La diagnosi di BPCO

2. La diagnosi di BPCO 1. Persistente riduzione del flusso aereo. 2. Esclusione di altre cause di bronco-ostruzione cronica. 3. Anamnesi di presenza di fattori di rischio. 4. Presenza o meno di sintomi. La spirometria è il gold standard per la diagnosi e l’inquadramento della BPCO. Note La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato, più riproducibile e oggettivo. Il medico di medicina generale dovrebbe avere la possibilità di eseguire un esame spirometrico nel suo ambulatorio senza difficoltà.

3. Stadiazione spirometrica Stadio Riscontri strumentali I Lieve •VEMS/CVF < 0,7 •VEMS ≥ 80% del teorico II Moderato •VEMS/CVF < 0,7 •50% ≤VEMS < 80% III Grave •VEMS/CVF < 0,7 •30% ≤VEMS < 50% IV Molto grave •VEMS/CVF < 0,7 •VEMS < 30% del teorico oppure •VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg) Note Il valore del VEMS diminuisce negli anni e più velocemente nei soggetti affetti da BPCO, per questo la spirometria è utile per monitorare la progressione della malattia. Andrebbe ripetuta a intervalli minimi di 12 mesi. Legenda: VEMS = Volume Espiratorio Massimo nel 1°secondo; CVF = Capacità Vitale Forzata.

4. Classificazione multidimensionale Variabili Punteggio nel “BODE index” 0 1 2 3 VEMS (% teorico) ≥ 65 50 - 64 36 - 49 ≤ 35 Test del cammino (metri) ≤ 350 250 - 349 150 - 249 ≤ 149 Grado di dispnea (MMRC scale) 0 - 1 2 3 4 Body mass index (BMI) > 21 ≤ 21 Note BODE = indice composito predittivo di mortalità per tutte le cause. Test del cammino = distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti. MMRC = Modified Medical Research Council.

5. Patogenesi Modificazioni indotte dall'infiammazione a carico di: • piccole vie aeree > rimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume > aumento delle resistenze • parenchima polmonare > distruzione dei setti alveolari e degli attacchi alveolari > riduzione del ritorno elastico Esito > riduzione del flusso aereo espiratorio. Note L'infiammazione è sostenuta da macrofagi, linfociti T CD8+ e neutrofili.

6. Riduzione del flusso aereo Cause reversibili •Accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli. •Contrazione della muscolatura liscia bronchiolare. •Iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico. Cause irreversibili •Fibrosi della parete bronchiolare. •Riduzione del ritorno elastico. •Distruzione del supporto alveolare.

7. BPCO: comorbilità •Causali •Complicanti •Concorrenti 
 Note La BPCO si associa frequentemente ad altre malattie croniche che possono riconoscere fattori di rischio comuni, o rappresentare effetti sistemici della BPCO, o ancora essere coesistenti senza alcuna relazione causale.

8. Principali comorbilità • Insufficienza cardiaca cronica • Coronaropatia e infarto miocardico • Vasculopatia periferica • Embolia polmonare • Aritmie • Neoplasia polmonare • Sindrome metabolica • Diabete mellito • Osteoporosi • Depressione

9. Radiografia del torace Alterazioni radiologiche associate a BPCO: •segni di iperinsufflazione > appiattimento del diaframma, aumento dello spazio retrosternale; •ipertrasparenza dei polmoni; •rarefazione e/o redistribuzione del disegno vascolare; •bolle enfisematose; •marcato ispessimento delle pareti bronchiali. Note Bronchiectasie varicoidi o sacciformi, a contenuto aereo oppure contenenti fluido, o livelli idro-aerei, possono essere individuate sul radiogramma. Possono essere visibili i segni di ipertensione arteriosa polmonare con cuore polmonare cronico.

10. Radiografia del torace Valutazione delle riacutizzazioni gravi > scompenso cardiaco > polmoniti infettive > pneumotorace

11. Trattamento Nella maggior parte delle persone, la cessazione dell'abitudine al fumo è l’intervento più efficace ed economicamente vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare BPCO e arrestarne la progressione.

12. Interventi educativi Razionale Educazione del paziente > migliore capacità di gestione della malattia. Educazione del paziente > migliore risposta alle riacutizzazioni. Educazione del paziente > cessazione dell'abitudine di fumare. Obiettivi •Acquisizione di conoscenze. •Riduzione del fabbisogno di cure e miglioramento dell'autonomia funzionale. •Miglioramento dello stato di salute. •Aderenza alle norme basate sull’evidenza.

13. Trattamenti farmacologici Broncodilatatori per via inalatoria: •beta2-agonisti a breve durata d'azione; •beta2-agonisti a lunga durata d'azione; •anticolinergici. Glucocorticosteroidi inalatori in caso di ripetute riacutizzazioni. Note Si parte dai beta2-agonisti a breve durata d'azione per BPCO allo stadio I per arrivare ai cortisonici solo in fase III. Dallo stadio II in avanti alla terapia farmacologica vanno affiancati anche gli altri tipi d'intervento (riabilitazione, ossigenoterapia). Un trattamento farmacologico regolare è importante per migliorare i sintomi, migliorare la qualità della vita, aumentare la tolleranza allo sforzo e ridurre numero e gravità delle riacutizzazioni.

14. Altri farmaci Vaccinazione antinfluenzale > riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità. Vaccinazioni: • antinfluenzale ed antipneumococcica > consigliate per tutti i pazienti con BPCO. Note Indipendentemente dalla gravità della patologia, nei pazienti con BPCO occorre promuovere la profilassi e la riduzione dei fattori di rischio modificabili.

15. Trattamenti non farmacologici • Riabilitazione • Ossigenoterapia • Ventilazione meccanica • Chirurgia

16. Trattamenti non farmacologici: Riabilitazione Non dipende dal livello di ostruzione delle vie aeree. > Migliora la capacità di esercizio fisico. > Migliora la dispnea. > Migliora la qualità della vita. Programmi strutturati in regime di: •degenza; •day-hospital; •domiciliare. Note Gli effetti positivi degli interventi riabilitativi dipendono dalla durata e dal numero di sedute (consigliate almeno 12) e si protraggono per almeno un anno dal termine del programma.

17. Trattamenti non farmacologici: Ossigenoterapia A lungo termine (≥15 ore/die): •aumenta la sopravvivenza; •riduce i giorni di ospedalizzazione del 43,5%; •riduce le percentuali di ricovero del 23,8%; •riduce del 31,2% il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione. Note Si suggerisce un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die. L’efficacia dell'ossigenoterapia a lungo termine (OLT) in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, da sforzo) non è provata.

18. Trattamenti non farmacologici: Ventilazione meccanica NPPV = ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva. In aggiunta alla OLT: •migliora gli scambi respiratori; •migliora i sintomi; •migliora la qualità della vita. NON influenza la sopravvivenza.

19. Trattamenti non farmacologici: Chirurgia • Bullectomia. • Riduzione chirurgica di volume polmonare. • Riduzione volumetrica di enfisema per via broncoscopica. • Trapianto polmonare.

20. Trattamento delle riacutizzazioni Domiciliare: •broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione per via inalatoria; •glucocorticoidi sistemici preferibilmente per os; •antibioticoterapia in caso di origine batterica. Note I pazienti con segni clinici di infezione bronchiale possono beneficiare anche di una terapia antibiotica appropriata.

21. Trattamento delle riacutizzazioni Richiesta di ospedalizzazione in presenza di: • marcato aumento dell’intensità dei sintomi; •BPCO classificata grave; • comparsa di cianosi o edemi periferici; • mancata risposta al trattamento; •comorbilità serie; • aritmie di nuova insorgenza; • dubbio diagnostico; •età avanzata; • comparsa di disturbo del sensorio; • non autosufficienza e/o mancato supporto familiare.

22. Bibliografia Progetto Mondiale BPCO GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Linee-Guida Italiane Ferrara, 8-10/3/2007