Download
1 / 57
670 likes | 916 Views
دستورعمل اجرايي برنامه پزشك خانواده و بيمه روستايي قابل اجرا در سال 1393 نسخه 15. مستندات قانوني برنامه:.
E N D
دستورعمل اجرايي برنامه پزشك خانواده و بيمه روستايي قابل اجرا در سال 1393 نسخه 15
مستندات قانوني برنامه: • ماده 91 در قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي کشور و بندهای ج و د ماده 32 و بند الف ماده 35 و بند ج ماده 38 برنامه پنجم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي کشور با تاكيد بر استقرار بيمه سلامت با محوريت پزشك خانواده و نظام ارجاع • بند 8 سياست هاي كلي سلامت، ابلاغ شده توسط رهبر معظم انقلاب، افزايش و بهبود كيفيت و ايمني خدمات و مراقبت هاي جامع و يكپارچه سلامت با محوريت عدالت و تاكيد بر پاسخگويي، اطلاع رساني شفاف، اثربخشي، كارآيي و بهره وري در قالب شبكه بهداشتي درماني و منطبق برنظام سطح بندي و ارجاع
مستندات قانوني برنامه (ادامه): • تصويب نامه هيات وزيران به شماره 142435/ت49863ه مورخ 29/8/1392 با هدف بهره مندی و برخورداری مردم از خدمات پایه سلامت وکاهش پرداخت هزینه های سلامت از جیب مردم و تشكيل كارگروه بررسي طرح تحول سلامت و هماهنگي دستگاه هاي اجرايي به منظور استقرار سامانه خدمات جامع و همگاني سلامت در كليه روستاها، حاشيه شهرها و مناطق عشايري • مناسب ترين استراتژي اجراي برنامه بيمه روستايي در قالب نظام ارجاع، برنامه پزشك خانواده است.
منابع مالی برنامه پزشك خانواده و بيمه روستايي: • منابع حاصل از عقد قرارداد مركز بهداشت شهرستان يا شبكه بهداشتي درماني شهرستان با اداره كل بيمه سلامت ایران استان. براساس تفاهم نامه مشترك سال 1393 و تعيين متوسط سرانه كشوري 965200 ريال. • منابع حاصل از اخذ فرانشيز ويزيت پزشك خانواده يا ماماي كارشناس با رعايت سيستم ارجاع درمورد افراديكه دفترچه بيمه روستايي دارند. براساس تفاهم نامه فرانشيز 10% تعرفه دولتي است (8000 ريال براي ويزيت پزشك، 6800 ريال براي ويزيت ماماي كارشناس ارشد و 5600 ريال براي ويزيت ماماي كارشناس)
منابع مالی برنامه پزشك خانواده و بيمه روستايي (ادامه): • منابع حاصل از اخذ 30% از تعرفه دارو درمورد افراديكه دفترچه بيمه روستايي دارند • منابع حاصل از اخذ 15% از تعرفه خدمات آزمايشگاهي درمورد افراديكه دفترچه بيمه روستايي دارند • منابع حاصل از اخذ 15% از تعرفه خدمات راديولوژي درمورد افراديكه دفترچه بيمه روستايي دارند. • منابع حاصل از اخذ 10% فرانشيز مصوب از تعرفه هاي خدمات تزريقات و پانسمان و ساير خدمات سرپايی که مشمول تعرفه هستند.
منابع حاصل از اخذ 30% فرانشيز کل خدمات ارائه شده (پزشكي، دارويي، و پاراكلينيكي و ...) به ساير بيمه شدگان (تامين اجتماعي، نيروهاي مسلح، ساير صندوق هاي بيمه خدمات درماني و ....) • منابع حاصل از اخذ کل هزينه وسايل مصرفی • منابع حاصل ازاخذ سهم ساير سازمان هاي بيمه گر (تامين اجتماعي، نيروهاي مسلح و ...) درقبال ارائه برگه ي بيمه شدگان • منابع حاصل از 100% تعرفه ارائه خدمات درمانی دندانپزشکی (خارج از بسته خدمتی تعريف شده دفتر سلامت دهان و دندان براي گروه هدف زير 14 سال و زنان باردار)
منابع مالی برنامه پزشك خانواده و بيمه روستايي (ادامه): • منابع حاصل از 100% تعرفه ارائه خدمت به ساير افرادي كه خارج از سيستم ارجاع مراجعه مي كنند • منابع حاصل از 100% تعرفه ارائه خدمت به افراد فاقد هر نوع دفترچه بيمه (اعم از بيمه روستايي يا ساير بيمه ها • حقوق پزشکان يا ماماهای رسمی، پيمانی، طرحی يا پيام آور که از محل اعتبارات جاری دانشگاه های علوم پزشکی پرداخت می شود.
نكات قابل توجه دربرنامه پزشك خانواده و بيمه روستايي سال 1393: • براساس تبصره 4 و تبصره 11 از بند 4 تفاهم نامه، استفاده از اعتبارات این برنامه تحت هر عنوان غیراز موارد تعیین شده در تفاهم نامه، توسط دانشگاه/ دانشکده علوم پزشکی و ادارات کل بیمه استان ممنوع است. • معاون بهداشتی و رییس مرکز بهداشت استان، مسووليت مدیریت و نظارت کامل بر تخصیص و هزینه کرد تمامي اعتبارات و منابع تعریف شده دراین تفاهم نامه را به عهده دارد. • مدیرمالی دانشگاه/ دانشکده علوم پزشکی موظف است ریز هزینه ها را هر 3 ماه یکبار به اداره کل بیمه سلامت استان اعلام کند. پرداخت بعدی اداره کل بیمه استان منوط به دریافت این گزارش می باشد.
نكات قابل توجه دربرنامه پزشك خانواده و بيمه روستايي سال 1393: • مدیریت شهرستان موظف است نسبت به تامین خدمات پاراکلینیک براساس تفاهم نامه اقدام نماید. چنانچه سهم سرانه خدمات پاراکلینیک به مرکز شهرستان پرداخت شود ولی مرکز بهداشتی درمانی مجری برنامه در پوشش شهرستان مربوطه قادر به ارائه خدمات نباشد، 1/5 برابر سهم سازمان از قیمت کل سرانه تعریف شده پاراکلینیک آن مراکز کسر می گردد (بند 9 تفاهم نامه). • مركز بهداشت شهرستان بايد فهرست حقوق ارسالي به بانك براي پرداخت حقوق پزشكان خانواده و ماما/پرستارهاي طرف قرارداد برنامه را پس از ممهور شدن به مهر بانك در پايان هرماه به تفكيك اسمي به اداره كل بيمه سلامت استان ارائه نمايد.
نكات قابل توجه دربرنامه پزشك خانواده و بيمه روستايي سال 1393: • باتوجه به انجام نظارتهای مشترک، اداره بيمه استان موظف است پس خوراند بازديدهای انجام شده در طول ماه قبل را تا حداکثر دهم ماه بعد برای رفع نواقص اعلام کند تا فرصت کافی برای اصلاح اقدامات توسط مراکز بهداشت استان ها و شهرستان ها فراهم باشد. بديهی است که نکات مورد نظر سازمان بيمه که متعاقباً و بطور مشترك اعلام می شود، به سازمان بيمه منعکس مي گردد. مركز بهداشت استان موظف به پيگيري درمورد اين ماده مي باشد. • چنانچه جمعيت تحت پوشش يك پزشك كمتراز 2000 نفر باشد، قرارداد تا سقف 2000 نفر با وي منعقد مي گردد. قطعا" در شرایطی که جمعیت تحت پوشش پزشک کمتراز 3500 نفر می باشد، حقوق وی از حداقل اعلام شده در تفاهم نامه، کمتر خواهد شد.
نكات قابل توجه دربرنامه پزشك خانواده و بيمه روستايي سال 1393: • تاکيد می شود که اعتبارات مربوط به درآمد اختصاصی اين برنامه براساس مصوبه هيات امناء دانشگاه های علوم پزشکی، از شمول کسر 5 درصد سهم رياست دانشگاه، معاف است.
مهمترین اصول در اجرای برنامه پزشک خانواده • برقراري عدالت اجتماعي • همكاري بين بخشي • مشاركت مردمي • استفاده از تكنولوژي مناسب
تعریف پزشك خانواده و تیم سلامت • پزشك خانواده داراي حداقل مدرك دكتراي حرفهاي پزشكي و مجوز معتبر كار پزشكي است و در نخستين سطح خدمات، عهدهدار خدمات پزشكي سطح اول به شكل فعال (Active) است. • پزشك خانواده، بيمار را در سيستم ارجاع قرار مي دهد و او را از بدو ورود به سيستم تا پايان درمان و مراقبت هاي پس از درمان تحت نظر خود دارد. • تیم سلامت عبارتند از : • گروهياز صاحبان دانش و مهارت در حوزه خدمات بهداشتي درماني كه بستهي خدمات سطح اول را در اختيار جامعه تعريف شده قرار ميدهند و مسووليت آنان با پزشك خانواده است(شامل : بهورز، كاردان و كارشناس حرف پيراپزشكي و ...).
سطح بندی واحدهای ارائه خدمات سلامت: سطح اول خدمات : مركز بهداشتي درماني وخانه بهداشت سطح دوم خدمات: خدمات درمان تخصصي سرپايي يا بستري سطح سوم خدمات: خدمات فوق تخصصي سرپايي يا بستري مرکز بهداشتی درمانی فعال : مركز بهداشتي درماني فعال مركزي است كه درآن خدمات پزشك و دارو بطور كامل ارائه شود
مقايسه تفاهم نامه سال 1392با تفاهم نامه سال 1393
سهم سرانه در سال 1393 از سایر خدمات و فعالیت ها (20%)
بسته خدمات دهان و دندان • تبصره 3:بسته خدمت قابل ارائه سلامت دهان و دندان عبارتست از: الف. ارائه دهنده خدمات بترتیب اولویت: • کاردان بهداشت دهان • بهداشتكار دهان و دندان • دندانپزشک ب.هزینه خدمات قابل ارائه به گروه هدف تعيين شده، به شرح ذیل است: • حق الزحمه غربالگری معاینه دهان و ثبت اطلاعات در پرسشنامه های کاغذي و کامپیوتر 20000 ریال • حق الزحمه انجام وارنیش فلوراید (کلیه دندانهای فک بالا و پایین) 20000 ریال • حق الزحمه انجام فیشور سیلانت (4 دندان آسیای اول و دائمی) 20000 ریال • جمع حق الزحمه 60000 ریال • هزینه مواد مصرفی و لوازم یکبار مصرف 40000 ریال • جمع کل: 100000 ریال • تبصره 4: نحوه دریافت هزینه خدمت از خدمت گیرنده مطابق مصوبه شورای عالی بیمه سلامت (30% فرانشیز تعرفه دولتی) است (اطلاعات تكميلي متعاقبا ارسال مي شود).
نكات قابل توجه دربرنامه پزشك خانواده و بيمه روستايي سال 1393: • مراكز بهداشت يا شبكه بهداشت و درمان شهرستان ها بايد یک مرکز بهداشتی درمانی را در هر شهرستان برای ارائه خدمات سلامت دهان و دندان ازنظر نیروی انسانی و تجهیزات، آماده کنند تا برای تمام افراد تحت پوشش کمتراز 14 سال و زنان باردار بسته خدمت تعریف شده را ارائه دهند. پرسنل تیم سلامت در مراکز بهداشتی درمانی مجری برنامه، افراد گروه هدف را به مرکزی که به همین منظور آماده سازی شده است، ارجاع می دهند. • بازای هر 11 مرکز بهداشتی درمانی مجری برنامه در یک شهرستان باید یک تیم سلامت دهان و دندان در مرکز مزبور فراهم گردد. به عبارت دیگر، چنانچه شهرستانی دارای کمتراز 11 مرکز مجری می باشد فقط کافیست یک نفر ارائه دهنده خدمت سلامت دهان و دندان در مرکز قابل دسترس در شهر مرکز شهرستان تامین شود ولی اگر تعداد مراکز مجری تابعه شهرستان از 12 تا 22 باب شد، دو نفر با تجهيزات ضروري براي ارائه اين نوع خدمات در همان مرکز تامین می گردند و به همین ترتیب.
مقايسه تفاهم نامه سال 1392با تفاهم نامه سال 1393
مقايسه تفاهم نامه سال 1392با تفاهم نامه سال 1393
دهگردشی • ماده 40: پزشكان خانواده موظفند به جمعيت تحت پوشش خود طبق جدول ارائه خدمت نمایند . • پرداخت سهم 3% دهگردشی از حقوق پزشک فقط در شرایطی که بدرستی انجام شده باشد در نتیجه پایش سه ماهه، صورت می گیرد. • تبصره 3: برای دهگردشی پزشک شاغل در مرکز تک پزشکه باید برنامه ریزی بنحوی صورت گیرد که مرکز به جز در موارد اضطرار تا ساعت 12 ظهر خالی از پزشک نباشد.
ماده 6 • تبصره 1: قرارداد مابين شبکه بهداشت و درمان شهرستان و بيمه سلامت استان سالانه براساس تغييرات جمعيت دارای دفترچه بيمه روستاييان تجديدخواهد شد. ماخذ آمار اين جمعيت، اطلاعات سيستم جامع بيمه گری سازمان بيمه سلامت ایران است و درموارد اختلاف با سرشماری ابتدای سال خانه های بهداشت، مجددا" بايد توسط مرکز بهداشت شهرستان بررسی گردد (تبصره 1 بند 2 تفاهم نامه مشترك 1393). در همين زمان باید جمعيت اصلاح شده به تفکیک شهرستان و برحسب جمعیت روستایی و شهری به مركز مديريت شبكه نيز اعلام شود.
نكات قابل توجه دربرنامه پزشك خانواده و بيمه روستايي سال 1393: • ادارات بيمه استان ها، باید 80% کل مطالبات را تا پانزدهم هرماه و 20% باقیمانده را پس از پایش عملکرد حداکثر ظرف یک ماه به شرط رعایت مفاد تفاهم نامه پرداخت کند و معاون توسعه دانشگاه موظف است با نظارت مرکز بهداشت استان بلافاصله گردش مالي را اجرایی نموده تا پول بموقعبه دست پزشكان، ماماها، پرستاران و ساير کارکنان دست اندركار اجراي برنامه برسد. • کليه افراد طرف قرارداد بايد بیست و هشتم هرماه 70% حقوق و مزایای خود را دريافت کنند و 30% مربوط به پايش عملکرد حداکثر تا يک ماه پس از انجام پايش تسويه گردد.
نكات قابل توجه دربرنامه پزشك خانواده و بيمه روستايي سال 1393: • تبصره 1: مرکز بهداشت شهرستان موظف به آموزش بسته های خدمت بهداشتی درمانی به پزشکان و ماماهای طرف قرارداد و ابلاغ آن به آنها می باشد. ترجيحا" توصيه مي شود از روش آموزش غيرحضوري استفاده شود. درضمن، به محض انعقاد قرارداد با پزشك يا مامايي كه بتازگي به سيستم سلامت وارد مي شود بايد دوره آموزشي 3روزه با هدف شناخت نظام شبكه و وظايف تيم سلامت و دستورعمل اجرايي برنامه پزشك خانواده براي آنها برگزار گردد و گواهي مربوط به اين دوره صادر شود. • تبصره 2: مرکز بهداشت شهرستان موظف است پزشکان خانواده جدید را پس از عقد قرارداد به منظور شرکت در دوره آموزشی قوانین بیمه ای، نحوه تجویز نسخ و ارجاع بیماران به اداره کل بیمه استان معرفی کند و اداره بیمه برای این افراد پس از طی دوره، گواهینامه آموزشی صادر می کند. زمان حضور پزشکان در دوره آموزشی بیمه نباید به عنوان غیبت محسوب گردد.
داروهای مکمل • پزشک خانواده نباید داروهای بهداشتی یا مکمل که دراختیار خانه بهداشت قرار دارد و باید رایگان ارائه شود را درمورد جمعیت هدف برنامه های بسته خدمتی تجویز نماید (اين داروها شامل قطره و قرص آهن، قطره آ + د، قرص مولتي ويتامين و قرص اسيدفوليك مي باشند).
بیتوته • تعداد شب بيتوته:براساس قسمت الف از بند 4 تفاهم نامه مشترك، 6% حقوق محاسبه شده براي پزشك، سهم بيتوته وي است. چنانچه پزشكي بيتوته نداشته باشد، اين سهم از حقوق وي كسر مي شود و در اختيار مركز بهداشت شهرستان براي پرداخت هاي پاداش و اضافي به ساير پزشكان استفاده مي گردد. • خاطرنشان مي سازد بيتوته شامل ساعات غيراداري و روزهاي تعطيل مي شود كه 6% سهم بيتوته در حقوق پزشك به نسبت مساوي (3% براي ساعات غيراداري روزهاي شنبه تا چهارشنبه و 3% براي روزهاي تعطيل) درنظر گرفته مي شود.
دارو • ماده 11: براساس بند 6 تفاهم نامه مشترك سال 1393، مراکز بهداشت شهرستان ها موظف به تامين 350 قلم (از 270)داروی مصرفی مورد تعهد اقدام کنند. • تبصره 1:پزشک یا پزشکان شاغل در مرکز مجری برنامه باید درخواست دارویی خود را زمانی به مرکز بهداشت شهرستان اعلام کنند که هنوز حداقل 50% داروها در مرکز موجود باشند. زیرا در صورت نرسیدن بموقع داروهای درخواستی و موجودی صفر برای داروی مرکز، تا دو برابر قیمت دارو از سرانه دارویی مرکز کسر می شود. • تبصره 6:پزشک خانواده مجاز به تجويز داروهای خارج از فهرست درخواستی خود از 350 قلم داروی تعيين شده نمی باشد مگر درمورد تمديد نسخ ادامه درمان بيماران ديابتی، پرفشاری خون، اعصاب و روان، و نارسايي کرونری و قلبی که توسط متخصص مربوطه شروع و براساس راهنماهاي وزارت بهداشت ادامه يابد. به شرط وجود پرونده سلامت و پيگيری ماهانه اين بيماران و ثبت ميزان مصرفي دارو در پرونده سلامت
دارو و پاراکلینیک • ماده 54: ميانگين اقلام دارويي تجويز شده در هر نسخه پزشك نبايستي در بررسيهاي فصلي نسخ آن پزشك، بيشتر از2/5 قلمباشد. افزايش اقلام متوسط دارويي سبب كم شدن ضريب عملكرد در پايش پزشک مي شود. • تبصره 1: چنانچه بيش از 25% جمعيت تحت پوشش پزشك خانواده در گروه سني بالاي 50 سال باشند، مي توان اين رقم را تا 3 قلم دارو پذيرفت • ماده 55: ميانگين موارد ارجاع براي انجام آزمايشات سطح اول در بررسيهاي فصلي نبايستي بيش از 10 درصد مراجعین باشد. این میزان برای ارجاع به متخصص نباید از 15% مراجعین بالاتر رود. • ماده 56: ميانگين موارد ارجاع براي انجام خدمات راديولوژي سطح اول در بررسيهاي فصلي نبايستي بيش از 4 درصد مراجعهکنندگان باشد.مواردي مثل سونوگرافي رحم كه در برنامه جاري مراقبت مادران باردار آمده است ولي جزو خدمت رايج برنامه پزشك خانواده در سطح اول خدمات نيست، در محاسبه 4% وارد نمي شوند. • تبصره 4:چنانچه قيمت نسخه به بيش از 102000 ريال برسد، بايد اين نسخه ها در پايان هرماه به مركز بهداشت شهرستان براي بررسي ارسال گردد. (قبلا 75000 ریال بوده )
دفترچه بیمه روستائیان • ماده 15:ارائه دفترچه بيمه روستاييان در سطح اول خدمات براي دريافت خدمات درماني، دارويي و پاراكلينيكي ضرورت دارد و باید اوراق مربوطه از دفترچه جدا شده و به سازمان ارائه گردد. سازمان بیمه موظف است نسبت به تامین بموقع دفترچه های بیمه اقدام کند (بند 10 تفاهم نامه). • تبصره 1: استمرار پرداختها توسط اداره کل بیمه استان منوط به دریافت اوراق جداشده دفترچه بیمه روستایی است. • تبصره 2: براساس تبصره 3 از بند 10 تفاهم نامه باید کمیته بررسی نسخ سطح اول خدمات در سطح دانشگاه تشکیل شود و نتیجه بررسی ها را در قالب فرم بیمه (متعاقبا ارسال می شود) هر ماه یکبار توسط اداره کل بیمه استان با همکاری مرکز بهداشت شهرستان به ستاد اجرایی ارائه دهد.
پاراکلینیک درصورت ارائه خدمت دارويي توسط مرکز و وجود داروخانه درمركز بهداشتي درماني و نبود دارويار، چنانچه جمعيت تحت پوشش مركز به 7000 نفر رسيد (دارای 2 پزشک) علاوه بر يك ماما، بهتراست يك پرستار نيز براي ارائه خدمات دارويي و پرستاري بكارگرفته شود. دستمزد اين فرد را مي توان از محل درآمدهاي برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده يا بصورت تركيبي، از محل اعتبارات دارويي برنامه بيمه روستايي (25% از دستمزد اين فرد) و محل درآمد فروش دارو (75%) تامين كرد. • تبصره 9: درصورت ارائه خدمت آزمايشگاهی توسط مرکز و نبود تکنيسين يا کاردان آزمايشگاه و وجود تجهيزات و فضای فيزيکی برای آزمايشگاه در مركز بهداشتي درماني و فاصله نزديکترين آزمايشگاه دولتی يا غيردولتی با مرکز بيش از نيم ساعت با خودرو، چنانچه جمعيت تحت پوشش مركز به 7000 نفر رسيد (دارای 2 پزشک) يك نفر تکنيسين يا کاردان آزمايشگاه مي توان برای مرکز بكارگرفت.
رادیولوژی • تبصره 10: درصورت ارائه خدمت راديولوژی توسط مرکز و نبود تکنيسين يا کاردان راديولوژی و وجود تجهيزات و فضای فيزيکی مناسب برای راديولوژی در مركز بهداشتي درماني و فاصله نزديکترين راديولوژی دولتی يا غيردولتی با مرکز بيش از نيم ساعت با خودرو، چنانچه جمعيت تحت پوشش مركز به 10000 نفر رسيد (حداقل دارای 2 پزشک) يك نفر تکنيسين يا کاردان راديولوژی مي توان برای مرکز بكارگرفت. دستمزد اين فرد را مي توان از محل درآمدهاي برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده يا بصورت تركيبي، از محل اعتبارات خدمات راديولوژی برنامه بيمه روستايي (45% از دستمزد اين فرد) و محل درآمد ارائه خدمات راديولوژی (55%) تامين كرد.
ماده 18 خدماتی که در چهار چوب قرار داد نمی باشد • ماده 18: هزينه خدماتي كه در چهارچوب قراردادهاي عقد شده نباشد و بيمار از مسير ارجاع و پزشك خانواده مراجعه نكند، بايد بطور كامل از بيمار اخذ گردد. مانند خدمات پزشكي، دارويي، راديولوژي و آزمايشگاهي نسخه شده توسط پزشكان عمومي (غيراز پزشك خانواده تعيين شده براي محل که مهر پزشک خانواده در نسخه وجود ندارد) و متخصصين در مراجعات خارج از نظام ارجاع. • تبصره 1: به منظور تقویت و توسعه نظام ارجاع و عملیاتی نمودن آن در برنامه پزشک خانواده در جمعیت روستایی،عشایری و شهرهای زیر 20000 نفر، تفاهم نامه جداگانه ای بین معاون درمان و سازمان بیمه سلامت منعقد گردید. براساس این تفاهم نامه، چنانچه پزشکان متخصص پذیرنده ارجاع در مراکز تخصصی سرپایی دولتی (که بیمار از طریق پزشک خانواده با فرم تکمیل شده ارجاع به آن مراکز معرفی شده است)، نسبت به تکمیل دقیق فرم پس خوراند اقدام نمایند و پس از تایید پزشک خانواده از پاداش ویزیت ارجاع به میزان یک ویزیت با تعرفه دولتی برخوردار می شوند. • تبصره 2: وجود هرگونه نقص درتکمیل فرم ارجاع توسط پزشک خانواده در نتیجه پایش عملکرد وی تاثیرگذار است (مشمول کسر حقوق می شود).
چگونگی قرار داد با شهر های زیر 20هزار نفر • ماده 19: انعقاد قرارداد براي ارائه خدمات به جمعيت ساكن در شهرهاي زير 20000 نفر بايد از همان الگوي سرانه جمعيت روستايي تبعيت كند. • تبصره 1: همانند مناطق روستایی و عشایر باید برای شهرهای زیر 20000 نفر نیز سالانه سرشماری جمعیت انجام شده و داده ها به زیج حیاتی و برنامه سامانه الکترونیک سلامت وارد شوند. تعیین نوع بیمه افراد مورد سرشماری از ضروریات است. درصورت نداشتن اطلاعات از جمعیت شهرهای زیر 20000 نفر، ضرورت دارد در سال جاری حداکثر تا 10 تیرماه این اقدام صورت پذیرد.
چگونگی ارائه خدمت در مرکزبالای 20 هزار نفر • تبصره 1: در شرايطي كه تيم پزشك خانواده ارائه دهنده خدمت به جمعيت روستايي در مركز بهداشتي درماني شهري روستايي مستقر گردد و جمعيت شهري نيز جزو قرارداد با بيمه نباشد (شهرهای بالای 20000 نفر)، به هيچوجه نبايد جمعيت شهري و روستايي تحت پوشش اين مركز بين پرسنل مركز تقسيم شود. بايد همكاري كامل بين پرسنل براي ارائه خدمت به كل جمعيت برقرار باشد و كارانه ای براساس ضريب عملكرد كل پرسنل مركز (غيراز افراد طرف قرارداد) بين همه آنها توزيع گردد.
ساعت کاری • ماده 39: پزشكان خانواده مستقر در مراكز بهداشتي درماني مجري برنامه موظفند در تمام اوقات صبح و بعدازظهر (برحسب شيفت بندی دانشگاه علوم پزشکی و به مدت 8 ساعت کار) و در ايام شب (بطور بيتوته) فعاليت كنند. چنانچه درهريك از اوقات صبح و بعدازظهر (شيفت های خدمت) يا در زمان بيتوته، (برحسب تعداد پزشک مرکز و برنامه شيفت بندی هر پزشک) حضور نداشتند (غيراز زمان دهگردشي، مرخصی استحقاقی يا شركت در كلاسهاي آموزشي كه برنامه آن بايد برروي تابلوي اعلانات مركز نصب باشد)، از دريافتي آنها كسر مي شود.
نكات قابل توجه دربرنامه پزشك خانواده و بيمه روستايي سال 1393: • قراردادن بیش از 5000 نفر جمعیت در پوشش یک پزشک به هیچوجه مورد قبول نیست و این جمعیت مازاد در مناطق خاص پس از تایید ستاد هماهنگی کشوری در فرمول حقوقی پزشک ضریب 30% را می گیرند. باتوجه به افزایش قابل ملاحظه حقوق پزشکان، انتظار می رود مدیریت دانشگاه تلاش کافی برای جذب پزشکان براساس 3500 نفر، یک پزشک را انجام دهند
دستمزد • تبصره 1: چنانچه با محاسبات انجام شده حداقل حقوق قانوني پزشك خانواده با حداقل 3500 نفر جمعيت تحت پوشش، انجام بيتوته، دهگردشي و ضريب عملكرد 1، كمتراز 5500000 تومان در ماه شد بايد حقوق وي را به 5500000 تومان در ماه افزايش داد. البته براساس مقررات و نوع بيمه كسورات لازم مثل بيمه، ماليات و غيره از اين مبلغ كسر خواهدشد. به عبارت ديگر، رقم حداقل 5500000 تومان تفاهم نامه، خالص دريافتي پزشك نيست.
ماده 30 • تبصره 1:چنانچه فرد طرف قرارداد زودتر از يك ماه محل خدمت خود را ترك كند، كل حقوق يك ماه وي به همراه 20% جريمه پرداخت نمي شود • تبصره 2: چنانچه پزشك يا ماماي طرف قرارداد، محل خدمت فعلي خود را ترك كند اعم از اينكه فرد، خود مايل به ترك خدمت شده باشد يا به دلايلي قرارداد وي توسط مركز بهداشت لغو گردد، ضرورت دارد مركز بهداشت شهرستان مربوطه گواهي چگونگي انجام خدمت به وي ارائه دهد (گواهي انجام كار). • تبصره 5 : تمامي پزشكان خانواده مستقر در مركز بهداشتي درماني مجري برنامه بيمه روستايي، مسوول جمعيت تحت پوشش مركز هستند ولي يكي از آنها، به عنوان مسوول مركز بهداشتي درماني و رابط مركز با مركز بهداشت شهرستان تعيين خواهد شد (با اولويت پزشك رسمي يا پيماني). مركز بهداشت شهرستان مي تواند ماهانه از 1% تا حداکثر 4% کل مبلغ قرارداد را به عنوان حق مسووليت باتوجه به درصد عملکرد پزشک در نتيجه پايش، براي اين فرد قائل شود (3% تا 4% فقط خاص مراكز شبانه روزي طبق دفترچه هاي طرح هاي گسترش است). محل تامين اين اعتبار از منابع اعتباری برنامه بيمه روستايي و خانواده (درآمدهاي اختصاصي) است.
ماده17 • تبصره 4:چنانچه تعداد مراجعين روزانه به يك پزشك خانواده (براي مدت يك ماه) بالغ بر 70 نفر شود، بايد موضوع به ستاد اجرايي شهرستان براي بررسي و پيشنهاد ارائه طريق ارجاع گردد. زيرا در اين شرايط، پزشك فقط مي تواند به ويزيت بيمار بپردازد و به ساير فعاليتها نخواهد رسيد. يكي از راه حلها: مي تواند كم كردن جمعيت تحت پوشش هر پزشك و راه حل ديگر، بررسي درمورد علل مراجعه بالاو... باشد.
مکانیسم پرداخت • ماده 66: در مكانيسم پرداخت پزشك، عناصر تاثير گذار بر دريافتي پزشك عبارتنداز: • سهم محروميت: ميانگين ضرايب محروميت استان، شهرستان، و منطقه كه از عدد 1 شروع مي شود. عدد 1=5000000 ريال و براساس جدول در دامنه 5000000 ريال تا 30000000 ريال تغيير مي كند. (که قبلا(عدد 1=3600000 ريال و در دامنه 3600000 ريال تا 14500000 ريال) • سهم ماندگاري در تيم پزشک خانواده: بازاي زمان ماندگاري و خدمت به عنوان پزشك خانواده در سطح مركز بهداشتي درماني مجري برنامه، شهرستان، استان و كل كشور و نيز ضريب محروميت منطقه مبلغي به قرارجدول سهم ماندگاری بازاي يك سال كامل خدمت (برحسب تومان تعيين مي شود). جمعيت:بازاي هرنفر جمعيت تحت پوشش پزشك خانواده، در مناطق با ميانگين ضريب محروميت 1 (ميانگين استان، شهرستان، بخش و منطقه) مبلغ 12850 ريال(قبلا2100 ریال بوده) مي باشد؛ براساس جدول جمعیت دامنه تغييرات اين رقم بين 1285 تا 1985 تومان متغير است:
محاسبه حقوق پزشک ضريب عملكرد*{سهم بيتوته+ سهم دهگردشي+(K ريال*جمعيت)+ سهمماندگاري در تيم پزشکخانواده +سهم محروميت} مثال : روستای علی آباد شهرستان تفت با سه سال ماندگاری پزشک جمعیت : 2000 نفر ضریب محرومیت : 1.34 3046000 ا*{438800+219400+(2000*1523)+0+1350000=5.054.200
پایش • تبصره 3: با افراديكه در گواهي انجام كار آنها، نمره ارزشيابي كمتر از 75 داشته باشند، بهتراست قرارداد منعقد نشود. • تبصره 4: چنانچه جمعيت تحت پوشش يك پزشك كمتراز 2000 نفر باشد، قرارداد تا سقف 2000 نفر با وي منعقد مي گردد. قطعا" در شرایطی که جمعیت تحت پوشش پزشک کمتراز 3500 نفر می باشد، حقوق وی از حداقل اعلام شده در تفاهم نامه، کمتر خواهد شد. • تبصره 5 ماده 66: چنانچه ضريب عملكرد پزشكي طي دو دوره پشت سرهم پايش عملكرد، 70% بدست آيد، در هر بار اخطار كتبي داده مي شود و قرارداد وي در بار دوم، لغو مي گردد.
زمان کاری پزشکان خانواده • اول: ساعت كار موظف كه از شنبه تا چهارشنبه معادل 8 ساعت كاري است كه بصورت يك يا دو نوبت بسته به تصميم ستاد استان و به اقتضای وضعیت آب و هوایی و فرهنگی منطقه تعيين مي گردد و براي پنجشنبه ها بصورت مستمر تا 3 بعدازظهر است (فرانشیزی که بیمار در این زمان باید پرداخت کند معادل 10% تعرفه دولتی خدمت پزشک عمومی يعني 8000 ريال است. • دوم: زمان بيتوته كه شامل ساعات بعداز زمان كاري محسوب مي شود (عمدتا" ساعات شب روزهاي معمول كه بصورت شيفت بندي براي پزشكان هر مركز تعيين مي شود)؛ • سوم: روزهاي تعطيل كه پزشكان كل روز را بطور شيفت بندي در مركز حضور خواهند داشت و موارد مراجعه كننده را مي پذيرند (در موارد دو و سه مبلغ فرانشیز دریافتی همان 30% می باشد). چنانچه پزشكي در زمان بيتوته غيبت نمايد، اعتبار درنظر گرفته شده براي بيتوته از دستمزد وي كسر مي شود ولي اگر روز تعطيل را كه بايد شيفت دهد، غيبت كند يك سي ام كل حقوق وي بازاي هر روز غيبت كسر مي گردد.
نكات قابل توجه دربرنامه پزشك خانواده و بيمه روستايي سال 1393: • ارائه تمامی خدمات بهداشتی تعریف شده در بسته های خدمتی، کاملا رایگان است ازجمله مشاوره قبل و بعداز ازدواج. درصورت ارائه خدمات درمانی باید فرانشیز خدمت مربوطه اخذ گردد. درمورد انجام پاپ اسمیر، برمبنای اینکه خدمت توسط پزشک یا ماما ارائه شود، فرانشیز براساس تعرفه آن خدمت دریافت می گردد.
ماده 38: براساس تبصره 7 از بند 4 تفاهم نامه مشترک، حداقل حکم حقوقی ماما/ پرستار با جمعیت 8000 نفر تحت پوشش، مبلغ ماهانه 13 میلیون ریال برای مامای کارشناس و 11 میلیون ریال برای مامای کاردان می باشد. حقوق پایه 70% است و 30% بقیه براساس نتیجه پایش عملکرد سه ماهه وی خواهد بود. • تبصره 6: چنانچه جمعيت تحت پوشش يك ماما يا پرستار كمتر از 4000 نفر باشد، قرارداد تا سقف 4000 نفر با وي منعقد مي گردد.
مکانیسم پرداخت ماما و پرستار • ماده 74: در مكانيسم پرداخت ماما يا پرستار، عناصر تاثيرگذار بر دريافتي آنها همانند آنچه درمورد پزشك گفته شد، شامل موارد زير است: • سهم محروميت: ميانگين ضرايب محروميت استان و شهرستان و منطقه كه از عدد 1 شروع مي شود. براي كارشناسان عدد 1=3680000 ريال و براي كاردان ها رقم 3110000 ريال مي باشد. برطبق جدول دامنه تغييرات اين رقم براي كارشناسان از 368000 تومان تا 566000 تومان و براي كاردان ها از 311000 تا 481000 تومان متغير است.
تبصره 7: در صورتی که ماما، علاوه بر ارائه خدمات مامايي و مراقبت های مادر و کودک، عهده دار خدمات دارويي نیز باشد تا سقف 7% کل حقوق وی به دستمزدش اضافه می شود (این درصد افزایش برحسب اينکه کل خدمات به عهده وی باشد يا فقط در دهگردشی اين وظيفه را انجام دهد، متفاوت است). چنانچه خدمات پرستاری مثل تزريقات و پانسمان را هم به عهده داشته باشد (به شرط وجود گواهي آموزش)، تا 3% ديگر هم به دستمزدش اضافه می شود.
