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Como Orientar um Paciente com Cefaleia Aguda no PS

Como Orientar um Paciente com Cefaleia Aguda no PS. Dr. Marcelo Calderaro. C o nflitos de Interesse. Sem conflitos de interesse a declarar. Dados Epidemiológicos. ♀ - 99% ♂ - 93%. Cefaleia. 3 a causa de procura em ambulatório de Clínica Médica

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Como Orientar um Paciente com Cefaleia Aguda no PS

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Presentation Transcript

  1. Como Orientar um Paciente com Cefaleia Aguda no PS Dr. Marcelo Calderaro

  2. Conflitos de Interesse Sem conflitos de interesse a declarar.

  3. Dados Epidemiológicos ♀ - 99% ♂- 93% • Cefaleia • 3a causa de procura em ambulatório de Clínica Médica • 1a causa de procura a ambulatório de neurologia • Entre as 5 maiores causas de procura em Pronto-Socorro

  4. Até 25% de erros diagnósticos, sobretudo em pacientes com boa condição clínica (Stroke 1996;27:1558-63) Impacto do Erro Diagnóstico em Pacientes com Hemorragia Subaracnoide (J R Coll Physicians Lond 1997;31:49-52)

  5. CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL CEFALEIA EM SALVAS ENXAQUECA CORRETO=44.9% CORRETO=6,7% CORRETO=26,7% Erro Diagnóstico em Cefaléias Primárias MB Vincent, JJ Freitas de Carvalho, and the Brazilian Headache Care Cooperative Group Cephalalgia 1999;19(5):520-4

  6. 1998

  7. Papel do Médico na Emergência • Estabelecer um diagnóstico • Explicar ao paciente • Orientação • Alívio dos Sintomas • Tratamento da causa

  8. 90% CEFALEIAS PRIMÁRIAS 1. Migrânea 2. Cefaléia do tipo tensional 3. Cefaléia em salvas e hemicrania paroxística crônica 4. Cefaléias diversas não associadas a lesão estrutural CEFALEIAS SECUNDÁRIAS 5. Trauma craniano 6. Vascular 7. Distúrbio intracraniano não vascular 8. Uso de substâncias ou de sua supressão 9. Infecção não cefálica 10. Distúrbio metabólico 11. Distúrbio de crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios, dentes, boca ou a outras estruturas da face ou crânio 12. Nevralgias cranianas, dor de tronco nervoso e dor na deaferentação 13. Cefaleia não classificável

  9. Abordagem Diagnóstica Cefaleias na Unidade de Emergência X Cefaleia Primária Cefaleia Secundária Alívio dos Sintomas Orientação Investigação e Tratamento da Causa de Base Tratamento Sintomático das Cefaleias Primárias na Unidade de Emergência Quando investigar e com quais exames?

  10. Doutor, estou com muita dor de cabeça.

  11. Doutor, estou com muita dor de cabeça. Cefaleia Primária? SIM NÃO

  12. Percentual de pacientes 0,18% Uma grande meta-análise verificou que 0,18% dos pacientes com enxaqueca e exame neurológico normal têm patologia intracraniana significativa 99,82% Primária Secundária Adaptado de Frishberg et al. aan.com, 1999

  13. Doutor, estou com muita dor de cabeça. Cefaleia Primária? SIM NÃO INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

  14. Doutor, estou com muita dor de cabeça. Sinais de Alarme? Cefaleia Primária? SIM NÃO SIM NÃO INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

  15. Doutor, estou com muita dor de cabeça. Tratar como Cefaleia Primária Sinais de Alarme? Cefaleia Primária? SIM NÃO SIM NÃO INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

  16. Doutor, estou com muita dor de cabeça. Tratar como Cefaleia Primária Sinais de Alarme? Cefaleia Primária? SIM NÃO SIM NÃO SIM INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA Refratário? Adaptado de Silberstein et cols, Headache in Clinical Practice, 1998.

  17. Doutor, estou com muita dor de cabeça. Cefaleia Primária? SIM NÃO

  18. MNXAQWRHEMORITHLINGKSORMVLEARCOEPORTHJEPVORIDJFJVKJDMNDFKLIGJKBVKMAOEIEROOKFKGKSIIALMAMINHAGORTGIKFLGLINDCEFSNALEIADORFORDKSLGFKEIGCKSLDGFCAPERUDFJSJKFDLGKCMNMSKDIIFKENXAQUECASLDKGIRIMMLAINAGTRUIROAFJKVIANFJSDKFIANTIMEUDEINDHSOGJLADOTICOTICOAPOSVPSOTSKGLÇVADLEHOSPITALFOLUMAJDKGLÇVASDJKJVMACXLAPEOCJSLVHEMORRAGIAMENINGEAALRKBLÇFSMNXAQWRHEMORITHLINGKSORMVLEARCOEPORTHJEPVORIDJFJVKJDMNDFKLIGJKBVKMAOEIEROOKFKGKSIIALMAMINHAGORTGIKFLGLINDCEFSNALEIADORFORDKSLGFKEIGCKSLDGFCAPERUDFJSJKFDLGKCMNMSKDIIFKENXAQUECASLDKGIRIMMLAINAGTRUIROAFJKVIANFJSDKFIANTIMEUDEINDHSOGJLADOTICOTICOAPOSVPSOTSKGLÇVADLEHOSPITALFOLUMAJDKGLÇVASDJKJVMACXLAPEOCJSLVHEMORRAGIAMENINGEAALRKBLÇFS O PACIENTE CONTA O SEU DIAGNÓSTICO

  19. MNXAQWRHEMORITHLINGKSORMVLEARCOEPORTHJEPVORIDJFJVKJDMNDFKLIGJKBVKMAOEIEROOKFKGKSIIALMAMINHAGORTGIKFLGLINDCEFSNALEIADORFORDKSLGFKEIGCKSLDGFCAPERUDFJSJKFDLGKCMNMSKDIIFKENXAQUECASLDKGIRIMMLAINAGTRUIROAFJKVIANFJSDKFIANTIMEUDEINDHSOGJLADOTICOTICOAPOSVPSOTSKGLÇVADLEHOSPITALFOLUMAJDKGLÇVASDJKJVMACXLAPEOCJSLVHEMORRAGIAMENINGEAALRKBLÇFSMNXAQWRHEMORITHLINGKSORMVLEARCOEPORTHJEPVORIDJFJVKJDMNDFKLIGJKBVKMAOEIEROOKFKGKSIIALMAMINHAGORTGIKFLGLINDCEFSNALEIADORFORDKSLGFKEIGCKSLDGFCAPERUDFJSJKFDLGKCMNMSKDIIFKENXAQUECASLDKGIRIMMLAINAGTRUIROAFJKVIANFJSDKFIANTIMEUDEINDHSOGJLADOTICOTICOAPOSVPSOTSKGLÇVADLEHOSPITALFOLUMAJDKGLÇVASDJKJVMACXLAPEOCJSLVHEMORRAGIAMENINGEAALRKBLÇFS BASTA FAZER AS PERGUNTAS CERTAS

  20. MNXAQWRHEMORITHLINGKSORMVLEARCOEPORTHJEPVORIDJFJVKJDMNDFKLIGJKBVKMAOEIEROOKFKGKSIIALMAMINHAGORTGIKFLGLINDCEFSNALEIADORFORDKSLGFKEIGCKSLDGFCAPERUDFJSJKFDLGKCMNMSKDIIFKENXAQUECASLDKGIRIMMLAINAGTRUIROAFJKVIANFJSDKFIANTIMEUDEINDHSOGJLADOTICOTICOAPOSVPSOTSKGLÇVADLEHOSPITALFOLUMAJDKGLÇVASDJKJVMACXLAPEOCJSLVHEMORRAGIAMENINGEAALRKBLÇFSMNXAQWRHEMORITHLINGKSORMVLEARCOEPORTHJEPVORIDJFJVKJDMNDFKLIGJKBVKMAOEIEROOKFKGKSIIALMAMINHAGORTGIKFLGLINDCEFSNALEIADORFORDKSLGFKEIGCKSLDGFCAPERUDFJSJKFDLGKCMNMSKDIIFKENXAQUECASLDKGIRIMMLAINAGTRUIROAFJKVIANFJSDKFIANTIMEUDEINDHSOGJLADOTICOTICOAPOSVPSOTSKGLÇVADLEHOSPITALFOLUMAJDKGLÇVASDJKJVMACXLAPEOCJSLVHEMORRAGIAMENINGEAALRKBLÇFS BASTA FAZER AS PERGUNTAS CERTAS

  21. MNXAQWRHEMORITHLINGKSORMVLEARCOEPORTHJEPVORIDJFJVKJDMNDFKLIGJKBVKMAOEIEROOKFKGKSIIALMAMINHAGORTGIKFLGLINDCEFSNALEIADORFORDKSLGFKEIGCKSLDGFCAPERUDFJSJKFDLGKCMNMSKDIIFKENXAQUECASLDKGIRIMMLAINAGTRUIROAFJKVIANFJSDKFIANTIMEUDEINDHSOGJLADOTICOTICOAPOSVPSOTSKGLÇVADLEHOSPITALFOLUMAJDKGLÇVASDJKJVMACXLAPEOCJSLVHEMORRAGIAMENINGEALRKBLÇFSMNXAQWRHEMORITHLINGKSORMVLEARCOEPORTHJEPVORIDJFJVKJDMNDFKLIGJKBVKMAOEIEROOKFKGKSIIALMAMINHAGORTGIKFLGLINDCEFSNALEIADORFORDKSLGFKEIGCKSLDGFCAPERUDFJSJKFDLGKCMNMSKDIIFKENXAQUECASLDKGIRIMMLAINAGTRUIROAFJKVIANFJSDKFIANTIMEUDEINDHSOGJLADOTICOTICOAPOSVPSOTSKGLÇVADLEHOSPITALFOLUMAJDKGLÇVASDJKJVMACXLAPEOCJSLVHEMORRAGIAMENINGEALRKBLÇFS BASTA FAZER AS PERGUNTAS CERTAS

  22. MNXAQWRHEMORITHLINGKSORMVLEARCOEPORTHJEPVORIDJFJVKJDMNDFKLIGJKBVKMAOEIEROOKFKGKSIIALMAMINHAGORTGIKFLGLINDCEFSNALEIADORFORDKSLGFKEIGCKSLDGFCAPERUDFJSJKFDLGKCMNMSKDIIFKENXAQUECASLDKGIRIMMLAINAGTRUIROAFJKVIANFJSDKFIANTIMEUDEINDHSOGJLADOTICOTICOAPOSVPSOTSKGLÇVADLEHOSPITALFOLUMAJDKGLÇVASDJKJVMACXLAPEOCJSLVHEMORRAGIAMENINGEAALRKBLÇFSMNXAQWRHEMORITHLINGKSORMVLEARCOEPORTHJEPVORIDJFJVKJDMNDFKLIGJKBVKMAOEIEROOKFKGKSIIALMAMINHAGORTGIKFLGLINDCEFSNALEIADORFORDKSLGFKEIGCKSLDGFCAPERUDFJSJKFDLGKCMNMSKDIIFKENXAQUECASLDKGIRIMMLAINAGTRUIROAFJKVIANFJSDKFIANTIMEUDEINDHSOGJLADOTICOTICOAPOSVPSOTSKGLÇVADLEHOSPITALFOLUMAJDKGLÇVASDJKJVMACXLAPEOCJSLVHEMORRAGIAMENINGEAALRKBLÇFS

  23. Enxaqueca A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D. Recorrência e Estereotipia

  24. Evolução Temporal da Dor Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça? Intensidade Tempo

  25. Evolução Temporal da Dor Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça? Cefaléia Aguda Emergente Primeira crise de enxaqueca? Hemorragia Subaracnoide? Meningite? etc Intensidade Tempo

  26. Evolução Temporal da Dor Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça? Cefaléia Aguda Recorrente Cefaleias Primárias (sobretudo enxaqueca) Cefaleia por retirada de substância (ressaca) Cefaleia por hipotensão intracraniana Cefaleia por drogas (adalat, nitratos, etc) Cefaleia Aguda Emergente Intensidade Tempo

  27. Evolução Temporal da Dor Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça? Cefaleia Aguda Emergente Cefaleia Aguda Recorrente Intensidade Cefaleia Crônica Não Progressiva Cefaleias Crônicas Diárias Tempo

  28. Evolução Temporal da Dor Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça? Cefaleia Crônica Progressiva Associada a patologia Secundária Cefaleia Aguda Emergente Cefaleia Aguda Recorrente Intensidade Cefaleia Crônica Não Progressiva Tempo

  29. Estado de Mal enxaquecoso? Cefaleia Secundária? Enxaqueca A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D. B – Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso). Em crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar 2 a 48 horas. Se o paciente dormir e acordar sem a crise, a duração da crise é considerada até a hora do despertar. Cefaleias Primárias são auto-limitadas Crise “migranosa” há mais de 72 horas?

  30. Enxaqueca A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D. B – Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso). Em crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar 2 a 48 horas. Se o paciente dormir e acordar sem a crise, a duração da crise é considerada até a hora do despertar. C – A cefaleia tem no mínimo duas das seguintes características: 1. Localização unilateral 2. Qualidade pulsátil 3. Intensidade moderada ou forte (limitando ou impedindo atividades diárias) 4. Agravamento por ou fazendo o paciente evitar subir degraus ou atividade física semelhante de rotina D – Durante a cefaleia há no mínimo um dos seguintes sintomas: 1. Náuseas e/ou vômitos 2. Fotofobia e fonofobia

  31. Enxaqueca A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D. B – Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso). Em crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar 2 a 48 horas. Se o paciente dormir e acordar sem a crise, a duração da crise é considerada até a hora do despertar. C – A cefaleia tem no mínimo duas das seguintes características: 1. Localização unilateral 2. Qualidade pulsátil 3. Intensidade moderada ou forte (limitando ou impedindo atividades diárias) 4. Agravamento por subir degraus ou atividade física semelhante de rotina D – Durante a cefaleia há no mínimo um dos seguintes sintomas: 1. Náuseas e/ou vômitos 2. Fotofobia e fonofobia E – Não atribuível a outra patologia

  32. Enxaqueca A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D. B – Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso). Em crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar 2 a 48 horas. Se o paciente dormir e acordar sem a crise, a duração da crise é considerada até a hora do despertar. C – A cefaleia tem no mínimo duas das seguintes características: 1. Localização unilateral 2. Qualidade pulsátil 3. Intensidade moderada ou forte (limitando ou impedindo atividades diárias) 4. Agravamento por subir degraus ou atividade física semelhante de rotina D – Durante a cefaleia há no mínimo um dos seguintes sintomas: 1. Náuseas e/ou vômitos 2. Fotofobia e fonofobia E – Não atribuível a a outra patologia • ATENTAR PARA ASPECTOS NEGLIGENCIADOS NO EXAME CLÍNICO • Fundo de Olho • Rigidez Nucal

  33. Doutor, estou com muita dor de cabeça. Cefaleia Primária? Sinais de Alarme? SIM NÃO SIM NÃO INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

  34. Cefaleia Nova ou Mudança de Padrão da Dor  Tempo 1. História Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça? “UMA” dor de cabeça versus “MAIS UMA” dor de cabeça

  35. Cefaleia Súbita ou a Pior Cefaleia da Vida do Paciente • Pensar em patologia neurológica grave(Lancet 1994) • Hemorragia Subaracnoide • Meningoencefalite • Trombose Venosa Cerebral • Hidrocefalia aguda • outras

  36. Prospective study of sentinel headache in aneurysmal subarachnoid haemorrhage Retrospective surveys of patients with subarachnoid haemorrhage suggest that minor episodes with sudden headache (warning leaks) may precede rupture of an aneurysm, and that early recognition and surgery might lead to improved outcome. We studied 148 patients with sudden and severe headache (possible sentinel headache) seen by 252 general practitioners in a 5-year period in the Netherlands. Subarachnoid haemorrhage was the cause in 37 patients (25%) (proven aneurysm in 21, negative angiogram in 6, no angiogram done in 6, sudden headache followed by death in 4). 103 patients had headache as the only symptom, 12 of whom proved to have subarachnoid haemorrhage (6 with a ruptured aneurysm). Previous bouts of sudden headache had occurred in only 2. Other serious neurological conditions were diagnosed in 18. In the remaining 93, no underlying cause of headache was found; follow-up over 1 year showed no subsequent subarachnoid haemorrhage or sudden death. IN THIS COHORT, ACUTE, SEVERE HEADACHE IN GENERAL PRACTICE INDICATED A SERIOUS NEUROLOGICAL DISORDER IN 37% (95% CI 29-45%), AND SUBARACHNOID HAEMORRHAGE IN 25% (18-32%). 12% (5-18%) OF THOSE WITH HEADACHE AS THE ONLY SYMPTOM. The notion of warning leaks as a less serious variant of subarachnoid haemorrhage is not supported by this study. Early recognition of subarachnoid haemorrhage is important but will probably have only limited impact on the outcome in the general population. Lancet 1994 vol. 344 (8922) pp. 590-3

  37. Dissecção arterial

  38. CEFALÉIA NOVA EM PACIENTES COM NEOPLASIA CONHECIDA, IMUNODEFICIÊNCIA OU COAGULOPATIA

  39. Cefaléia Nova Após os 50 anos

  40. Cefaléia Nova Após os 50 anos • Análise prospectiva de 925 pacientes – Triagem Liga de Cefaléia - HCFMUSP • Junho de 2000 a Fev de 2003 • Avaliação por especialistas • Aumento de quase 3x na chance de termos cefaléia secundária acima dos 60 anos Cefaléias Primárias Cefaléias Secundárias TOTAL Idade < 60 anos 699 (89,73%) 80 (10,27%) 779 ≥ 60 anos 104 (71,23%) 42 (28,77%) 146 TOTAL 803 122 925

  41. Cefaléia no Idoso Arterite de células gigantes Neuralgia de trigêmeo

  42. Cefaléia Associada a Alterações de Exame Clínico ou Neurológico

  43. Cefaléia Pós Trauma de Crânio

  44. Cefaleia de Esforço Associado a patologia secundária

  45. Tosse (30) 17 sintomáticos devido a Chiari tipo 1 72 pacientes com cefaleias de esforço Exercício físico (28) Maioria dos sintomáticos devido a HSA 30 Sintomáticos (42%) Sexual (14) 1 Sintomático por HSA

  46. Características não usuais em cefaleias primárias • Cefaleias refratárias ou progressivas • Status migranosus refratário a tratamento • Aura prolongada (>1 hora) • Aura súbita • Aura associada a déficits motores, de linguagem ou de nervos cranianos

  47. CASO CLÍNICO • Mulher, 28 anos, cefaleia há 4 dias • Desde os 13 anos • Crises recorrentes perimenstruais • Cefaleia intensa • Holocraniana • Pulsátil • Náuseas, raramente vômitos • Fono e fotofobia • Aumento recente de freqüência • Há 4 dias dor semelhante de início progressivo (“inicialmente achou ser a dor a mesma que antes ...” • Vômitos há 1 dia

  48. Doutor, estou com muita dor de cabeça. Tratar como Cefaleia Primária Sinais de Alarme? Cefaleia Primária? SIM NÃO NÃO SIM INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

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