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Toxoplasmosi: Diagnosi e Terapia Prenatale

Toxoplasmosi: Diagnosi e Terapia Prenatale. Patrizia Vergani Clinica Ostetrica e Ginecologica. Toxoplasmosi. Infezione protozoaria ubiquitaria Asintomatica nell’ospite immunocompetente Rischio di infezione fetale se contratta in gravidanza. Sieroprevalenza Ab anti-toxoplasma:

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Toxoplasmosi: Diagnosi e Terapia Prenatale

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Presentation Transcript

  1. Toxoplasmosi: Diagnosi e Terapia Prenatale Patrizia Vergani Clinica Ostetrica e Ginecologica

  2. Toxoplasmosi • Infezione protozoaria ubiquitaria • Asintomatica nell’ospite immunocompetente • Rischio di infezione fetale se contratta in gravidanza

  3. Sieroprevalenza Ab anti-toxoplasma: 40-70% della popolazione italiana femminile • Sieroconversione in gravidanza: 0.5-1% • Una piccola quota di madri infette partoriscono bambini infetti 1‰ nati vivi

  4. Toxoplasmosi congenita La toxoplasmosi congenita è la conseguenza di 3 eventi Infezione materna durante la gravidanza  Infezione placentare  Infezione fetale

  5. Toxoplasmosi congenita • Il rischio di trasmissione verticale è direttamente correlato all’epoca gestazionale di comparsa dell’infezione materna • La severità del danno fetale è inversamante correlato all’epoca gestazionale della sierconversione materna

  6. EG di sieroconversione materna e rischio di infezione fetale Dunn D. et al. Lancet 1999;353:1829-1833

  7. Toxoplasmosi congenita: danno fetale Risk of clinical signs (%) Gestation at maternal seroconversation (weeks) Dunn D. et al. Lancet 1999;353:1829-1833

  8. Aspetti clinici della toxoplasmosi congenita 1 - Forma sintomatica Malattia severa: # idrocefalia # corioretinite Malattia lieve: # calcificazioni intracraniche visualizzate alla TAC # lesioni retiniche senza alterazione del visus 2 - Forma subclinica Sierologica positiva per infezione congenita senza segni clinici

  9. Toxoplasmosi: importanza della infezione placentare Parassitemia Materna Infezione placentare As long as 3 months Infezione fetale

  10. Toxoplasmosi: disseminazione al feto

  11. Ventricolomegalia

  12. Idrocefalia

  13. Ascite

  14. Diagnosi Prenatale Step 1 – documentazione dell’infezione materna durante la gravidanzasia come effetto dello screening sulla popolazione o per test su donne a rischio

  15. Diagnosi prenatale Step 1 – cont. • Conversione da uno stato sieronegativo ad uno sieropositivo • Aumento di 4 volte delle IgG specifiche in campioni seriati dopo 3-6 settimane • Presenza di anticorpi IgM specifici (ELISA or ISAGA) Le IgM specifiche non distinguono l’infezione precoce in gravidanza da quella che precede la gravidanza

  16. Diagnosi Prenatale Step 1 – cont. • IgG avidity test per specifici antigeni Infezione recente bassa avidity Infezione lontana alta avidity (alta avidity IgG specifica per infezione acute > 4 mesi)

  17. Test di avidità delle IgG Introdotto nel 1990 nel ns centro 202 gravide con IgM positive alla prima visita 122 (60%) furono giudicate infezioni periconcezionali

  18. Diagnosi prenatale Step 2 - documentazione della infezione fetale • Amniocentesi • Ecografia • Prelievo di sangue fetale

  19. Diagnosi prenatale con amniocentesi Sensibilità = 64% VPP = 88% Specificità = 100% VPN = 100% Romand 2001

  20. Diagnosi Prenatal3 Step 3 – documentazione del danno fetale • Ecografia seriata Sensibilità = 60% Specificità = 99% Vergani 2003

  21. EG diagnosi N°casi Infetti Infezione clinica Positivi US Periconcez. 122 3 (2,4%) 2 2 1 Ab Sp 1 MEF 4-16 35 1 (2,8%) 1 1 ITG 17-28 48 6 (12,5%) 1 corioretiniti 29-35 23 8 (34,7%) 4 corioretiniti Totale 228 18 (7,8%) 8 3 Esito delle gravidanze con infezione da toxoplasma (HSG, Monza,‘86-2000)

  22. Ruolo dell’ecografia nella diagnosi delle forme cliniche fetali • Se le forme più gravi sono l’esito di una infezione molto precoce, l’ecografia seriata individuerà i feti affetti entro la 24.a settimana

  23. PREVENZIONE DEL DANNO FETALE • Trattare la madre con antiparassitari dalla documentata infezione, per evitare la trasmissione fetale • Trattare il feto se infetto La terapia della toxoplasmosi acuta contratta in gravidanza si basa su serie di casi e studi non controllati. Malgrado l’assenza di studi randomizzati c’è un consenso tra i diversi gruppi di ricerca.

  24. Trattamento Spiramicina • Parassitostatico Pirimetamina* Sulfamidico* • Parassiticidi *Attraversa la barriera ematoencefalica ma danno tossicità soprattutto midollare

  25. StudioVergani P, et al: Congenital toxoplasmosis: a critical appraisal of secodary prevention. Am J Reprod Immunol 1998;39:143-149 TOTALE COMBINATO 82 63(77%) 19(23%) SPIRAMICINA 10 9(90%) 1(10%)

  26. I regimi terapeutici che vengono proposti in letteratura, potrebbero essere inadeguati (cicli alternati) Vergani et al, AJRI, 1998

  27. Trattamento Spiramicina Alta MIC • Emivita 3,8 h; Tempo di latenza: 21 gg Pirimetamina • Emivita 114 h Tempo di latenza: 12 gg Sulfamidico • Emivita 5,2 h Schoonolermark- Van de Ven et al., 1994

  28. Assenza di studi clinici randomizzati in corso • “… i dati disponibili sono inadeguati a valutare se i benefici della terapia siano superiori ai danni fetali, conseguenti all’effetto tossico del farmaco” Wallon et al, BMJ 1999

  29. La terapia e il suo precoce utilizzo,è correlata con il numero e la gravità delle sequele • sequele severe 20% neonati di madri non trattate vs 3,5% neonati madri trattate (P= .007, OR=0.14; 95% IC: 0.036-0.584) • Non differenze significative nell’efficacia dei 2 diversi schemi Foulon et al; Am J Obst Gyn 1999

  30. Effect of timing and type of treatment on the risk of mother to child transmission of Toxoplasma gondii.Gilbert R, Gras L; European Multicentre Study on Congenital Toxoplasmosis.BJOG. 2003 ;110:112-20. • 1208 donne analizzate • 72% spiramicina • 19% pyrimethamine-sulphonamide • 9% non trattate (soprattutto infezioni dell’ultimo trimestre)

  31. Risultati Rischio trasmissione materno-fetale (Odds ratios) • Donne trattate • dopo 4-7settimane versus entro 4 settimane: odds ratio 0.77 (0.34-1.69) • dopo 8 settimane o più vs entro 4 settimane: odds ratio 1.33 (0.56-2.89) • con pyrimethamine-sulphonamide versus spiramicina: odds ratio 1.10 (0.63-1.91) • non trattate versus trattate: odds ratio 0.57 (0.27-1.17).

  32. Conclusione -1 • L’ecografia individua le forme cliniche • La diagnosi invasiva identifica l’85% di forme subcliniche che dovrebbero beneficiare di un trattamento antibiotico aggressivo ma attualmente non dimostrato

  33. Conclusione - 2 • Prevenzione primaria è possibile e limita il tasso di sieroconversione in gravidanza • Risk factors for Toxoplasma gondii infection in mothers of infants with congenital toxoplasmosis: Implications for prenatal management and screening.Boyer KM, Holfels E, et al: Toxoplasmosis Study Group.Am J Obstet Gynecol. 2005;192:564-71. • Analisi retrospettiva: di 131 bambini con toxoplasmosi congenital nel 48% le madri avevano presentato fattori di rischio per l’infezione in gravidanza.

  34. Royal College OG • Lo screening di routine per la toxoplasmosi non dovrebbe essere offerto perché i danni indotti dallo screening sono superiori ai potenziali benefici • Le donne incinta devono essere informate delle misure di prevenzione primaria: • Lavare bene le mani prima di mangiare • Lavare frutta e verdura anche pre-lavata • Cuocere bene la carne • Usare guanti e lavare bene le mani per contatto con la terra o giardinaggio • Evitare contatto con feci di gatto, non pulire le lattiere; possibili contatto solo con gatti che vivono in casa e di cui si controlla il cibo

  35. American College OG • Negli US lo screening per la toxoplasmosi non è raccomandato ad eccezione delle donne infette con HIV • Dopo programmi di educazione vi è la dimostrazione che il tasso di sieroconversione durante la gravidanza si riduce del 63%

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