTIVO REVERSIBILE . Se FEV1 torna a valori normali ( > 80% del predetto): INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE. Valutazione della reversibilità dell’ostruzione . V 6 4 2 0 V

19. PROVE DI FUNZIONALITÀ RESPIRATORIE ( SPIROMETRIA ) • UN QUADRO OSTRUTTIVO REVERSIBILE E/O UN SINGOLO PARAMETRO CLINICO O FUNZIONALE E’ INSUFFICIENTE PER PORRE DIAGNOSI • E’ NECESSARIO CHE SIANO PRESENTI SINTOMI DI ASMA ALL’ANAMNESI • E CHE VENGANO ESCLUSE ALTRE DIAGNOSI

20. INDAGINISUPPLEMENTARI • Curve flusso-volume in- espiratorie • Variazioni circadiane del PEF dopo 1-2 settimane soprattutto nei sintomatici ma con valori spirometrici normali • Test di provocazione bronchiale (metacolina, istamina, test da sforzo) • Radiografia del torace • Test allergologici • Valutazione ORL • Presenza eventuale di reflusso gastroesofageo

21. TEST ALLA METACOLINA TEST ALLA METACOLINA B C D1 B C D1 A A 50 50 VEMS VEMS D2 D2 caduta caduta (% ) (% ) 40 40 E E 30 30 F F Grave Moderata Lieve Normale Grave Moderata Lieve Normale 20 20 Range Range Normale Normale 10 10 0 0 m 0.01 0.1 1.0 10 100 m Dose ( mol) 0.01 0.1 1.0 10 100 Dose ( mol) Conc (mg/mL) Conc (mg/mL) 0.02 0.2 2.0 20 200 0.02 0.2 2.0 20 200 Metacolina Metacolina 27

22. Neonati e Bambini Malattie vie aeree superiori Ostruzione vie aeree centrali Ostruzione delle piccole vie Adulti BPCO Scompenso cardiaco Ostruzione meccanica delle vie aeree Embolia polmonare Disfunzione laringea DIAGNOSI DIFFERENZIALE NELL’ ASMA

23. DIAGNOSI CLINICA DI ASMA DIAGNOSI CLINICA DI ASMA Anamnesi ed esame clinico • Anamnesi ed esame clinico • Prove funzionali respiratorie ± broncodilatatore • Prove funzionali respiratorie ± broncodilatatore • CASI DUBBI: CASI DUBBI: Test con metacolina • Test con metacolina • Risposta alla terapia antiasmatica • Risposta alla terapia antiasmatica • DIAGNOSI EZIOLOGICA DIAGNOSI EZIOLOGICA 25

24. Fattori di rischio che inducono asma Fattori individuali • Predisposizione genetica • Atopia • Iperresponsività delle vie aeree • Sesso • Razza/Etnia • Fattori ambientali • Allergeni degli ambienti interni • Allergeni degli ambienti esterni • Agenti professionali • Fumo di tabacco • Inquinamento atmosferico • Infezioni respiratorie • Infezioni da parassiti • Fattori socioeconomici • Dimensioni del nucleo familiare • Dieta e farmaci • Obesità GINA,2002

25. TEST ALLERGOMETRICI

26. Il ruolo degli allergeniacari della polvere • Gli acari costituiscono la fonte allergenica clinicamente più importante a livello mondiale; • quelli clinicamente più rilevanti si localizzano nelle abitazioni domestiche (Dermatophagoides pteronyssinus e farinae,Euroglyphus maynei) • e nei magazzini di derrate alimentari ( Acarus sirus e farris, Tyrophagus putrescientiae, Glycyphagus domesticus e Lepidoglyphus destructor).

28. Pollini In Europa i pollini delle piante costituiscono una delle fonti allergeniche clinicamente più importanti nella eziopatogenesi sia dell’oculorinite che dell’asma; circa il 10% della popolazione del nord, del centro e dell’est dell’Europa e più del 10% del sud Europa soffre di pollinosi.

29. « Allergeni emergenti » L’allergia al lattice di gomma costituisce una patologia dal crescente ruolo epidemiologico nel mondo occidentale. Tra le molteplici manifestazioni cliniche da allergia al lattice di gomma, le allergopatie respiratorie (oculorinite ed asma) sono scatenate dalla inalazione di allergeni del lattice adsorbiti a particelle di amido di mais, usato come polvere lubrificante per favorire l’indossabilità dei guanti. Lattice di gomma

30. « Allergeni emergenti » Una delle principali popolazioni a rischio è rappresentata dagli operatori sanitari, di cui il 3 – 17% risulta sensibilizzato; il rischio appare maggiore se sono atopici, se sono asmatici e se esposti ad elevateconcentrazioni di lattice. Altre importanti categorie a rischio sono costituite da lavoratori delle industrie delle gomme e da bambini affetti da spina bifida e malformazione della sfera urogenitale, costretti fin dalla nascita ad interventi chirurgici ripetuti, nonché a cateterizzazioni vescicali e ad evacuazioni rettali molto frequenti. Lattice di gomma

31. Diagnostica Eziologica nell’Asma Allergico A differenza di quanto avviene di solito in medicina interna, il problema diagnostico non si esaurisce nell’accertamento della forma clinica, ma si caratterizza per la dimostrazione del nesso di causalità tra la sintomatologia, i riscontri oggettivi di sensibilizzazione allergica (abitualmente positiva di tests cutanei e/o sierologici) e l’esposizione all’allergene.

33. PERCORSI DIAGNOSTICI DELL’ASMA BRONCHIALE Definizione Fisiopatologia Diagnosi clinica e strumentale Classificazione di gravità Monitoraggio di malattia Dr.ssa Rosita Melara

34. CLASSIFY SEVERITY Clinical Features Before Treatment Symptoms NighttimeSymptoms PEF Continuous Limited physical activity Frequent ≤60% predicted Variability >30% STEP 4 Severe Persistent Daily Use 2-agonist daily Attacks limit activity >1 time week 60-80% predicted Variability >30% STEP 3 Moderate Persistent ≥80% predicted Variability 20-30% >2times a months STEP 2 Mild Persistent ≥1 time a week but <1 time a day ≤2 times a month <1 time a week Asymptomatic and normal PEF between attacks STEP 1 Intermittent ≥80% predicted Variability <20% One of the features of severity is sufficient to place a patient in that category Classification of Asthma Severity Treatment Intensity of treatment

35. PERCORSI DIAGNOSTICI DELL’ASMA BRONCHIALE Definizione Fisiopatologia Diagnosi clinica e strumentale Classificazione di gravità Monitoraggio di malattia Dr.ssa Rosita Melara

36. MONITORAGGIO CLINICO • Sintomi diurni e notturni • Beta2 agonisti short-acting utilizzati come reliever • Qualità della vita

39. Corso Interattivo su: • MALATTIE RESPIRATORIE • OSTRUTTIVE: • BPCO • ASMA BRONCHIALE Direttore: Prof. L.M. Fabbri PERCORSI DIAGNOSTICI DELL’ASMA BRONCHIALE • Dr.ssa Rosita Melara Modena 5/4/2002