Die Polyneuropathie: Diagnose und Therapie

1. Die Polyneuropathie:Diagnose und Therapie

2. Nerv – Aufbau und Funktion PNP ist Überbegriff der Erkrankungen peripherer Nerven Der Nerv ist die anatomische Struktur, die der Erregungsleitung dient Nerv besteht aus zahlreichen gebündelten Nervenfasern (Axone mit Myelinscheide) und dem umgebenden Bindegewebe Nach Funktion werden motorische, sensible und gemischte Nerven unterschieden Efferenz: Impulsenstehung in der Hirnrinde – Rückenmark – Spinalnerven – Plexus (Nervengeflecht) – periphere Nerven - Muskeln Afferenz: sensibler Reiz – peripherer Nerv – Rückenmark- Gehirn

3. Nerv – Aufbau und Funktion 3

4. Polyneuropathie – Lokalisation der Schädigung • Axonopathie: Axondegeneration bei zunächst erhaltener Nervenscheide • Verminderung der Anzahl der Neurone • Verminderung des Nervensummenaktionspotentials • Demyelinisierung: Schädigung in der Myelinscheide • Verringerung der Nervenleitgeschwindigkeit 4

5. Polyneuropathie – Ursachen

6. Polyneuropathie – Ursache Andere Diabetes 25 % 30 % 15 % 30 % Medikamente Alkohol Andere: >200 verschiedene Ursachen

7. Polyneuropathie – unterschiedliche Ursachen • Angeborene (hereditäre) Polyneuropathien: • durch symmetrisch atrophische Paresen • -Storchenbeine • -Hohlfüße • -Krallenzehen • Typisch ist der sog. Steppergang

8. Ursachen der peripheren Neuropathie beim multiplen Myelom • Myelom-assoziiert: • Mechanische Kompression (Spinalkompression, Radikulopathie) • Perineurale oder perivaskuläre Immunglobulin-Ablagerungen • Antikörperbildung (z. B. MAG/GM1) gegen neuronale Antigene (IgM > IgG > IgA) • Hyperviskosität infolge Paraproteinämie • Begleiterkrankungen: • Diabetes mellitus • Anteil der diabet. Neuropathie an PN: 44 % • 42 % der Pat. mit DM entwickeln PN • Alkohol • Therapie-assoziiert: • Zytostatika/Thalidomid/Bortezomib/ seltener Lenalidomid

9. Therapie-assoziierte Polyneuropathie – Zielstrukturen von Thal und Borte rein sensibel sensomotorisch 1. McBride WG, Teratology 1974; 10: 283–291 2. Laaksonen S et al., Electromyogr Clin Neurophysiol 2005; 45: 75–86 3. Argyriou AA et al., Blood 2008; 112: 1593–1599 4. Cata JP et al., J Pain 2007; 8: 296–306

10. Polyneuropathie – Symptome • Sensorisches Nervensystem • Hypästhesie, Parästhesie, Hyperästhesie • Störung der Oberflächensensibilität (Berührungsempfinden, Schmerzempfinden, Temperaturempfinden) • Störung der Tiefensensibilität (Vibrationsempfinden, Lagesinn) • Neuropathischer Schmerz • Motorisches Nervensystem • Kraftminderung, Parese • Muskelkrämpfe • Abschwächung der Reflexe • Autonomes System • Trophische Störungen (Geschwüre) • Hypotension, Bradykardie • Gastroparese (Obstipation, Diarrhö) • Beeinträchtigung des Urogenitalsystems

11. Polyneuropathie – Neuropathische Schmerzen • Schmerzen werden beschrieben als : • brennend • reißend • ziehend • stechend • elektrisierend (Strom) • Normale Berührung wird als schmerzhaft empfunden 11

12. Polyneuropathie – Diagnostik • Obligat: • Anamnese (“Ask the right question!”) • Klinisch neurologische Untersuchung • Sensibilität, Muskelreflexe, Muskelkraft • Labor (z. B. Serum-/Urin-Elpho, HbA1c, Glucose, Vit. B12) • Elektrophysiologische Untersuchung (EMG/NCS) • DD: Neuropathie/Myopathie • DD: Polyneuropathie/periphere Neuropathien (z. B. Radikulopathien) • DD: axonal/demyelinisierend • Fakultativ: • Erweitertes Labor (z. B. RF, Porphyriediagnostik, Antikörperbestimmung, serologische infektiologische Diagnostik) • Liquorpunktion (Ausschluss von DD) • Muskel-/Nerv-/Hautbiopsie • Genetische Diagnostik

13. Diagnostische Tests: Prüfung Sensibilität (Hypästhesie / Allodynie)

14. Diagnostische Tests: Prüfung Sensibilität (Hyperalgesie / Hypalgesie)

15. Diagnostische Tests: Prüfung Vibrationsempfinden (Pallhypästhesie)

16. Diagnostische Tests: Prüfung Muskeleigenreflexe (ASR)

17. Therapie der Polyneuropathie • Keine generelle Therapieempfehlung möglich! • Therapie richtet sich nach Grunderkrankung • Bei Diabetes: optimale BZ-Einstellung • Bei alkoholischer/toxischer/zytostatikainduzierter PNP: Vermeiden der auslösenden Substanz • Bei paraproteinämischer PNP: Behandlung der Paraproteinämie • Prinzipiell sinnvoll: Behandlung neuropathischer Schmerzen

18. Behandlungsmöglichkeiten- allgemein - Ziel der Schmerztherapie ist die Schmerzlinderung (Schmerzbeseitigung ist nicht immer möglich) Frühzeitiger Beginn Chronifizierung vorbeugen (Schmerzgedächtnis) Medikamentöse Therapie Nichtmedikamentöse Therapie Konsequente Durchführung der Behandlung Ihre aktive Mitarbeit erforderlich

19. Medikamentöse Therapie Zur Behandlung neuropathischer Schmerzen sind die sog. „einfachen Schmerzmittel“ nicht geeignet, z. B. ASS und Paracetamol Heute werden eingesetzt: Präparate, die ursprünglich zur Behandlungvon epileptischen Anfällen (Antiepileptika)und depressiven Erkrankungen(Antidepressiva) entwickelt wurden Starke Schmerzmittel aus derGruppe der Opioid-Analgetika Kombinationstherapie

20. Antiepileptika Gemeinsamkeiten von Nervenschmerzen und Epilepsie:- Übererregung von Nervenzellen- übermäßige Aussendung von Nervenimpulsen- gesteigerte Freisetzung von Nervenbotenstoffen Antiepileptika stabilisieren, d.h. beruhigen die Nervenzellen- Reduzierung der gesteigerte Aussendung von Signalen und Botenstoffen Dämpfung der gesteigerten Nervenaktivität durch Antiepileptika- wichtige Medikamente bei der Epilepsie-Behandlung- anerkannt wirksame Medikamente zur Behandlung von Nervenschmerzen Moderne Antiepileptika- gezielte Dämpfung der Weiterleitung von Schmerzreizen- beruhigende Beeinflussung weiterer Nervenzellen führt darüber hinaus auch zur Angstlösung und Schlafverbesserung

21. Antidepressiva Antidepressiva, primär zur Behandlung von Depressionen Fester Bestandteil in der Therapie neuropathischer Schmerzen Gute schmerzlindernde Wirksamkeit seit Jahren bekannt Besondere Wirksamkeit bei lang anhaltenden, brennenden Schmerzsensationen In erster Linie Einsatz älterer, sog. „trizyklischer Antidepressiva“ Neuere Antidepressiva, z. B. SSRI, werden geprüft

22. Opioid-haltige Schmerzmittel Morphin (aus Opium) und chemische Verwandte, die Opioide Blockade von „Opioidrezeptoren“ und dadurch Hemmung der Erregbarkeit von Nervenzellen Opioid-haltige Schmerzmittel bei vielen Arten von starken und stärksten Schmerzen, z. B. nach Operation, oder bei Dauerbehandlung chronischer Schmerzen Praktisch keine Suchtgefahr bei den neuesten,lang wirksamen Opioiden (Retard-Tabletten) Langsam absetzen

23. Nichtmedikamentöse Therapieverfahren Physikalische Therapien(z. B. Wärme- oder Kältetherapie) Physiotherapie(z. B. Krankengymnastik, Rückenschule) Psychologische Behandlungsverfahren(z. B. Schmerzbewältigung, Entspannungsverfahren, psychotherapeutische Verfahren) TENS-Behandlung (elektrische Nervenstimulation) ?? Akupunktur ??

24. Numerische Ratingskala (NRS) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 keine Schmerzen stärkste vorstellbare Schmerzen Verlaufskontrolle der Schmerzreduktion Die Schmerzmessung dient auch dazu,die Therapie individuell anzupassen